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ACCIDENTES DE TRABAJO
ACCIDENTES DE TRABAJO
ACCIDENTES DE TRABAJO
ACCIDENTES DE TRABAJO
Maquinas.
Medios de transporte y elevacin.
Otros aparatos y equipos.
Materiales sustancias y radiaciones.
Ambiente de trabajo.
ACCIDENTES DE TRABAJO
FORMULARIO N 2
CODIFICACIN N
Cdigo:
NO
Sexo:
Nivel de Instruccin:
TABLA 1
Edad:
Estado Civil:
Departamento:
Provincia:
Relacin Laboral:
Rgimen Previsional:
FORMA DEL
ACCIDENTE
TABLA 2
Hora:
Turno
Local:
Camino al trabajo:
PARTE AFECTADA
DEL CUERPO
TABLA 3
de:
a:
rea:
Telfono:
Fuera del horario de trabajo:
NATURALEZA
DE LA LESIN
TABLA 4
Otras (Especificar):
AGENTE CAUSANTE
TABLA 5
Otros (Especificar):
Es Zurdo?
Si:
Hora:
Telfono:
INCAPACITANTE:
Referencia:
Observacin:
OTROS DATOS
Testigos del Accidente
Hubo daos materiales?
Nombre:
Direccin:
SI
No:
NO
MORTAL:
Hospitalizacin:
Hospital nivel III - IV:
Detallar:
Hubo reemplazante?
SI
NO
Detuvo el proceso de trabajo?
SI
NO
MEDIDA PREVENTIVA Y/O CORRECTIVA QUE SE TOM:
(Firma y Sello)
RESPONSABLE OPERATIVO
BIOSEGURIDAD