SHOCK SEPTICO

EN OBSTETRICIA

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INTEGRANTES:
ADANAQUE BURGA, Carlos Pau
ADRIANZEN HERNANI, Mauro Samuel
AGUILAR CIEZA, Aldo Antonio
AGUILAR MEJIA, Celia Lucia
ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar
BAIQUE TIMANA, Cristian

DEFINICIN DE SHOCK
S
I
N
D
R
O
M
E
C
L
I
N
I
C
O

INFECCIONES
INJURIA

PERFUSION ORGANICA
DEFECTUOSA

ALTERACION
FUNCIONAL
SEVERA

TIPOS DE SHOCK
NORMAL

BOMBA
CARDIACA

VOLUMEN
CIRCULANTE

SISTEMA
CIRCULATORIO

TIPOS DE SHOCK
1.-SHOCK HIPOVOLEMICO.

3.-SHOCK OBSTRUCTIVO.

2.-SHOCK CARDIOGENICO.

4.-SHOCK DISTRIBUTIVO.

1.SHOCK HIPOVOLEMICO
PERDIDA DE VOLUMEN
SANGUINEO.
PERDIDA DE PLASMA.
PERDIDA DE AGUA Y
ELECTROLITOS.
INADECUADA INGESTA,
DIAFORESIS SEV, VOMITOS Y
DIARREA SEVERA, PERDIDA
URINARIA ,INSUF
ADRENOCORTICAL

VOLUMEN
CIRCULANTE

REDISTRIBUCIO
N DEL FLUJO
SANGUINEO

DISMINUYE
PRODUCCION
DE ORINA

PERFUSION INSUFICIENTE: ISQUEMIA

METABOLISMO ANAEROBICO
ANORMAL
ACUMULACION DE SUSTANCIAS
DESECHO

SHOCK IRREVERSIBLE O
DESCOMPENSADO
BOMBA
CARDIACA

SISTEMA
CIRCULATORIO

2.SHOCK CARDIOGENICO
DISFUNCION MECANICA
(CONTRACTILIDAD)
DISFUNCION
ELECTRICA(ARRITMIA)

VOLUMEN
CIRCULANTE

INFARTO DE
MIOCARDIO AGUDO
INSUFICIENCIA
VALVULAR AGUDA
RUPTURA CARDIACA
INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA

SISTEMA
CIRCULATORIO

BOMBA
CARDIACA

GC

PVC

P.S

>15mmHg

< 90mmHg

I.C
< 2.2l/min./m2

3.SHOCK OBSTRUCTIVO
FLUJO:
VOLUMEN
CIRCULANTE

OBSTACULO
EXTRA
CARDIACO

BOMBA
CARDIACA

SISTEMA
CIRCULATORIO

OBSTRUCCION EN EL
RETORNO VENOSO O
LLENADO VENTRICULAR
OBSTRUCCION EN LA
VENA CAVA
TAPONAMIENTO
CARDIACO
NEUMOTORAX A TENSION
EMBOLISMO PULMONAR
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA

4.SHOCK DISTRIBUTIVO
FALLA DE
MICROCIRCULACION
MEZCLA O CRUCE
ARTERIOVENOSO DE
CAPILARES O bypass
de capilares
SECUESTRO VENOSO

HIPOVOLEMIA
DISMINUCION
RELATIVA

DEPRESION
MIOCARDICA
O TONO
INCREMENTO
PERMEABILIDAD
CAPILAR
UTILIZACION ANORMAL
SUSTANCIAS METABOLICAS

VOLUMEN
CIRCULANTE

BAJA
RESISTENCIA
PERIFERICA

RESISTENCIA
PERIFERICA No
AUMENTADA
BOMBA
CARDIACA

SISTEMA
CIRCULATORIO

HIPOTENSION
SEVERA

SHOCK
NEUROGENICO

Shock
SEPTICO

Prdida del tono vasomotor (shock

neurognico): anestesia general,espinal,
dao cerebral o medular,drogas
bloqueadoras adrenrgicas y
ganglionares,barbitricos-anafilaxis.

Falla microvascular: Shock

sptico-anafilaxis-shock
prolongado de cualquier causa

Infeccin

Actividades
bioqumicas de los
Microorganismos
Infecciosos

Defensas del husped

Bacteriemia ,Sepsis y Shock sptico

No son sinnimos
Bacteriemia
Sepsis o Septicemia

Shock sptico

Invasin del Sistema circulatorio

por bacterias
Bacteriemia + manifestaciones clnicas
de la infeccin sistmica

Hipotensin + Signos de Disfx.

Orgnica mltiple

Gran variedad
de injurias

Traumatismo
No infecciosas

Quemaduras
Pancreatitis aguda

Infecciosas
Respuesta inflamatoria

Presencia de 2 o +

Temperatura
> 38C o < 36C
Frecuencia Respiratoria > 20 resp./min.
Frecuencia Cardiaca
> 90 lat./ min.
Leucocitos
> 12,000 o < 4,000 / mL o
Neutrofilos abastonados > 10%

Sepsis

Respuesta sistmica inflamatoria desencadenada por 1

infeccin documentada (cultivo o tincin de Gram de
cualquier fluido estril positivo para una microorganismo
patgeno, o un foco de infeccin identificado
visualmente)
Temperatura rectal > 38 C o < 36 C.

Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto.

2o+
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto,
PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica.
Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 clulas/l
o ms del 10% de formas inmaduras.

SEPSIS GRAVE
Sepsis con signos de disfuncin orgnica, hipoperfusin e
hipotensin.

SHOCK SEPTICO
SEPTICO
SHOCK
Sepsis grave con hipotensin ,a pesar de una correcta
reposicin de volumen.

Viremia
Fungemia

Infeccion
Parasitemia
Otros

Trauma

Sepsis
Sepsis
severa

Pancreatitis

SIRS
Quemaduras
Otros

ETIOPATOGENI
A

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

Bacterias Gram positivas

aerobicas/anaerobicas

Bacterias Gram negativas

aerobica/anaerobicas

ETIOLOG
A

Mycobacteria, los hongos,

los protozoos y los virus.

GERMENES CAUSALES
MAS FRECUENTES
BGN (enterobacteria) (50%)
- Escherichia Coli
- Klebsiella
- Serratia
- Enterobacter
Cocos G (30%)
- Estreptococo B hemoltico grupo A
- Estreptococo B hemoltico grupo B
- Enterococo
- Staphylococcus Aureus
Anaerobios (20%)
- Bacteroides Fragilis
- Peptoestreptococo
- Clostridium perfringens
- Fusobacterium

FISIOPATOLOGA

Mediadores celulares
Fagocitosis
Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1

Expresan
integrinas
Diapedesis
Infiltracin tisular
LTCD4:
Citocinas inflamatorias:
TNFalfa IL2, IFN gamma
Antinflamatorias : LB a cl plasmtica
IL4, IL5, IL6, IL10, IL13

Sntesis de trombina

Mediadores humorales
Citocinas
proinflamatorias

Agregacin plaquetaria
Degranulacin
de neutrfilos
Agregacin plaquetaria
Degranulacin de neutrfilos

TNF, IL1, IFN

gamma

Citocinas antinflamatorias

Neuromediadores

IL4, 6, 10 ,13

INFECCIN
Reconocimiento de seales microbianas

Activ. complemento

Dao epitelial

Activ cascada coag

TNF
PGs
IL1

Migracin
Monocitos
Macrfagos
PMNs

NO
Citocinas pro
inflamatorias
Vasodilatacin
perifrica

COMPENSANCI
N

Nad
Ad
Cortisol

Taquicardia

Hipotensin

TNF alfa
IL1
IL2
IFN

Citocinas anti
inflamatorias

IL4
IL5
IL6
IL10
IL13

Fiebre

CUADRO
CLINICO
y
diagnost
ico

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
La sepsis
evoluciona
con
frecuencia a
la FOM
2 rganos
fallando
durante una
sepsis severa
se asocia a
mortalidad
del 30 al
40%.

El riesgo de
muerte
aumenta un
15 20% por
cada rgano
disfuncionant
e

Insidiosas,
Llamativas,
Sistmicas,
Locales

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
Manifestaciones clnicas

Signos y sntomas:
Fiebre, escalofros
Taquipnea, disnea (SDRA)
Nausea, vmitos
Taquicardia
Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria)
Alteracin mental
Petequias, equimosis (CID)
Palidez
Diaforesis
Piel fra
Especficos: segn localizacin de la infeccin

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
Disfunciones orgnicas
CARDIOVASCULARES

GASTRO INTESTINAL

Estado Hiperdinmico

Ulceras de stress

Taquicardia - Hipotensin y shock

Gastroparesia (ileo)

(distributivo)

Hemorragia digestiva

RESPIRATORIO

HEPATICO

Taquinea hiperventilacion y Alcalosis

Colestasis

respiratoria

Aumento de bilirrubina

Hipoxemia

Aumento de aminotrasferasas

Injuria Pulmonar aguda (SDRA)

Insuficiencia heptica

RENAL
Oliguria

TERMORREGULADORA

NTA - IRA

Hipertermia

Falla renal

Hipotermia

Creatinina > 0.8 mg./dl

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
Disfunciones orgnicas
HEMATOLOGICO
Leucocitosis o Leucopenia
Desviacion a la izquierda
Anemia Trombocitopenia
CID
Coagulopatia
Fibringeno <400 mg/dl

METABOLICO
Hipoxia
Hiperglicemia Hipoglucemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia

NEUROLOGICO

Hiponatremia

Estado confusional agudo

hipocalemia

Coma (encefalopatia septica)

Hipercatabolismo

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
Cambios Hemodinamicos
en Sepsis y

shock sptico
FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE):

Paciente febril
Piel enrojecida, puede haber petequias
GC aumentado y RVS disminuida
Paciente taquicardico y taquipneico
PAS normal PAD disminuida
Nivel de conciencia: agitacin, ansiedad o
malestar general

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
Cambios Hemodinamicos
en Sepsis y

shock sptico
FASE HIPoDINAMICA (SHOCK Tardio O frio):

T inferior
Respiraciones rpidas, superficiales
GC bajo y RVS aumentada
Paciente taquicardico e hipotenso
Oliguria acidosis lactica
Nivel de conciencia: somnolencia y coma
Piel fria y palida

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO
Cambios Hemodinamicos
en Sepsis y

shock sptico
FASE HIPoDINAMICA (SHOCK final o irreversible):

Hipotension refractaria
No rpta al tto
Dao irreversible de organo terminal

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Examenes auxiliares
Hemograma con diferencial de leucocitos
Funcin renal: Urea y creatinina
Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina.
Pruebas de coagulacin, TP y plaquetas.
Examen simple de orina.
Electrolitos (sodio, potasio)
Dosaje de amilasa.
Gasometra arterial.
Dosaje de lactato
Electrocardiograma
Rayos X, cuando se considere necesario
Cultivos (en sangre, orina, secreciones)

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Examenes auxiliares - Inespecificos

Leucocitosis con desviacin izda

Trombocitopenia
CID bioqumica
Resistencia a la insulina
Hipertrigliceridemia
Acidosis metablica

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Examenes auxiliares - Especificos

Procalcitonina (PCT)
Proteina C Reactiva (PCR)

TNF alfa; TNF receptores solubles

IL-1; IL-1 receptor antagonista
IL-6; IL-8
E selectina
Molculas de adhesin 1 soluble-intercelular
Elastasa leucocitaria
CSF granulocticas
C3a
Eritropoyetina, proteina amiloide plasmtica ...

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Examenes auxiliares
FUNCION HEPATICA:
+Bilirrubinas: elevadas
+Transaminasas: elevadas
+Fosfatasa alcalina: elevada
TP,TPT: prolongados (CID)

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Examenes auxiliares
RADIOGRAFIA TORAX: Neumona, etc.
US, RM, TAC
Tincin de gram, cultivos de secresin,
cultivo de orina, hemocultivos

Mnimo 2 hemocultivos, 1 urocultivo y cultivo

de esputo y/o de cualquier otra secrecin o
producto biolgico del paciente que pueda

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Examenes auxiliares
SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios
del LA
1.- Tincin de Gram
2.- Cultivo
3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c
4.- Glucosa menor de 15 mg/dl
+Ante estos datos la causa del shock sptico es la
infeccin del L.A.

SEPSIS Y SHOCK
SEPTICO

Efectos fetales

El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas

que la madre
Disminucin del flujo tero- placentario
Determina:
1. Incremento contracciones uterinas
2. Hipoxia fetal
3. Acidosis
4. Trabajo de parto prematuro

TRATAMIENTO INICIAL
GENERAL

OBJETIVOS
TERAPUTICOS

1 Asegurar la permeabilidad de la va area

2 Adecuada ventilacin y oxigenacin
3 Optimizar la circulacin

VIA AREA Y OXIGENACIN

Intubacin endotraqueal
Nivel de conciencia bajo (GCS<8)
Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg,
PaO2/FiO2 < 200)
Fatiga muscular

Oxigenacin

Pilar del Tto

Cnula nasal a 3 L/minuto.

HEMODINMICA-FLUIDOTERAPIA
SHOCK

1 paso a realizar

Aporte fluidos IV
Asegurar perfusin orgnica adecuada.
Adecuada perfusin renal y del SNC

Qu tipo de fluido administrar?

Sangre: Hcto < 30%
Concentrado de Hemates: causa
hemorrgica, si Hb < 7g/dl
Plasma: Coagulopata
Resto de situaciones: cristaloides.
No usar soluciones hipotnicas

Suero salino 0.9%

Ringer lactato.

Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9 a goteo

rpido, seguido de 500 ml de coloide.

CORRECCIN ALTERACIONES
METABLICAS
Correccin acidosis metablica.

Vasodilatacin e Hipotensin
Disminucin Ca y K+
Sobrecarga de Na+
Aumenta CO2 : Hiperventilacin.
BICARBONATO 1 M

HASTA CUNDO?
OBJETIVOS
PAM >60 mmHg
PVC 8-12 mmHg
DIURESIS > 0,5 cc/kg/h
CONCIENTE
SAT >92%
FC ADECUADA

Si no se logran con resucitacin por

fluidos dentro de las 6 h:
Transfundir hemates concentrados
hasta Hto >30%

Frmacos vasoactivos

USO DE INOTROPICOS
DOPAMINA: es el ms til
DOSIS BAJA:
Aumenta perfusin renal y
mesentrica
Aumenta la contractibilidad y
gasto cardaco
3 a 5 mcg/kg/min
DOSIS ALTA: efecto alfa
adrenrgico (vasoconstriccin)
Hasta 30mcg/kg/min

DOBUTAMINA: adrenrgico sinttico

Efectos principales:
Aumento de volumen sistlico
Aumento del gasto cardaco
Disminucin de la resistencia
vascular sistmica
DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

Diagnstico
Adecuada anamnesis y exploracin fsica
Previo a inicio antibioticoterapia:
a. Hemocultivos
b. Lquido amnitico (amniocentesis): Parto prematuro, Rotura de
membranas, Sospecha de corioamnionitis
Gram (S: 36-80%; E: 80-97%)
Leucocitos (>50 leuc/cc)
Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Ampicilina 1 gr EV/6h
Gentamicina 5 mg/kg EV/24h

Otra alternativa:
Ceftriaxona 2 gr E/24h.
Amikacina 1gr E/24h.
Metronidazol 500 mg E/8h.

POLIMICROBIANA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Corioamnionitis:

NO Mejora: CESAREA

Mejora: Valorar va Vaginal