Dr.

Razvan Gabriel Drăgoi

 Piciorul
 are un rol static si rol dinamic de aproape
egala importanţă, fiind pîrghia terminală a
locomoţiei.
 asigură concomitent
 stabilitatea
 mobilitatea
 echilibrul oscilarii, a accelerarii si
decelerarii.
 Tipurile lezionale ale „macro"-traumatismelor
piciorului sint cele obisnuite :
 plagi,
 contuzii,
 entorse,
 luxaţii,
 fracturi, care pot interesa toate structurile
anatomice : piele, ligamente, muschi, tendoane,
articulaţii, os, vase si nervi.
 unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile,
osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.
 suferinţe sechelare posttraumatice obisnuite
 edem,
 redoare articulara,
 atrofii sau retracturi musculare,
 pareze etc.
 cu
 tulburari de statica,
 picior dureros cronic pe fond traumatic,
 Pot aparea şi consecinţe ale unor suprasolicitari
mecanice continue.
 Traumatismul unic sau repetat determina, in fond, o
abatere de la normalitatea morifofunctionala a
piciorului
 Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarele
criterii prezente atît in ortostatism, cit si în mers :
 Absenţa durerii.
 Echilibru muscular.
 Mobilitate articulara.
 Existenta a 3 puncte de sprijin.
 Talon central si degetele rectilinii.
 Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea
diverse cauze, traumatismul fiind eel mai important ca
frecventa.
 Schema generala de recuperare a piciorului
posttraumatic poate fi prezentata pe aceste obiective.
 Durerea posttraumatica are la baza inflamatia.
 edemul.
 tensiunea aponevrotica si capsuloligamentara,
 tractiunea tenomuscudara,
 hiperemia pasiva osoasa,
 reacţia periostala,
 iritatia directa a nervilor (nevroame).
 Aplicăm:
 Crioterapie
 Electroterapie antalgică
 Masajul împotriva edemului
 Medicaţie antiinflamatoare şi antalgică
 Acest obiectiv este strins legat de normalitatea
staticii piciorului, respectiv de arhitectura
normala a piciorului pe de o parte, iar pe de
alta parte de intreaga statica si intregul
echilibru al corpului.
 Deplasarea vectorului spre exteriorul
astragalului pune imediat in contractie
gambierii posterior si anterior, musculatura
care tractioneaza intern gamba
 Invers, deplasarea vectorului spre interior face
sa intre in contractie lungul si scurtul peronier
lateral, care tractioneaza gamba spre exterior.
 Cuprinde:
Tonifierea musculară

Coordonarea senzitivomotorie
 Termoterapia si masajul sunt procedeele fizicale de pregatire a
kinetoteiapiei pasive sau active, care va reface miscarile
articulare
 De mare important este utilizarea, in continuare, a
procedeelor pentru indepartare a edemului.
 Electroterapia ajutatoare consta din : 
 ultrasunet pentru efectul fibrolitic (doze mari 1,5—2 w/cm-, cu
impulsuri) ;
 medie frecvenja in formula excitomotorie pentru cresterea
circulaţiei in muschi,
 diadinamici, galvanizari cu scop antalgic pentru a permite
mobilizarea articulara.
 M obilizdri pasive.
 Faţă de alte articulaţii (cot, mina).
mobilizarile pasive au indicaţii mai largi in redorile piciorului. Se
recomanda executarea lor manuala de catre kinetoterapeut,
deoarece utilizarea scripeloterapiei pentru mobilizarile autopasive
este dificila pentru articulaţiile mici ca la picior.
 Posturile de intindere
Exista
•doua arce longitudinale (intern si extern)
•Un arc anterior (transversal).
 Cea mai frecventa localizare a acestui tip
lezional
 Deseori sint neglijate fiind etichetate ca
,,benigne" si deschizind astfel drumul
piciorului instabil sau dureros cronic
 Echimoza este un semn mai de valoare pentru
entorsa grava, dar nu patognomonic.
 cea mai frecventă
 ligamentul lateral extern este format din trei
fascicule :
 peroneoastragalian anterior, care este tracţionat cind
piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se
produce o inversie brutala ;
 peroneocalcanecan, care este intins cind piciorul este
in unghi drept, rupindu-se la inversia din aceasta
poziţie ;
 peroneoastragalian posterior, care se rupe mai rar ;
 Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa consta in :
 bandaj compresiv imediat ;
 timp de 15—20' piciorul se introduce in apa cu gheaţă (sau se Ineonjura cu
pungi de gheaţa). Se repeta la 3—6 ore, timp de 2—3 zile ;
 poziţie antidecliva ;
 exerciţii active (nu pasive) cu maximum de amplitudine posibila, in toate
direcţiile. Sint deosebit de utile pentru resorbţia edemului, prevenirea
formarii aderenţelor şi menţinerea tonusului muscular ;
 electroterapie : diadinamici, ionizari cu novocaina, ultrasunet, diapulse
etc. ;
 hidroterapie alternanta (bai alternante, afuziuni alternante) dupa 3—4 zile
de la accident
 termoterapia locala (parafina, namol, hidrotermoterapie, ultra-scurte etc.)
 infiltraţiile locale cu xilina, hidrocortizon, hialuronidaza, folosite in
primele ore, dupa care se pare ca nu mai au valoare ;
 mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea edemului il permit.
Glezna trebuie bine contenţionata in bandaj sau benzi adezive prinse in
,,spica"
 mersul este ajutat daca pe marginea externa a tocului (eventual si a talpii)
se aplica o incarcare de cea 1— 2 cm, care determina o usoara eversie, ce
usureaza suferinţa pacientului.
 Tratamentul şi recuperarea erttorselor grave (instabile)
fara smulgere osoasa (entorse de gradul II) sau chiar
cu smulgerea zonei osoase de insertie a ligamentului
(entorsa de gradul III) este de domeniul atit al
ortopediei, cit si (apoi) al asistenţei de recuperare
functională.
 Imobilizarea in aparat gipsat, cu piciorul la 90° si in
usoara eversie, este obligatorie.
 Durata imobilizarii este variabila, de la 4—5
saptamini pina la 10 saptamini.
 Mersul cu gipsul (caruia i se fixeaza un toe) se poate
incepe dupa citeva zile, dar fara sprijin total, care va
fi permis de abia de la a treia saptamînă.
 Diapulsele, lumina polarizată şi Rx-terapia pot fi
adjuvante preţioase procesului de vindecare locală.
 Lupta contra edernului, posturile antideclive,
miscarile degetelor, genunchiului şi soldului
ramin continuu in atenţia pacientului.
 Dupa degipsare, existenţa unei glezne instabile
ridica probleme de atitudine recuperatorie
diferenţiata si, intr-o oarecare masura, chiar
opţionala.
 In cazul unei instabilităţi usoare, recomandam :
 termoterapie + masaj ;
 hidrokinetoterapie ;
 electroterapie antiinflamatorie si antalgica
 tonifiere musculara (in special peronierii) — a
se vedea programul general ;
 evitarea tocurilor inalte, mersului pe teren
accidentat ;
 purtarea unei glezniere.
 In cazul unei instabilităţi importante, punctul
de vedere asupra atitudinii de urmat nu mai
este unanim.
 Opţiunea este intre ligamentoplastie (de obicei
cu tendonul scurtului peronier lateral) si
tratamentul conservator
Bandaj cu folii adezive al gleznei in entorsa (Dupa Cailliet.)
 mult mai rara
 Tratamentul ortopedic vizeaza refacerea
scoabei tibioperoniere pentru mentinerea
astragalului.
 Tratamentul de recuperare cuprinde aceeasi
schema ca la entorsele prin inversie
 Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave
 Diagnosticul se pune in general clinic pe baza deformarilor
realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic.
 Luxaţia tibioastragaliană- este cea mai frecventă
 Luxaţia subastragaliană
 Luxaţia mediotarsiană
 Luxaţiile metatarsienelor
 Luxaţia degetelor
 Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte neplacuta
pentru pacient, caci s-a calculat ca pe distanta de 1 km se
executa cca 600 mobilizari ale primei articulaţii
metatarsofalangiene.
 In general, recuperaţionistul este confruntat cu sechelele
tardive ale luxaţiilor gleznei si piciorului.
 Acestea sint : artroza, entorsa recidivanta, tulburarile de
statica, piciorul dureros.
 Tratarea acestor aspecte se incadreaza programul general
recuperator expus.
 Fracturile gleznei
 Fracturile supramaleolare
 F racturile bimaleolare
 Fractura pilonului tibial
 Fracturile monomaleolare
 Diastaza tibioperoniera
 In fracturile cu deplasare, reducerea si
menţinerea sunt esenţiale. Se executa manual
sau la o extensie transpulpara incorporata in
gips pentru 30 de zile, apoi mers pe un suport
plantar.
 Reducerea sângerândă este mai sigură,
facindu-se centraj prin tija centromedulara sau
surub.
 Recuperarea se executa imediat, iar mersul
dupa 7—10 zile. Uneori, este necesara rezecţia
capului si gitului metatarsului.
 Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin
sechelele pe care le lasa, reprezinta un procent important in
cazuistica serviciilor de fizioterapie si recuperare.
 Asistenţa de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili
starea de sechelă.
 In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaţie de tracţiune-
extensie, cu sau fara gips, se va avea in vedere :
 pastrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului ;
 mobilizarea articulator libere (degete, genunchi, sold) prin exercitii
pasive sau active ajutate.
 masajul pentru asigurarea troficitaţii ţesuturilor şi facilitarea
reintoarcerii venolimfatice
 diapulse pentru grabirea formarii calusiilui si vindecarii procesului
lezional ;
 gimnastica generala şi respiratorie.
 In perioada de mers în aparat gipsat :
 se vor continua masurile de mai sus ;
 incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv si in mod adecvat tipului
de fractura (sprijin mediotarsian in fracturi de calcaneu sau sprijin
exclusiv posterior in fracturile de metatarsian etc.)
 exercitii izometrice sub gips, ea si pentru muschii coapsei.
 Dupa. scesazterea gipsului, metodologia de
recuperare va avea ca
obiective :
 indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor
vasculotrofice ale piciorului (imclusiv
algoneurodistrofia, daca s-a instalat) ;
 recâştigarea mobilitaţii articulare in toate sensurile
de miscare ;
 refacereai forţei musculaturii, cu atenţie deosebita
pentru peronieri ;
 refacerea reflexelor proprioceptive
 refacerea staticii piciorului.
 Tardiv de la fractura, recuperatorul este pus de multe ori in
faţa consecinţelor dureroase, de statica sau de mobilitate,
determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales in
cazul fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial.
 Calusul vicios poate sta la baza oricarei deviaţii a piciorului : in
varus, in valg, translarilor anterioare sau posterioare sau poate'sa
realizeze un picior scobit talus sau picior
plat eqvin cu retracţia tendonului ahilean.
 Calusul poate bloca mobilitatea articulaţiei tibiotarsiene.
 Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor articulare,
de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalatrea
artrozei secundare dureroase.
 TrataxnentuJ. conservator, oricit de intensiv si prelungit ar fi, nu
poate realiza decît ameliorari parţiale si tranzitorii.
 In consecinta, se impune interverţia operatorie corectoare.
 Este necesara o reconstrucţie anatomica articulara pentru a se
asigura refacerea functionala.
 In cazurile depasite, se sacrifica mobilitatea prin practicarea
artrodezei.
 Apare relativ frecvent, prin cresterea activitaţilor
sportive
 Ruptura poate fi partiala, dar in majoritatea
cazurilor este totala.
 Capatul proximal al tendonului rupt se retracta si
astfel, pe o dis­tant de 2—6 cm, se formeazfi un
gol ocupat de un hematom, care, or-ganizindu-se
conjunctly, se transforma intr-un ţesutcicatriceal
tânar, voluminos care reconstituie tendonul,
alungindu-l.
 Doua semne sint patognomonice pentru ruptura
de tendon ahilean :
 imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente
(ridicare pe virfuri) ;
 palparea unei depresiuni, care uneori se si vede,
reprezentind locul de intrerupere.
 Durerea, echimoza, un edem moderat, retracţia
musculaturii moletului, uneori palparea unei mici
tumorete locale determinate de hematomul care s-
a organizat, posibilitatea unei dorsiflexii mai
crescute decît normal (in rupturile totale) sunt alte
semne clinice ale acestui traumatism.
 Chirurgical!
 Postoperator, se pune un aparat gipsat femuropodal patru
saptamîni, apoi se schimba cu unul de mers, pina la genunchi,
pentru alte 4—6 saptamini.
 Recuperarea functionala este absolut necesara dupa degipsare,
deoarece pacientul prezinta insuficienţa tricepsului sural, redoare
articulară de imobilizare, edem si uneori tulburari trofice :
 Tratamentul edemului (postura antidecliva. bandaj elastic, baie cu
virtejuri, diapulse, masaj etc.) ;
 Tonifierea tricepsului sural dupa metodologia aratata. Este de
remarcat ca in cazul vindecarilor cu alungirea importanta a
tendonului, eforturile recuperatorii nu dau rezultatele seontate ;
 Hidrokinetoterapia, exerciţiile pasive si active pentru
remobilizarea articulaţiei gleznei ;
 Întinderea tricepsului si tendonului cînd a aparut retractia
 =o miozita ischemica posttraumatică a
musculaturii gambei, insoţită de grifă a degetelor
si de paralizie.
 mai frecvent in realitate decît s-a crezut iniţial, iar
grifele dupa fracturile oaselor gambei, mai ales în
1/3 superioară cu interesarea vaselor tibiale
posterioare, sunt semn al acestui sindrom (Merle
D'Aubigne)
 Nu numai fractura sau hematomul postfractura
pot comprima vasele, ci si un gips circular prea
strins sau un garou lasat prea mult timp pe loc
 Miozita ischemica a lojii posterioare se asociaza
cu paralizia nervului tibial posterior anoxemiat.
 Tricepsul sural, gambierul posterior sint
contracturati-retractaţi, ceea ce fixeaza piciorul
in varus eqvin si in cavus.
 Degetele sunt în grifă, ca prima falanga în
extensie (prin paralizia interososilor).
 Se adauga tulburari trofice pina la ulceraţii.
 Artera retromaleolara nu se palpeaza.
 Paralizia poate lipsi.
 Prevenirea sindromului este cea mai buna.
atitudine terapeutica
 Daca nu se intrevad in prima faza obiective chirurgicale (drenarea
hematomului, reducerea deplasarii, indepartarea fragmentului osos,
refacerea aparatului gipsat etc.), se va incepe o intensa asistenţa de
recuperare functionala :
 hidrokinetoterapia in cazi mici cu apa calda (35—36°), de preferat in instalaţie
de virtejuri de apa (,,whirl-pool").
 miscari pasive si active de promovare a flexiei dorsale a piciorului, de eversie-
abducţie, ca si de corectare a grifei degetelor ;
 masaj al gambei (loja posterioara) si piciorului ;
 intinderi-manevre pentru tricepsul sural si tendonul ahilean, urmate de
aplicarea unei atele-orteze din polisar pe faţa posterioara si pe talpa piciorului,
care sa menţina poziţia cistigata sub kineto-intindere ;
 ultrasunet cu dozaj mare (2—2,5 w'cm2) pe joncţiunea muşchi-tendon ;
 curenţi de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru muscularura
gambei posterioare ;
 bai galvanice pentru ameliorarea circulaţiei, bai cu CO2 sau mofete partial e ;
 terapie reflexa : ultrascurte, microunde, parafina lombar si abdominal,
diadinamici perioada scurta in triunghiul Scarpa, Rx-terapie in aceeasi zona etc.,
infiltratii ale simpaticului lombar si perivascular in zona inghinala, cu xilina.