Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PSIKIATRI
sumber : Sinopsis Kaplan
edisi
10
Dr. Siti Khalimah, SpKJ, MARS
Identifying Data
The identifying data provide a succinct
demographic summary of the patient by
name, age, marital status, sex, occupation,
ethnic background, and religion,
The information can also include the place
or situation in which the current interview
took place, the source(s) of the
information, the reliability of the
source(s), and whether the current
disorder is the first episode for the patient.
Identifying Data
The psychiatrist should indicate whether
the patient came in on his or her own,
was referred by someone else, or was
brought in by someone else.
The identifying data are meant to
provide a thumbnail sketch of potentially
important patient characteristics that
may affect diagnosis, prognosis,
treatment, and compliance
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 21 tahun
Tanggal Lahir
: 7 September 1994
Agama
: Kristen Protestan
Suku bangsa / Negara
: Batak / Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
: Kuli Pasar
Alamat
: Jl. Kp Kramat Cikaret, Kab. Bogor
Tanggal Masuk UGD : 17 Oktober 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada Tanggal 12, 13, 14,
dan 16 November 2015 di Bangsal Gatot
Kaca.
Alloanamnesis diperoleh dari Ibu L ( Ibu
Pasien ) pada tanggal 14 November 2015
saat kunjungan ke rumah pasien.
catatan medis pasien
Chief Complaint
The chief complaint, in the patient's own
words, states why he or she has come or
been brought in for help.
It should be recorded even if the patient is
unable to speak, and the patient's explanation,
regardless of how bizarre or irrelevant it is,
should be recorded verbatim in the section on
the chief complaint.
The other individuals present as sources of
information can then give their versions of the
presenting events in the section on the history
of the present illness.
Keluhan utama
pasien marah-marah, mengamuk, dan
menampar adiknya secara tiba-tiba di
rumah sejak 1 hari SMRS.
Past Illnesses
a transition between the story of the
present illness and the patient's personal
history (also called the anamnesis).
Past episodes of both psychiatric and
medical illnesses are described.
Ideally, a detailed account of the patient's
preexisting and underlying psychological
and biological substrates is given at this
point, and important clues to, and evidence
of, vulnerable areas in the patient's
functioning are provided
Past Illnesses
Past Illnesses
Particular attention should be paid to
the first episodes that signaled the
onset of illness, because first
episodes can often provide crucial
data about precipitating events,
diagnostic possibilities, and
coping capabilities
Past Illnesses
We should obtain a medical review of symptoms and
note any major medical or surgical illnesses and
major traumas, particularly those requiring
hospitalization.
Episodes of craniocerebral trauma, neurological
illness, tumors, and seizure disorders are
especially relevant to psychiatric histories, as is
a history of testing positive for the human
immunodeficiency virus (HIV) or having acquired
immune deficiency syndrome (AIDS).
Many medical conditions and their treatments cause
psychiatric symptoms that without an attentive
medical history may be mistaken for a primary
psychiatric disorder
Past Illnesses
A patient's medical status will also guide
psychiatric treatment decisions.
A depressed patient with cardiac conduction
abnormalities will not be treated (at least
initially) with a tricyclic antidepressant.
A bipolar disorder patient with kidney disease
will receive an anticonvulsant mood stabilizer
rather than lithium.
The names and dosing schedules for all
currently prescribed nonpsychiatric drugs
should be obtained to avoid adverse
interactions with prescribed psychiatric
medication.
Family History
A brief statement about any
psychiatric illness, hospitalization, and
treatment of the patient's immediate
family members should be placed in
the family history part of the report.
define the role each person played in
the patient's upbringing and this
person's current relationship with the
patient
Riwayat Keluarga
Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak
terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan
seperti pasien atau gangguan mental lainnya. Tidak ada yang
pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis
lainnya. Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat
lain serta perilaku antisosial di dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal
bersama dengan ibu, kelima saudaranya, dan keponakan pasien
(anak kedua kakak perempuan pasien). Menurut ibu pasien, ayah
pasien meninggal 6 tahun yang lalu akibat terkena angin duduk
(angina pectoris). Kakak pertama pasien sudah menikah dan
berdomisili di Surabaya bersama dengan keluarganya. Kakak
kedua pasien merupakan tamatan SMA, sedangkan adik pasien
masih bersekolah kelas 1 SMA, 5 SD, dan 3 SD.
Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung
tertutup. Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan
tidak pernah menyusahkan keluarga. Pasien tidak pernah mau
menceritakan masalahnya karena takut akan merepotkan ibu dan
keluarganya. Pasien mengatakan ia adalah tulang punggung
dalam keluarga. Tetapi menurut ibu pasien, ibu pasien juga
bekerja berjualan makanan di sekolah-sekolah, sehingga bukan
pasien sendiri yang bekerja di dalam keluarga.
Genogram
1. Perinatal History
considers the home situation into which
the patient was born and whether the
patient was planned and wanted.
Were there any problems with the mother's
pregnancy and delivery?
What was the mother's emotional and
physical state at the time of the patient's
birth?
Were there any maternal health problems
during pregnancy?
Was the mother abusing alcohol or other
substances during her pregnancy?
1. Perinatal History
Full-term pregnancy or premature
Vaginal delivery or caesarian
Drugs taken by mother during
pregnancy (prescription and
recreational)
Birth complications
Defects at birth
Onset of puberty
Academic achievement
Organized activities (sports, clubs)
Areas of special interest
Romantic involvements and sexual
experience
Work experience
Drug/alcohol use
Symptoms (moodiness, irregularity of
sleeping or eating, fights and arguments)
Riwayat Pendidikan
Pada saat kelas 1 SMP (tahun 2005, usia pasien 11
tahun) pasien dipindahkan ke Medan untuk tinggal
bersama paman dan melanjutkan pendidikan di
sana, setelah kepergian ayah pasien. Sampai pada
kelas 3 SMP pasien mengatakan dapat menjalani
sekolah dengan baik sampai dapat lulus dari SMP.
Menginjak SMA, pasien mengatakan niat untuk
belajar semakin menurun akibat pergaulan bebas
(pasien mulai kenal dengan alkohol dan ganja) dan
merasa tekanan batin di rumah pamannya. Menurut
pasien keluarga pamannya di Medan
memperlakukannya dengan semena-mena setelah
sekian lama ia menumpang tinggal di situ. Oleh
karena itu di kelas 1 SMA (tahun 2008, usia 14
tahun) akhirnya pasien memutuskan untuk tidak
melanjutkan pendidikannya. Pasien lebih memilih
bekerja di Medan, saat itu sebagai buruh penjemur
kopi, daripada melanjutkan SMA.
5. Adulthood
Occupational History
Riwayat Pekerjaan
Semasa masih menjalani sekolah di Medan, pasien
mengatakan sudah mulai bekerja sebagai buruh penjemur
kopi. Kemudian setelah tidak melanjutkan pendidikannya di
SMA (tahun 2008), pasien memilih untuk fokus bekerja saja
di tempat kerjanya tersebut. Pada tahun 2009 pasien
kembali ke Bogor dan mendapatkan pekerjaan sebagai kuli
pasar di toko sayur milik pamannya di Pasar Cibinong.
Pasien setiap hari berangkat ke pasar pukul 01.00 dan baru
pulang ke rumah pukul 10.00. Selama bekerja untuk
pamannya di Pasar Cibinong, ibu pasien mengatakan
pamannya selalu menceritakan pasien adalah karyawan
yang baik dan selalu penurut. Pasien selalu mengerjakan
semua pekerjaan dan perintah dari pamannya dengan baik.
Tetapi menurut pasien, ia sering merasa tidak nyaman
karena pamannya sering menyindirnya dengan mengatakan
dalam bekerja seseorang harus selalu bersikap jujur (pasien
mengatakan ia pernah mencuri uang Rp. 40.000,- dan
menurutnya pamannya sepertinya mengetahui hal itu).
Selain daripada hal tersebut, menurut pasien tidak ada
permasalahan lain dalam pekerjaannya sehari-hari.
Education History
a clear picture of the patient's educational
background. patient's social and cultural
background, intelligence, motivation, and any
obstacles to achievement.
How far did the patient go in school?
What was the highest grade or graduate level
attained?
What did the patient like to study, and what
was the level of academic performance?
How far did the other members of the patient's
family go in school, and how do they compare
with the patient's progress?
What is the patient's attitude toward academic
achievement?
Religion
the religious background of both parents and the
details of the patient's religious instruction.
Was the family's attitude toward religion strict or
permissive, and were there any conflicts between
the parents over the child's religious education?
trace the evolution of the patient's adolescent
religious practices to present beliefs and activities.
Does the patient have a strong religious
affiliation, and, if so, how does this affiliation affect
the patient's life?
What does the patient's religion say about the
treatment of psychiatric or medical illness?
What is the religious attitude toward suicide?
Agama
Pasien beragama Kristen Protestan, sama
dengan kedua orang tua dan kakak
adiknya. Sikap keluarga terhadap agama
pasien cenderung permisif. Kedua orang
tua pasien tidak memaksakan ajaran
agama yang ketat dan memaksa kepada
pasien. Pandangan agama pasien (Kristen
Protestan) terhadap penyakit psikiatri
adalah mendukung pengobatan, disertai
dengan bantuan doa dari jemaat dan
keluarga sekitar.
Social Activity
the patient's social life and the nature of
friendships, with an emphasis on the depth,
duration, and quality of human
relationships.
What social, intellectual, and physical interests
does the patient share with friends?
What relationships does the patient have with
persons of the same sex and the opposite sex?
Is the patient essentially isolated and asocial?
Does the patient prefer isolation, or is the
patient isolated because of anxieties and fears
about other people?
Who visits the patient in the hospital and how
frequently?
Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien
mengatakan memiliki beberapa teman
dekat yang sering berkumpul dengannya
yang sama-sama bekerja di pasar dengan
pasien. Menurut ibu pasien, pasien karang
berinteraksi dengan tetangga-tetangga
sekitar. Setiap hari pasien pergi dan
pulang dari pasar kemudian beraktifitas di
dalam rumah, tanpa pernah mengikuti
kegiatan di lingkungan.
Legal History
Has the patient ever been arrested and, if so, for what?
How many times?
Was the patient ever in jail?
For how long?
Is the patient on probation, or are charges pending?
Is the patient mandated to be in treatment as part of a
stipulation of probation?
Does the patient have a history of assault or violence?
Against whom?
Were weapons used?
What is the patient's attitude toward the arrests or prison
terms?
An extensive legal history, as well as the patient's attitude
toward it, may indicate antisocial trends or a litigious
personality.
An extensive history of violence may alert the
psychiatrist to the potential for violence in the
future.
Sexual History
We should ask how the patient learned
about sex and what he or she felt were
parents' attitudes about sexual
development
whether the patient was sexually
abused in childhood.
The onset of puberty and the
patient's feelings about this milestone
any sexual symptoms
Attitudes toward contraception and
family planning
Riwayat Seksual
Pasien mengatakan belum pernah
melakukan hubungan seksual baik dengan
pacarnya yang terdahulu ataupun dengan
pacarnya yang sekarang. Menurut pasien
hubungan seksual seharusnya dilakukan
setelah pernikahan. Pasien mengatakan
pengetahuan seksualnya didapatkan dari
teman-temannya di pergaulan dan
sekolah. Pasien mengatakan sikapnya
terhadap lawan jenis cenderung pemalu
tetapi kadang juga ia dapat merayu lawan
jenis untuk mendapatkan perhatiannya.
Values
the patient's system of values, both social
and moral including values about work,
money, play, children, parents, friends, sex,
community concerns, and cultural issues.
For instance, are children a burden or a
joy?
Is work a necessary evil, an unavoidable
chore, or an opportunity?
What is the patient's concept of right and
wrong?
Physical examination
Neurological examination
Additional psychiatric diagnostic
Interviews with family members, friends, or
neighbors by a social worker
Psychological, neurological, or laboratory tests
as indicated: Electroencephalogram, computed
tomography scan, magnetic resonance imaging,
tests of other medical conditions, reading
comprehension and writing tests, test for
aphasia, projective or objective psychological
tests, dexamethasone-suppression test, 24-hour
urine test for heavy metal intoxication, urine
screen for drugs of abuse
Summary of Findings
Summarize mental symptoms,
medical and laboratory findings, and
psychological and neurological test
results, if available;
include medications patient has been
taking, dosage, duration
Diagnosis
Diagnostic classification is made according to DSM-IV-TR/
PPDGJ , which uses a multiaxial classification scheme
consisting of five axes, each of which should be covered
in the diagnosis
Axis I: Clinical syndromes (e.g., mood disorders,
schizophrenia, generalized anxiety disorder) and other
conditions that may be a focus of clinical attention
Axis II: Personality disorders, mental retardation,
and defense mechanisms
Axis III: Any general medical conditions (e.g.,
epilepsy, cardiovascular disease, endocrine disorders)
Axis IV: Psychosocial and environmental problems
(e.g., divorce, injury, death of a loved one) relevant to
the illness
Axis V: Global assessment of functioning exhibited by
the patient during the interview (e.g., social,
occupational, and psychological functioning); a rating
scale with a continuum from 100 (superior functioning)
to 1 (grossly impaired functioning) is used
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala, kejang, tindakan operatif, dan
riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan
fisik juga tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat
mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan memiliki riwayat
penggunaan ganja kurang lebih 7 tahun yang lalu, dan tidak
pernah lagi mengkonsumsi ganja dan zat psikoaktif lain sampai
saat ini. Dalam waktu dekat sebelum timbul gejala, pasien
mengatakan tidak mengkonsumsi zat-zat psikoaktif, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi
visual dan auditorik, waham dikendalikan dan waham rujukan,
serta bicara kacau. Seluruh gejala ini terjadi secara mendadak
untuk pertama kalinya dan tidak ada riwayat gejala yang serupa
sebelumya menunjukkan bahwa hal ini merupakan onset yang
akut. Total keseluruhan gejala menunjukkan periode waktu < 1
bulan, sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam
gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia (F23.0).
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis tampak bahwa
pasien memiliki ciri kepribadian skizoid. Hal tersebut tampak dari
perilaku pasien di rumah yang selalu tertutup dan tidak pernah
menceritakan masalahnya kepada siapapun, baik kepada ibunya
ataupun kepada anggota keluarganya yang lain. Pasien juga tidak
pernah bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan tidak pernah
berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan lingkungan.
Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan
pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan medis umum
pada pasien.
Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada. Pasien merasa keluarga besarnya
menganggap remeh dan kurang memperhatikan keluarganya
terutama setelah ayahnya meninggal.
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan : Ada. Pasien tidak lulus SMA
Masalah pekerjaan : Ada. Pasien merasa atasannya (paman pasien)
di tempat kerja tidak mempercayainya dan sering menyindirnya.
Masalah ekonomi : Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan
ekonomi kurang, dimana penghasilan di dalam keluarga mayoritas
dibebankan kepada pasien yang bekerja sebagai kuli pasar.
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada
DAFTAR PROBLEM
- Organobiologis : Tidak terdapat faktor
herediter
- Psikologi : Halusinasi visual, halusinasi
auditorik, waham dikendalikan, dan
waham rujukan
- Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi
sosial
Prognosis
Opinion about the probable future
course, extent, and outcome of the
disorder;
good and bad prognostic factors;
specific goals of therapy
Comprehensive Treatment
Plan
Modalities of treatment recommended, role
of medication, inpatient or outpatient
treatment, probable duration of therapy;
type of psychotherapy; individual, group, or
family therapy;
symptoms or problems to be treated.
Initially, treatment must be directed toward
any life-threatening situations such as
suicidal risk or risk of danger to others
that require psychiatric hospitalization
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Risperidone 2 x 2 mg / hari
Psikoterapi:
Memberi kesempatan kepada pasien
untuk menceritakan / mengungkapkan
isi hatinya sehingga pasien dapat
merasa lebih tenang.
Memberi psikoterapi suportif pada
pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari
bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur.
Memotivasi pasien untuk rajin minum
obat secara teratur.
Sosioterapi :
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar
mengerti keadaan pasien dan selalu memberi
dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti
pengobatan medis, juga mendukung pasien dalam
kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien supaya pasien
mengurangi/menghilangkan kebiasaannya minum
kopi setelah pasien keluar dari RS Marzoeki Mahdi.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin
membawa pasien kontrol ke RS Marzoeki Mahdi dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya
lagi setelah keluar dari RS Marzoeki Mahdi untuk
membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor yang memperingan:
Tidak terdapat faktor herediter
Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu
kurangnya perhatian keluarga besar dan masalah
kepercayaan di dalam pekerjaan
Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan
kemampuan merawat diri sendiri masih baik
Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung
pengobatan pasien
Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang
memiliki gangguan jiwa
Pasien pernah bekerja sebelumnya dan diperbolehkan untuk
bekerja kembali di tempat kerjanya sebelum dirawat di RS