ENCEFALOPATIA

HEPATICA
SRTIEMBRE 2007

Concepto

Es un trastorno metablico neuropsiquiatrico

originado por la accin de diversos txicos
sobre el cerebro, procedentes generalmente
del intestino, ya que estos no pueden
metabolizarse en el hgado por insuficiencia
hepatocelular o por comunicaciones
portosistemicas.
Este proceso, potencialmente reversible,
siempre tiene lugar en pacientes con
enfermedad heptica (aguda o crnica) con
hipertensin portal.

Clnica
Las

manifestaciones clnicas de la
encefalopata heptica incluyen una
serie de alteraciones psiquiatricas y
neurolgicas que se agrupan en
diferentes grados o estadios en
funcin de su gravedad

 Grado

Se caracteriza por:
Inversin del ritmo del sueo
Euforia
Irritabilidad
Disminucin de la capacidad de
concentracin
Aliento heptico. Aliento con un olor
caracterstico.

 Dificultad para la escritura (disgrafa).

Dificultad para construir y dibujar figuras
geomtricas (apraxia de construccin)
Temblor Aleteante (flapping) o asterixis.

 Grado

II

Se caracteriza por:
Cambios en la personalidad
Disminucin de la memoria
Desorientacin temporal
Bradipsiquia
Disartria
Fetor heptico
La asterixis est siempre presente en este
estadio.

 Grado

III

Se caracteriza por:
Desorientacin espacial
Sndrome confusional
Disminucin del estado de conciencia con
ausencia de respuesta a cualquier tipo de
orden verbal, pero respuesta adecuada a
estmulos dolorosos (estupor)
Fetor heptico
Asterixis manifiesta

 Rigidez involuntaria al realizar movimientos

pasivos
Hiperreflexia y clonus
Signo de Babinski positivo
Incontinencia de esfnteres

 Grado

IV

Se caracteriza por:
Coma profundo. El paciente no responde a
ningn tipo de estmulo, al menos de
manera adecuada, pudindose realizar
movimientos de descerebracin.
Fetor heptico
Crisis convulsivas
Hiporreflexia
Ausencia de tono muscular
La asterixis desaparece en este grado

Factores Predisponentes
Es

indispensable una hepatopata,

aunque no sea conocida, para que se
desarrolle una encefalopata heptica.
Existen dos factores predisponentes:
Insuficiencia hepatocelular. La
encefalopata es la consecuencia de un
dficit grave de metabolizacin de los
productos txicos en el hgado y de la
produccin de metabolitos anormales
(amonio, mercaptanos, cidos grasos,
fenoles, cido gammaaminobutrico).

 Hipertension portal con anastomosis

portosistemicas. Este factor
predisponente est unicamente
presente en la hepatopatas crnicas

Factores desencadenantes

Bsqueda del factor o factores

desencadenantes ya que de la correccin de
estos depende en gran medida, el pronostico
de la enfermedad. Prcticamente la totalidad
de los factores desencadenantes tienen
comn denominador inducir un aumento de la
produccin intestinal de sustancias
nitrogenadas, como el amoniaco, que son las
causantes de la toxicidad cerebral.
Los factores mas frecuentes implicados en el
desarrollo de encefalopata heptica son los
siguientes:

Hemorragia digestiva alta

Insuficiencia renal
Infecciones
Estreimiento
Dieta con abundante carne
Administracin de sedantes como
benzodiacepinas.
Administracin de diurticos que actan en el
tbulo contorneado proximal, como las tiazidas,
por producir alcalosis metablica hipocloremica
Tratamiento con diurticos de asa como la
furosemida por inducir alcalosis metablica
hipotasmica

Exmenes complementarias
urgentes
Ninguna

exploracin complementaria
revelara datos especficos de
encefalopata heptica, sin embargo su
solicitud es necesaria para determinar
insuficiencia hepatocelular, evidenciar
el factor desencadenante del proceso,
descartar otras enfermedades que
pueden manifestarse de forma similar
y detectar alteraciones cerebrales
compatibles con afeccin encefaltica.

 Hemagrama

leucocitarios

con frmula y recuento

Se puede detectar alteraciones propias

de afeccin heptica como anemia o
pancitopenia. Igualmente puede revelar
datos (leucocitosis neutrfica,
linfomonocitosis) que surgieran un
proceso, descartar otras enfermedades
que pueden manifestarse de forma
similar, infeccin encefaltica.

 Bioqumica

Sangunea

Debe incluir la determinacin de glucosa,

urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,
transaminasas, bilirrubina total y directa,
calcio, protenas totales y albmina.
El objetivo de la cuantificacin de estos
parmetros es doble por un lado, identificar
una insuficiencia renal, probable factor
desencadenante de la encefalopata y, por
otro, valorar el grado de afeccin heptica
previa. Se puede detectar:

 Elevacin de urea y creatinina. La insuficiencia

renal es generalmente prerrenal.
Elevacin de AST y ALT, hiperbilirrubinemia
directa e indirecta y descenso de las protenas
plasmticas. La magnitud de estas alteraciones
depende, en gran medida, de la agudeza o
cronicidad de la hepatopata. De esta forma, si la
encefalopata tiene lugar en el curso de una
insuficiencia heptica aguda la elevacin
enzimtica y de la bilirrubinemia es muy
manifiesta, mientras si ocurre en la evolucin de
una hepatopata crnica, estas alteraciones
analticas pueden reducirse a la mnima
expresin.

 Hipopotasemia, generalmente inducida por

diurticos de asa como la furosemida.
Hipocloremia inducida por la administracin
de tiazidas
Hipoglucemia

Estudio de Coagulacin
Ante la insuficiencia heptica aguda se
debe constatar una disminucin de la
actividad de protrombina, generalmente
inferior al 40%, sin trombocitopenia.
Si, por el contrario, la afeccin heptica
es crnica, la actividad de protrombina
puede ser normal o discretamente
disminuida; en caso de hiperesplenismo
por hipertensin portal, hay
trombocitopenia.

 Gasometra

Arterial

La realizacin de esta exploracin tiene

como principal objetivo detectar
alcalosis metablica, frecuente factor
desencadenante de encefalopata
heptica, a menudo producida por
hipopotasemia o hipocloremia.

 Amoniemia

Existe hiperamoniemia (amoniaco serico

>150 ug/dl) en el 90% de los pacientes
con encefalopata heptica; sin embargo
las concentraciones sricas de
amonaco no se correlacionan
directamente con la gravedad del
proceso, si bien se las puede utilizar se
manera seriada para valorar la evolucin
de la enfermedad.

 Electrocardiograma

Se realiza a todo paciente con alteracin

del estado de conciencia para descartar
causa cardiaca (mecnica o elctrica).

Orina completada con sedimento

Se puede detectar la presencia de leucocitos y
grmenes si en la encefalopata se ha
desencadenado por una infeccin urinaria.
Si existe una insuficiencia renal hay que
especificar en la peticin de la determinacin
de sodio y creatinina para calcular la fraccin
de excrecin de sodio. Adems se solicitara
cloro urinario, si hay alcalosis metablica, para
determinar si es salinosensible o
salinorresistene.

 Radiografas

abdomen

de trax y simple de

Es necesario descartar un proceso

sptico de origen torcico o abdominal
como factor desencadenante de la
encefalopata.

 Electroencefalograma

Se solicita con carcter urgente y se

debe realizar durante las primeras 24h.
Si hay encefalopata se detecta un
enlentecimiento difuso de la actividad
cerebral.
En esta fase suelen aparecer ondas
trifsicas muy tpicas de este proceso.

 TAC

crneal

Su realizacion es obligada por dos

razones
Para descartar otros procesos causantes de
la alteracin del estado de conciencia, tales
como abscesos, tumores y hematoma
subdural.
Como exploracin previa a la realizacion de
una puncin lumbar

 Puncin

Lumbar

Se debe realizar a todo paciente con

sospecha de encefalopata heptica para la
determinacin de glutamina (metabolito
cerebral del amoniaco) y para descartar
otras enfermedades como la meningitis. Las
concentraciones de glutamina en el lquido
cefalorraquideo estn elevadas en estos
pacientes, dato importante para realizaer el
diagnostico diferencial con otras entidades.

Tratamiento

Medida Generales

Asegurar una va area permeable, aspirar

secreciones y administrar oxgeno mediante
mascarilla tipo Venturi al 24%, modificndolo en
funcin del resultado gasomtrico.
Canalizar una va venosa perifrica y prefundir
suero glucosado al 10% para prevenir la
hipoglucemia, alternando con suero fisiolgico a
un ritmo de 28 gotas/min.
Medicin de la presin arterial y de la frecuencia
cardiaca.
Si hay alteracin del estado de conciencia se
realiza Sondaje nasogstrico para prevenir
aspiraciones , y administrar la medicacin.

Tratamiento de los factores

desencadenantes
Es

uno de los pilares fundamentales,

pues a menudo la respuesta a esta
terapia determina el pronostico de la
enfermedad.
Tratamiento de la hemorragia digestiva
alta. Junto a este tratamiento
farmacolgico se aplican las medidas
generales que se detallan.

 Tratamiento de la alcalosis metablica

con correccin de las alteraciones
electrolticas como la hipopotasemia.
Tratamiento antibitico emprico ante un
foco infeccioso como neumona,
infeccin urinaria o peritonitis
bacteriana espontnea.
Suspensin transitoria de diurticos.

 Suspensin de sedantes. Si la encefalopata

heptica ha sido desencadenada por
benzodiacepinas suele responder a la
administracin de flumazenil, 0,1 mg(3ml) en bolo
intravenoso que se puede repetir cada 30s hasta
una dosis mxima de 2mg (20ml). Posteriormente
y siempre que la respuesta inicial haya sido
satisfactoriamente, se iniciara perfusion
intravenosa de flumazenil en dosis de 0,2 mg/h,
para lo cual se diluyen 2,5 mg del preparado
comercial en 250 ml de suero glucsado al 5% y
se perfunde a un ritmo de 6 gotas/min (18 ml/h)

Tratamiento especifico

Hay que adoptar una serie de medidas

especificas encaminadas a disminuir la
sntesis y la absorcin en el intestino de
productos nitrogenados.
Dieta Hipoproteica. Se administra por sonda
nasogastrica si hay alteracin del estado de
conciencia. La dosis diaria de protenas no
debe no debe exceder de 1g/kg y se debe
suprimir las de origen animal. Si se prev la
resolucin de la encefalopata en un corto
periodo se podr instaurar durante las
primeras 24 - 48 h una dieta sin protenas.

 Administracion de disacridos no
absorbibles como la lactulosa por via
oral en dosis de 30ml (20g) cada 8h; en
dosis se modifican en la cuantia
necesaria para garantizar 2-3
deposiciones diarias.
Enemas de limpieza con lactulosa cada
12h, 350 ml de agua y 150ml (100g) de
lactuosa

 En

pacientes en coma profundo

puede ser til la administracin
intravenosa de aminocidos
ramificados, en dosis inicial de
1.000ml/24h que se aadir a la
sueroterapia comentada
anteriormente.

Pronstico

El pronstico depende de la causa

desencadenante y de la severidad del cuadro.
Por lo general la encefalopata aguda
desencadenada por factores susceptibles de
correccin rpida como el estreimiento,
sedantes, hemorragia digestiva, dieta
hiperproteica, diurticos, se soluciona entre 24
horas y una semana.
La respuesta est determinada por la reserva
funcional heptica del sujeto y por la etapa en
que se inicia el tratamiento.

Diagnsticos de enfermera
Sern realizados por la
alumnas que no asistieron
hoy da a clases