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MANEJO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

Contenido

Mecanismos de trauma
Atencin pre hospitalaria
Revisin primaria
Lesiones letales
Revisin secundaria

MECANISMOS DE LAS LESIONES POR TRAUMA

TRAUMA
Toda lesin caracterizada por un dao estructural o un
desequilibrio fisiolgico producto de la exposicin aguda a
energa trmica, elctrica, mecnica o qumica, o por
deprivacin de suministro de calor u oxgeno a los tejidos
(Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos)

CINEMTICA DEL TRAUMA


Prediccin del 90% del tipo de
lesin.
Intercambio de energa entre
dos objetos cuando ocupan al
tiempo el mismo espacio.
Evaluacin en 3 fases:
Fase precolisin
Fase colisin (3 impactos)
Fase postcolisin
Gravedad: causa de la lesinintercambio de energa,
rganos lesionados, edad pcte.
Densidad de los tejidos.

PRINCIPIOS BSICOS DE
LAS LESIONES
Ley de conservacin de la
energa. (Einstein)
Ley de Newton:
movimiento/ F=m*t
acelerac-desaceler.

TRAUMA
CERRADO

TRAUMA POR
EXPLOSIN

Compresin: ej
dao esplnico
por patadas.
Cizallamiento:
ej lesin artica.
Sobrepresin
ej. Lesin en
cavidades por
compresin a un
ritmo ms
rpido.

Lesiones 1-2-3-4-5.
TRAUMA
PENETRANTE

HPAF
HPAC

Trauma cerrado
Mortalidad segn impacto (vehicular):
Frontal (60%)
Lateral (20-35%)
Volcamientos (8-15%)
Posterior (3-5%)

Rodilla: luxacin posterior- lesin


vasos poplteos- fx luxacin de
fmur/tobillo.
Contusin miocrdica- ruptura
alveolar- estallidos. Fx costales.
Contusin frontal-occipital.
Posicin del cuello.

Trauma brazo-hombro-clavcula.
Lateral (20-35%)
-Intromisin del vehculo impactante.
-Puesta del cinturn.

Contusin pulmonar.
Fx pelvis. Fx fmur proximal.
Lesin heptica-esplnica.

Volcamientos (8-15%)
-Desgarros viscerales.
-Lesiones posteriores al ser expulsados. Moto/bicicleta: Lesiones por
compresin, aceleracdesacelerac con desgarros o
Posterior (3-5%)
arrancamientos.
-Hiperextensin del cuello.
-Puede ocurrir impacto frontal.

Cadas
Depende de
Altura de la cada.
Tipo de superficie de
contacto.
Parte del cuerpo que
recibe primer impacto.

Trauma penetrante
Armas baja energa:
cuchillos, punzones
Armas media energa:
pistola, revlver
Armas alta energa: uso
militar
HPAC
HPAF

Trauma por explosin u onda expansiva


Afecta 70% de las personas cercanas.

Primarias: ondas de alta presin, dao de rganos con


contenido gaseoso+lquido. Ej pulmn, odo, intestino. (+
graves)
Secundarias: expansin de esquirlas, ej vidrio.
Terciarias: el sujeto es transformado en proyectil.
Cuaternarias: explosin de productos txicos. Ej
combustibles, metales.
Quinarias: contaminantes ambientales post detonacin. Ej
bacterias, radiacin con reaccin de tejidos.

ATENCION PREHOSPITALARIA
Sistema integrado de servicios mdicos

Rpido acceso del personal capacitado


Manejo de escena
Triage
Traslado al lugar adecuado
Atencin durante el desplazamiento

DISTRIBUCION DEL
TRAUMA

Dr Adams Cowley (instituto Maryland)

Primer pico (inmediato)


Segundo pico (4 horas)
TEC
Tercer pico (das)
Lesion grandes
Hemotorax
vasos
Neumotorax
Sepsis
Lesion cardiaca
Fractura pelvis
Falla multiorganica
Lesion medular
Trauma abdominal Infecciones
nosocomiales

PREVENIR
25-35%
MUERTES

PUNTOS CLAVES
Activacin sistema de emergencias

Centro con recursos


Preparacin del personal
Preparacin recursos
Atencin certera

PUNTOS CLAVES
ASEGURAMIENTO Y CONTROL DEL ESCENARIO

Magnitud del evento


Asegurar area
Riesgos ambientales
Riesgos sociales

TRIAGE
PRIMER PASO.

Escala Glasgow
Presin arterial
Trasladar a centro de trauma
Identificar la lesin mas seria
Frecuencia respiratoria
Priorizar transporte
Necesidad de ventilacin mecnica

Valorar
anatoma de
la lesion

TRIAGE
SEGUNDO PASO.
Evaluar la anatomia de lesion.
Lesiones penetrantes a cabeza, cuello,
torax, abdomen y porcin proximal de
extremidades
2 o mas fracturas de huesos largos
Aplastamiento, mutilacin o
disminucin de pulsos distales
Fractura plvica o craneana
paralisis
Valorar
mecanismo de
lesion

Trasladar a centro de trauma


Identificar la lesin mas seria
Priorizar transporte

TRIAGE
TERCER PASO.
Evaluar el mecanismo de lesion y evidencia de trauma de alta
cinematica
Caidas de mas de 20 pies en adultos o 3 veces la altura en ninos
Accidente de automvil
Expulsion del vehiculo
Trasladar a centro de trauma
Muerte de otro pasajero en el accidente Unidad de nivel intermedio
Auto vs peaton o bicicleta
Colision de moto a mas de 20 metros x hora

Valorar
situaciones
especiales

TRIAGE
CUARTO PASO.
Evaluar poblacin especial y consideraciones del sistema
Pacientes ancianos
Choque PAS menor a 110
Mecanismos de bajo impacto son graves
Ninos
Pacientes anticoagulados
Quemados
Embarazadas

Trasladar a nivel intermedio


Descartar lesiones graves

PUNTOS CLAVES

Via area
Control de hemorragias
Inmovilizacion
Transporte en vehiculo apropiado
o Basica
o Medicalizada (intubacin, ventilacin, desfibrilacion, medico)

REVISION PRIMARIA

REVISION PRIMARIA
A: mantener la via area con proteccion de la columna
cervical.
B: ventilacion y respiracion.
C: circulacion con control de la hemorragia.
D: deficit neurologico.
E: exposicion y prevenir la hipotermia.

Preguntarle al paciente su nombre y qu sucedi.

(A) MANTENER LA VA AREA CON


PROTECCIN COLUMNA CERVICAL

(A) MANTENIMIENTO DE LA VA AREA


CON PROTECCIN COLUMNA CERVICAL
EVALUACIN
Inspeccin: cuerpos extraos, fluidos, fractura
mandibular, facial, de trquea/laringe.

MANEJO
Maniobras para permeabilizar va area: levantar el
mentn o traccin mandibular.
Proteger columna cervical!!
Despejar las vas respiratorias de cuerpos extraos,
aspiracin.
Si inconsciente sin reflejo nauseoso: cnula orofarngea.

Establecer una va area definitiva (intubacin oro,


naso, quirrgica).
Indicaciones:
Apnea.
Imposibilidad de permeabilidad por otros medios.
Necesidad de proteger la via aerea inferior de
aspiracion.
Compromiso inminente de via aerea: fracturas faciales,
inhalacin txicos, hematoma retro farngeo,
convulsiones sostenidas.
Glasgow <8
Mala oxigenacin con mascara de oxigeno.
Quirrgica: no se puede tubo, edema glotis,
hemorragia orofaringea grave, tubo no pasa.

(B) RESPIRACIN: VENTILACIN Y


OXIGENACIN
EVALUACIN.
Exponga el cuello y el pecho.
Inspeccin y palpacin: Movimientos respiratorios (uni y
bilateral), uso de musculos accesorios, lesiones, yugulares,
posicin de la traquea.
Percusin: matidez (hemo), hiperresonancia (neumo).
Auscultacin: respiratorios diminuidos (hemo, neumo), cardiacos
alejados (taponamiento).
Lesiones a identificar: neumotorax a tension, hemotorax masivo,
torax inestable+contusion pulmonar, neumotorax abierto.

(B) RESPIRACIN: VENTILACIN Y


OXIGENACIN
MANEJO.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno.
No intubado: sistema de mascara-reservorio, minimo a
11 l/min.
Intubado: ventilacin mecnica.
Instale un dispositivo de monitorizacin de CO2 al tubo
endotraqueal.
Coloque un oxmetro de pulso.
Aliviar neumotrax a tensin. Aguja en 2ndo espacio
toracostomia.
Sello neumotrax abierto. Apsito sellado por 3 lados.

(C) CIRCULACIN CON CONTROL DE


HEMORRAGIA
EVALUACIN
Aspectos a considerar: volumen sanguneo, GC, hemorragia.
Volumen sanguneo y GC: Color de la piel, pulso, estado de
conciencia.
Pulso: velocidad, intensidad, regularidad.
Mida la presin arterial, si el tiempo lo permite.
Hemorragia: Identifique la causa externa de hemorragia
presin sobre heridas, ferulas transparentes, torniquetes.
posibles fuentes internas: retroperitoneo, torax, abdomen, pelvis,
alrededor de huesos largos.

(C) CIRCULACIN CON CONTROL DE


HEMORRAGIA

MANEJO.
Aplique presin directa en lugar de la hemorragia externa.
Considerar la presencia de hemorragia interna y posible
necesidad de intervencin quirrgica, y obtener consulta
quirrgica.
Inserte dos catteres intravenosos de gran calibre.
Al mismo tiempo obtener sangre para anlisis de
laboratorio: prueba de embarazo, tipo sangre y pruebas
cruzadas.
Iniciar fluidoterapia IV con solucin cristaloide calentada (3740C) y reemplazo de sangre si no responde a cristaloides.
Evitar la hipotermia.

DEFICIT NEUROLOGICO/
DISCAPACIDAD
EXAMEN NEUROLGICO RAPIDO
Determinar el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Evaluar tamao y la reaccin pupilar.
Signos de lateralizacin, nivel de lesin medular.

(E) EXPOSICIN / CONTROL


AMBIENTAL
Se desnuda completamente al paciente, evitando la
hipotermia.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA
REVISION PRIMARIA
Monitorizacin EKG.
Inserte las sondas urinarias y gstricas (si no estn
contraindicadas), y cuantificar diuresis cada hora.
Mandar uro anlisis.
Obtenga gases arteriales y la frecuencia respiratoria.
Supervisar CO2 espirado del paciente con un dispositivo
de control adecuado.
Considerar la necesidad de obtener radiografias AP de
trax y pelvis.
Considerar la necesidad de realizar FAST (hemorragia
abd oculta).

LESIONES LETALES

TIPOS
CERRADO

ABIERTO

IMPACTO

ARMA DE FUEGO

DESACELERACION

ARMA BLANCA

COMPRESION

EMPALAMIENTO

TRAUMA DE TORAX

NOTA
PUEDE QUE UNA FRACTURA NO SEA VISIBLE EN
UNA RX
EN TRAUMA CERRADO DE TORAX, POR LA SOLA
PRESION SE PUEDE DESGARRAR EL DIAFRAGMA
PRINCIPALMENTE LADO IZQUIERDO

NEUMOTORAX A
TENSION

VALVULA UNIDIRECCIONAL
TRAQUEA DESVIADA
VENAS INGURJUTADAS
HIPOVENTILACION MARCADA
TIMPANISMO
CHOQUE HIPOVOLEMICO
DISNEA INTENSA
TAQUICARDIA
TAQUIPNEA
CIANOSIS
DIAFORESIS
HIPOTENSION
DESCOMPRESION 2 ESPACIO LMC

NEUMOTORAX SIMPLE

LOS PEQUEOS NO SE DRENAN -25%, SE


REABSORBE LENTAMENTE, % POR DIA SE
ABSORBE 1.2% (SI TIENE 12% SE ABSORBE EN 10
DIAS). PX SINTOMATICO SE DRENA.
RIESGO DE INFECCION EMPIEMA

TORACOSTOMIA

NEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX GRANDE SIMPLE
HEMOTORAX
DERRAME PLEURAL SINTOMATICO
EMPIEMA
QUILOTORAX

RETIRO
DRENAJE CLARO MENOR DE 100 ml/da
AUSENCIA DE FISTULA BRONCOPLEURAL POR 48 hr
EXPANSION PULMONAR ADECUADA

HEMOTORAX
300-400 ml SI NO BORRA DOMO DEL DIAFRAGMA.
500 ml SI LO SOBREPASA.
200 ml POR CADA ESPACIO
INTERCOSTAL ADICIONAL.

TAPONAMIENTO
CARDIACO
Incremento en la presin intrapericrdica con
compresin cardiaca secundaria a la acumulacin
de lquido dentro del espacio
pericrdico.
- agudo
- crnico

ALGO DE ANATOMIA
Corazn ocupa la parte central del mediastino
medio.
-Pericardio: Irrigado por las ramas
pericardiofrnicas de las mamarias internas y por
las ramas pericrdicas de art. bronquiales,
esofgicas y frnicas. Inervado por nervio frnico.
-Epicardio: irrigado por arterias coronarias.
Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de
los plexos coronarios.

CLASIFICACION
TAPONAMIENTO CARDIACO
GRADO I: SE PRESENTA CON 200 CC O MENOS DE
SANGRE,PVC, TAQUICARDIA COMPENSADORA,
INDICE CARDIACO BAJO, TAM
GRADO II: +200 CC SANGRE, PVC,
TAQUICARDIA, Ind. Card , TAM
GRADO III: SI NO SE LIBERA LA PRESION
INTRAPERICARDICA, IGUALA LA PRESION DE
LLENADO VENTRICULAR HIPOTENSION GRAVE,
PVC
TTO: PERICARDIOTOMIA

TRAUMA PULMONAR DESDE


CONTUSION, HEMATOMA, DESGARRO
CONTUSION: ZONAS HEMORRAGICAS
SECUNDARIAS A TRAUMA, OPACIDAD DE BORDES
INDEFINIDOS
REPETIR PLACA 6 HORAS PARA DEFINIR
CONTUSION
HEMATOMA: BORDES SI SON DEFINIDOS
DESGARRO EN PLACAS NO ALACANZA A VERSE

TRAUMA CARDIACO
CERRADO

DIFICIL DX
AYUDA DX:
RX DE TORAX
EKG (PPL)
ENZIMAS
ECOCARDIOGRAMA
GAMMAGRAFIA

REVISION
SECUNDARIA.
HISTORIA CLINICA Y MECANISMO DE LESIONES.
Obtencin del AMPLE de paciente, familiar o personal
prehospitalario.
Obtencin del evento de lesiones que producen e
identificar los mecanismos de lesin.

CABEZA Y
MAXILOFACIAL

EVALUACIN.
Inspeccione y palpe toda la cabeza y la cara en busca de
laceraciones, contusiones, fracturas y lesiones trmicas.
reevaluar pupilas.
Reevaluar la conciencia y la GCS.
Evaluar los ojos en busca de hemorragia, lesin
penetrante, evaluar la agudeza visual, la dislocacin de
la lente, y la presencia de lentes de contacto.

CABEZA Y
MAXILOFACIAL
EVALUACIN.
Evaluar la funcin de los nervios craneales.
Inspeccione las orejas y la nariz para buscar salida de
lquido cefalorraqudeo.
Inspeccionar la boca para evaluar sangrado y salida de
lquido cefalorraqudeo, laceraciones de los tejidos
blandos y evaluar fracturas de los dientes.

CABEZA Y
MAXILOFACIAL

MANEJO.
Asegurar via aerea, y continuar la ventilacin y la
oxigenacin como se indica.
Control de la hemorragia.
Prevenir la lesin cerebral secundaria.
Retire los lentes de contacto.

COLUMNA CERVICAL Y
CUELLO

EVALUACIN.
Inspeccione si hay signos de traumatismo cerrado y
penetrante, evaluar la desviacin de la trquea, y el uso
de msculos respiratorios accesorios.
Palpar para evaluar crepitacion, deformidad, edema,
enfisema subcutneo, desviacin traqueal, y la simetra
de pulsos.
Ausculte las arterias cartidas para soplos.
Obtener una TC de la columna cervical o radiografias de
la columna cervical.
MANEJO:
Mantener una adecuada inmovilizacin y proteccin de la
columna cervical en lnea.

TORAX

EVALUACIN
Inspeccione la pared toracica anterior, lateral y posterior
para detectar signos de trauma cerrado o penetrante,
uso de msculos respiratorios accesorios.
Auscultacin del trax para evaluar ruidos cardiacos y
ruidos respiratorios.
Palpar la totalidad de la pared torcica para la evidencia
de traumatismo cerrado y penetrante, enfisema
subcutneo, inestabilidad y crepitacin.
Percusion.

TORAX

MANEJO.
Realizar la descompresin con aguja del espacio pleural
o toracostoma de tubo.
Conecte el tubo torcico a un dispositivo de sellado de
drenaje bajo el agua.
Cubrir correctamente una herida en el pecho abierto.
Realice pericardiocentesis.
Transferir al paciente a la sala de operaciones, si est
indicado.

ABDOMEN

EVALUACIN.
Inspeccione la parte anterior y posterior del abdomen
para detectar signos de trauma cerrado y penetrante, y
hemorragias internas.
Ausculte la presencia de ruidos intestinales.
Haga percusin del abdomen para provocar dolor de
rebote.
palpar el abdomen para evaluar dolor, defensa muscular
involuntaria, dolor de rebote, y un tero grvido.
Obtener una radiografia de la pelvis.
Realizar DPL / ecografa abdominal, si se justifica.
Obtener TAC de abdomen si el paciente est
hemodinmicamente estable.

ABDOMEN
MANEJO.
Transferir al paciente a la sala de operaciones, si est
indicado.
Envuelva una sabana alrededor de la pelvis o aplicar un
aglomerante compresin plvica para reducir el volumen
de la pelvis y el control de la hemorragia de una fractura
de pelvis.

PERINEO / RECTO /
VAGINA
EVALUACIN PERINEAL.
Las contusiones y hematomas.
Las laceraciones.
Sangrado uretral.

EVALUACIN RECTAL (en pacientes seleccionados).


sangre en recto.
El tono del esfnter anal.
Integridad de la pared del intestino.
Fragmentos seos.
Posicin de la prstata.

PERINEO / RECTO /
VAGINA
EVALUACIN VAGINAL (en pacientes seleccionados).
Presencia de sangre en la cpula vaginal.
Laceraciones vaginales.

MUSCULOESQUELTIC
O
EVALUACIN.
Inspeccione las extremidades superiores e inferiores en
busca de trauma cerrado y penetrante, incluyendo
contusiones, laceraciones y deformidad.
Palpar las extremidades superiores e inferiores para
evaluar dolor, crepitacin, movimiento anormal y la
sensibilidad.
Palpar todos los pulsos perifricos.

MUSCULOESQUELTIC
O

EVALUACIN.
Evaluar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia
asociada.
Inspeccionar y palpar las espinas dorsal y lumbar para
evaluar trauma cerrado o penetrante, incluyendo
contusiones, laceraciones, dolor, deformidad, y
sensacin.
Evaluar la radiografia de la pelvis (fracturas).
Obtener radiografia de extremidades de sitios
sospechosos de fractura.

MUSCULOESQUELTICO
MANEJO.
Aplicar y / o reajustar dispositivos frulas apropiadas
para las fracturas de las extremidades.
Mantener la inmovilizacin de columna torcica y lumbar
del paciente.
Envuelva una hoja alrededor de la pelvis o aplicar un
aglomerante compresin plvica para reducir el volumen
y el control de la hemorragia plvica asociada con una
fractura de pelvis.

MUSCULOESQUELTICO

MANEJO.
Aplicar una frula para inmovilizar una lesin de la
extremidad.
Administrar la vacuna antitetnica.
Administrar los medicamentos segn lo indicado o segn
las indicaciones de un especialista.
Considere la posibilidad de un sndrome compartimental.
Realizar un examen neurovascular completo de las
extremidades.

NEUROLOGICO

EVALUACIN.
Reevaluar las pupilas y el nivel de conciencia.
Determinar la puntuacin GCS.
Evaluar las extremidades superiores e inferiores para las
funciones motoras y sensoriales.
Observe por signos de focalizacion.

MANEJO.
Continuar la ventilacin y la oxigenacin.
Mantener la inmovilizacin adecuada de todo el
paciente.

AYUDAS DIAGNOSTICAS COMPLEMETARIAS


EN LA REVISION SECUNDARIA

Radiografas de la columna
vertebral.
TAC de craneo, torax, abdomen
y / o la columna vertebral .
Urografa Contrastada.
Angiografa .
Radiografas de extremidades.
Ultrasonido transesofgico.
Broncoscopia.
Esofagoscopia.

REEVALUACIN DEL PACIENTE.


TRANSFERENCIA AL CUIDADO DEFINITIVO.
REVISION DESPUES DE LA ACCION.

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