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Neue orale

Antikoagulantien
Ein Update
Dr. med. Ayman Raweh
Herzchirugie, Klinikum Dortmund
01.09.2016

Vorhofflimmern
Jeder 4. Schlaganfall wird auf

Vorhofflimmern zurckgefhrt.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA), z.B.


Marcumar

Vorhofflimmern
VKAs verhindern etwa 2/3 dieser
ischmischen Schlaganflle

Nachteile von Vitamin-KAntagonisten (VKAs)


1. regelmige Kontrolle des INRWertes
2. Blutungsrisiko
3. Medikamenteninteraktion

Nachteile von Vitamin-KAntagonisten (VKAs)


4. lange Halbwertszeit
5. lange Dauer bis zum
Wirkungsbeginn
6. nur etwa 50-70% der Patienten
optimal eingestellt

Neue orale Antikoagulantien


(NOAKs) Vertreter

Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban

ESC - Leitlinien vom


August 2012
Bei Patienten mit VHF sind NOAKs
empfohlen:

1. Gleichwertigkeit zum VKA


2. bessere Sicherheit durch weniger
Blutungsneigung

ESC - Leitlinien vom


August 2012
Bei Patienten mit VHF sind NOAKs
empfohlen:

3. brauchen keine regelmige


Kontrolle
4. gnstiger Nutzen-Risiko-Profil

Vorhofflimmern
bei Vorhofflimmerpatienten mit
hohem Embolierisiko (wirksamer in
Schlaganfallprophylaxe als VKAs)
Dabigatran - Rivaroxaban - Apixaban

Vorhofflimmern
bei Vorhofflimmerpatienten mit
hohem Embolierisiko (wirksamer in
Schlaganfallprophylaxe als VKAs)
Dabigatran - Rivaroxaban - Apixaban

NOAKs Vertreter
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban

NOAKs Vertreter
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban

Dabigatran

(Pradaxa )

Dabigatran

(Pradaxa )

Dabigatran (Pradaxa)
Vense Thromboembolie (VTE):
Dabigatran 2-mal 150 mg
Die RE-COVER Studie
Die RE-MEDY Studie
Die RE-SONATE Studie

Dabigatran (Pradaxa)
Vense Thromboembolie (VTE):
Dabigatran 2-mal 150 mg
Die RE-COVER Studie
Die RE-MEDY Studie
Die RE-SONATE Studie

Nicht-Unterlegenheit
gegen ber VKAs mit
signifikant weniger
Blutungen

Dabigatran (Pradaxa)
Vense Thromboembolie (VTE):

(noch) keine Zulassung trotz


gnstiger Studienergebnisse

Dabigatran (Pradaxa)
Akutes Koronarsyndrom:
Dabigatran zustzlich zu ASS und
Clopidogrel bei Patienten mit stattgehabten
ACS

Dabigatran (Pradaxa)
Akutes Koronarsyndrom:
Dabigatran zustzlich zu ASS und
Clopidogrel bei Patienten mit stattgehabten
ACS
Keine antiischmischen Vorteile*

* Die Phase-II REDEEM Studie

Dabigatran (Pradaxa)
Patienten mit mechanisch
Herzklappen:
Bislang sind nur VKAs zugelassen

Dabigatran (Pradaxa)
Einsatz bei Patienten mit mechanisch
Herzklappen:
Mit der RE-ALIGN Studie wurde eine PhaseII Studie mit Dabigatran abgebrochen

Dabigatran (Pradaxa)
Einsatz bei Patienten mit mechanisch
Herzklappen:
Mit der RE-ALIGN Studie wurde eine PhaseII Studie mit Dabigatran abgebrochen
252 Patienten mit embolische
Ereignisse als auch Blutungen

Dabigatran (Pradaxa)
KEIN Einsatz bei Patienten mit
mechanisch Herzklappen:

t
r
e
i
z
i
d
n
i
a
kontr

Mit der RE-ALIGN Studie wurde eine PhaseII Studie mit Dabigatran abgebrochen

252 Patienten mit embolische


Ereignisse als auch Blutungen

NOAKs Vertreter
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban

Rivaroxaban

(Xarelto )

Rivaroxaban

(Xarelto )

Rivaroxaban (Xarelto)
Vense Thromboembolie (VTE):
Rivaroxaban 2-mal 15 mg (21 Tage) dann 1-mal
20 mg

Die EINSTEIN-DVT Studie


Die EINSTEIN-PE Studie

Rivaroxaban (Xarelto)
Vense Thromboembolie (VTE):
Rivaroxaban 2-mal 15 mg (21 Tage) dann 1-mal
20 mg

Die EINSTEIN-DVT Studie


Die EINSTEIN-PE Studie

hnlich wirksam wie


VKAs mit signifikant
weniger Blutungen

Rivaroxaban (Xarelto)
Vense Thromboembolie (VTE):
Rivaroxaban 2-mal 15 mg (21 Tage) dann 1-mal
20 mg

Die EINSTEIN-DVT Studie


Die EINSTEIN-PE Studie

hnlich wirksam wie


VKAs mit signifikant
weniger Blutungen

Rivaroxaban (Xarelto)
Akutes Koronarsyndrom:
Rivaroxaban 2-mal 2,5 mg zustzlich zu ASS und
Clopidogrel war effektiver* ohne zugleich die
Rate tdlicher Blutungen zu erhhen

* ATLAS-ACS-2-TIMI-51 Studie

Rivaroxaban (Xarelto)
Akutes Koronarsyndrom:
Rivaroxaban 2-mal 2,5 mg zustzlich zu ASS und
Clopidogrel war effektiver* ohne zugleich die
Rate tdlicher Blutungen zu erhhen

ESC Leitlinien zur Behandlung eines STEMI geben bereits


eine kann-Empfehlung fr eine Kombinationstherapie
* ATLAS-ACS-2-TIMI-51 Studie

NOAKs Vertreter
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban

Apixaban (Eliquis )

Apixaban (Eliquis )

Apixaban (Eliquis )

Vense Thromboembolie (VTE):


Apixaban 2-mal 2,5 mg bzw. 5 mg tglich

Die AMPLIFY Studie

Apixaban (Eliquis )

Vense Thromboembolie (VTE):


Apixaban 2-mal 2,5 mg bzw. 5 mg tglich

Die AMPLIFY Studie

hnlich wirksam wie


VKAs mit signifikant
weniger Blutungen

Apixaban (Eliquis )

Vense Thromboembolie (VTE):


(noch) keine Zulassung trotz
gnstiger Studienergebnisse

Apixaban (Eliquis )

Akutes Koronarsyndrom:
Die APPRAISE-2 Studie musste wegen
ungengender Effektivitt der Apixaban Therapie
und deutlich erhhter Blutungsrate vorzeitig
abgebrochen werden

Apixaban (Eliquis )

Akutes Koronarsyndrom:
Die APPRAISE-2 Studie musste wegen
ungengender Effektivitt der Apixaban Therapie
und deutlich erhhter Blutungsrate vorzeitig
abgebrochen werden

Dabigatra Rivaroxab
Zulassung
Apixaban
n
an
VTETherapie

Ja

VHF

Ja

Ja

Ja

mech.
Herzklapp
en

kontraindiziert

Kann
Empfehlung fr
eine
Kombinationsther
apie

ACS

Charakteristik
a

Dosierung

Rivaroxaba
Dabigatran
Apixaban
n
2 x 110 mg

VTE: 2 x 15 mg (21
Tage), dann 1x 20
mg

2 x 2,5 mg

VHF: 1 x 20 mg

HWZ, Stunden

12-14h

9-13h

8-15h

Renale
Elimination

80%

33%

25%

CrCl <15 ml/min

CrCl <15 ml/min

1-2 Tage

1-2 Tage

Kontraindikati
on

Unterbrechun
g vor OPs

CrCl <30 ml/min


mech. Herzklappen

CrCl >80 ml/min: 12 Tage


CrCl 30-49 ml/min:
2-4 Tagen

Monitoring der
Gerinnungshemmung

wird fr keines der neuen oralen


Antikoagulantien empfoheln

Monitoring der
Gerinnungshemmung
Fr Dabigatran:

Thrombinzeit (TZ) - normalwertige TZ bedeutet keine


Wirkung mehr vorliegt

Der Quickwert (INR)


Fr Rivaroxaban und Apixaban:

Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) - aPTT > 80


Sek (Blutungsrisiko)

Anti-Xa-Aktivitt

Bei leichte Blutungen unter


NOAKs
Kein Antidot!

Unterbrechung der Antikoagulation


Lokale Blutstillung

Bei starke Blutungen oder in


Notfallsituationen unter NOAKs
Fr Rivaroxaban und Apixaban: Die Gabe von PPSB oder die

Gabe von aktiviertem Prothrombinkomplex (z.B. FEIBA*)( WIRKT


nicht mit Dabigatran)

Fr Dabigatran: Eine Kurzdialyse (2 Stunden) ber einen high


flux-Filter

*Factor eight inhibitor bypass activity

Fr die Praxis
Die Patienten, die gut auf VKAs
eingestellt sind, knnen weiterhin
damit behandelt werden

Fr die Praxis

stark schwankende INR-Werte


zerebralen Blutungskomplikationen
nicht akzeptierter oraler
Antikoagulation

Fr die Praxis

stark schwankende INR-Werte


zerebralen Blutungskomplikationen
nicht akzeptierter oraler
Antikoagulation

stehen sehr wirkungsvolle


NOAKs zur Verfgung!