DR.

JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL GENERAL BALBUENA S.S.D.F.

Es el paso de material
de orofaringe o
gstrico a laringe y
tracto respiratorio
bajo.
DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Lesin pulmonar aguda posterior a la

inhalacin de contenido gstrico

regurgitado

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

1
1
1
1
1
1

Incidencia:
x 3000 4000 anestesias
en ciruga electiva
x 2600 anestesias en
ciruga peditrica
x 600-900 anestesias de
ciruga de urgencia
x 400 anestesias en ciruga
peditrica de urgencia
x 30000 anestesias
regionales
/ 9229 ASA I (E)
1 / 343 ASA IV (E)
Regurgitacin Silente en
Anestesia General: 4%-26%

Mortalidad: 3%-70%
Mortalidad: 1%-20%
relacionada con la
anestesia
Mortalidad: 0.008-0.2
muertes / 1000 casos
relacionadas con los
anestsicos
Mortalidad: 100% pH
>1.8
Mortalidad: 25% pH
1.8-2.5

Kalinowski CPH, Kirsh JR. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004;18:719-37
Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. Can J Anesth 2007;54:9:748-64

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

1.
2.
3.
4.
5.

Laringe
Reflejo del nervio larngeo
superior
Reflejo de la tos
Tono basal del esfnter esofgico
superior
Tono basal de la presin de
barrera del esfnter esofgico
inferior
DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

El riesgo de dao pulmonar est determinado en

parte por el volumen
pH (<2.5)
Volumen gstrico (>0.4 ml/Kg / 0.8 ml/Kg / 25 ml)
Contenido gstrico (contaminado o no)

Anesth Analg 2000;90:717-21

Eur J Anaesthesiol 2004;21:260-64

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Posibles factores de riesgo de regurgitacin y aspiracin pulmonar en trauma

Incremento contenido gstrico

Incremento tendencia a
regurgitacin/vmito

Incompetencia larngea

Retardo vaciamiento gstrico

Hipersecrecin gstrica

Disminucin tono esfnter

esofgico inferior
Reflujo gastroesofgico

Exceso de alimento
Falta de ayuno

Extremos de la vida

Anestesia general
Ciruga de emergencia
Inexperiencia anestesilogo
Ciruga nocturna
Trauma trax (fstulas traqueoesofgicas)
Trauma abdominal
Quemaduras
Disminucin, prdida del estado de
conciencia

Sonda oro o nasogstrica

Intubacin endotraqueal, mascarilla
larngea
Traqueostoma
Ventilacin mascarilla facial

SE REQUIEREN VARIAS CONDICIONES FISIOLGICAS ANORMALES

PARA
QUE SE
Engelhardt T, Webster NR. Br
J Anaesth 1999;83:453-60
PRODUZCA
LA
ASPIRACIN:
REDUCCIN DE LA PRESIN DE BARRERA (INCOMPETENCIA RELATIVA DEL ESFNTER
ESOFGICO
INFERIOR)
PRDIDA DE LOS REFLEJOS PROTECTORES DE LAS VAS RESPIRATORIAS (TOS,
GREEN
SM, KRAUSS B., Pulmonary Aspiration Risk during Emergency Department Procedural SedationAn Examination of the Role of Fasting and Sedation Depth.
ESTORNUDO).

Gmez GF, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:327-33

ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2002; 9:3542

Ingesta reciente de
alimentos
Falta de proteccin contra
vmito
rea anatmica lesionada
Mecanismo de lesin
Urgencia
Dolor y estrs
Aumento presin intraabdominal (intragstrica)
Prdida reflejos
protectores
*Va area
Dificultad Ventilacin
Anestesia general
Embarazo

EDAD
ALTERACIN DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
CONDICIONES
PREDISPONENTES A REFLUJO
GASTROESOFGICO
ESTADO FSICO (ASA III-V)
CHOQUE
TCE
PSICOTRPICOS
ESTADO DE CHOQUE
FRMACOS
REFLEJO VAGAL
MANIPULACIN ABDOMINAL
SONDA ORO-NASOGSTRICA

Paciente traumatizado:

Paciente con
Estmago LLeno
DR. JAIME RIVERA FLORES

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Factores de aspiracin en el paciente traumatizado

Barrera de presin disminuida o abolida

Lesiones

Enf. preexistentes

S.N.C.

S.N.C.

Diafragma

Hernia de hiato

Abdomen superior

Diabetes

intoxicaciones
Psicotrpicos

Anestsicos y
otros
Atropina
Tiopental
Inhalatorios

Obesidad

Opiceos

Presin intragstrica aumentada

Material intragstrico

Sangre intraperitoneal

Comida reciente

Distensin intestinal

leo

Traje PASM

Obstruccin pilrica

Distensin gstrica
Fasciculaciones

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Factores de aspiracin en el paciente traumatizado

Incompetencia larngea

ASPIRACIN
Material orofarngeo
abundante
Sangre

Lesin o depresin SNC

Lesin N. larngeo
Lesin laringe

Vmito

Anestsicos
B.N.M.
Opiceos

Tos disminuida o ausente

NEUMONITIS POR ASPIRACIN

Lesin o depresin SNC

Lesin trax y/o abdominal superior
Anestsicos
Aspirado de material particulado

R.N.M.
Opiceos

Aspirado de
gran volumen

Aspirado cido (pH bajo)

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Momento de presentacin de la broncoaspiracin

Lugar del accidente : Traumatismo

Control V.A.
Urgencias : Sedacin y analgesia
Control V.A.
Quirfano : Sedacin y analgesia
Control V.A.
Transanestsico
Extubacin
P.A.C.U
U.C.I.: Extubacin

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

La ingesta reciente de alimento no

es una contraindicacin para la
realizacin de procedimentos de
urgencia bajo sedacin y analgesia,
considerando el tiempo y el nivel
de sedacin.

Green SM, et al. Fasting and Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia: A Consensus-Based Clinical Practice Advisory.
Ann Emerg Med 2006;20:1-8

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

En situaciones de urgencia, emergencia

donde el vaciamiento gstrico se
encuentra alterado y existe potencial
riesgo de aspiracin pulmonar considerar:
a) El nivel de sedacin.
b) Si el procedimiento debe retardarse.
c) Si la trquea debe ser protegida con
intubacin.

American Society of Anesthesiologists. Practicce guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
Anesthesiology 2002;96:1004-17

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

a)
b)
c)
d)

d)

Va area difcil
Ventilacin con
presin positiva
Sonda oronasofarngea
Intubacin:
Induccin
Relajacin
neuromuscular
Dificultad
laringoscopa
Presin del cartlago
cricoides
Extubacin

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Opiceos
xido nitroso
Halogenados
Etomidato
Ketamina

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Las consecuencias
pulmonares de
aspiracin gstrica est
dada por 3 tipos de
contenido:
1)
Partculas (alimentos
slidos, sangre,
mucosas, piezas o
partes prtesis
dentarias, etc.)
2)

cidos (lesin tisular

directa inmediata /
proceso inflamatorio)

3)

Bacterias
Beck-Schimmer B, Bonvini JM. Bronchoaspiration: incidence,
consequences and management Eur J Anaesthesiol
2011;28:7884

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

CASCADA INFLAMATORIA EN ASPIRACIN CIDA

Aspiracin
desencadena una
cascada
proinflamatoria
mediada por varias
vas, una de las
ms importantes
es la activacin de
neutrfilos

MEDIADORES

Interleucina-8
Molcula

de

adhesin
intercelular-1
(ICAM-1)
Factor

de necrosis
tumoral-a
Complemento

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

LA ASPIRACIN PUEDE SER TOTALMENTE ASINTOMTICA (ASPIRACIN

SILENCIOSA)

Signos y sntomas
Broncoespasmo***
Hipoxia***
Tos***
Disnea***
Estertores
Contenido gstrico en
orofaringe
Taquipnea
Taquicardia
Sibilancias
Cianosis
Hipotensin
Fiebre
Obstruccin va area
Atelectasia

Otros datos clnicos:

Aumento del
cortocircuito pulmonar
Disminucin de la
capacidad funcional
residual (CFR)
Aumento de la
resistencia pulmonar
Inactivacin surfactante
alveolar
Reduccin de la
distensibilidad
pulmonar

Engelhardt T, Webster NR. Br J Anaesth 1999;83:453-60

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Clnico:
Oximetra de pulso
Laboratorio:
Gases arteriales
Anlisis del pH aspirado
Citolgico
Cultivo esputo
Pepsina (Inmunoensayo)

Proceso inflamatorio.
Clulas gigantes

Macrfagos

Gabinete: Radiologa
Broncoscopa fibra ptica
Lavado bronquioalveolar
Aspiracin aguja
percutnea
Biopsia pulmn abierto
Escintografa

Engelhardt T, Webster NR. Br J Anaesth 1999;83:453-60

Franquet T, et al. Radiographics 2000;20:673-85

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Diagnstico diferencial
Neumona necrotizante
Fstula broncopleural
Carcinoma pulmonar
Micosis
Tuberculosis
Absceso pulmonar

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Monitorizacin
Oximetra de pulso
Capnografa
Gases arteriales
Catter venoso central
Catter arterial pulmonar
Ecocardiografa transesofgica
Diuresis
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HOSPITAL

Cabeza hacia abajo.

Succin material orofaringe
Intubacin traqueal.
Succin traqueal antes de ventilacin
mecnica o respiracin espontnea con
O2
Oxgeno
Broncodilatadores
Antibiticos y esteroides***
Soporte ventilatorio mecnico:
Presin positiva continua de la va area
CPAP
Presin positiva bifsica de la va area
(BIPAP)
Ventilacin intermitente a presin positiva
(IPPV)
Lavado bronquial
Broncoscopa
Surfactante

Engelhardt T, Webster NR. Br J Anaesth 1999;83:453-60

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HOSPITAL

Bloqueo de la cascada inflamatoria.

Leumedinas.
S-nitrosoglutationa.
Vitamina E.
ONO-5046.
Perfluorocarbonos.
Dexametasona.***

Otros

Surfactante

Estrategias de
ventilacin:
Ventilacin lquida
parcial (PLV)
Ventilacin oscilatoria
de
alta frecuencia
(HFOV).
PEEP

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HOSPITAL

En pacientes con dolor, periodo de

ayuno se define como el tiempo desde
la ltima ingesta oral a un trauma o
inicio del dolor.

En pacientes con casos de urgencia o

emergencia con dolor o trauma no
debe retrasarse la atencin basados
en las horas de ayuno.

Sreide, E. & Ljungqvist, O. Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and
remaining questions. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 20, 483491 (2006).

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

a)Anticidos

30 ml)

e)

Inhibidores de la bomba de
protones (rabeprazol 20 mg,
lansoprazol 30 mg VO,
omeprazol 20-80 mg IV)

f)

Anticolinrgicos (atropina 10
mcg/kg, glicopirrolato 7.5
mcg/kg)

g)

Butirofenonas (DHBP 25-50

mcg/kg I.V.)

h)

Esteroides (Dexametasona
4-8 mg I.V.)

(citrato de sodio

b)Bloqueadores

50-150 mg)

H2 (ranitidina

c)Aceleradores

del vaciamiento
gstrico (metoclopramida 1020mg o 0.15-0.30 mg/kg I.V.)
d)Antiemticos

(ondansetrn
4-8 mg I.V.)

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Estimulantes gastrointestinales.
Metoclopramida, cisaprida.
Antagonistas de los receptores de
histamina-2:
- Cimetidina, ranitidina, famotidina.

Inhibidores de la bomba de protones.

Omeprazol , lansoprazol.
Anticidos.
Citrato de sodio, trisilacato de de magnesio
(30 ml)

Antiemticos.
Droperidol, ondansetrn.

Anticolinrgicos.
Atropina, glicopirrolato.
* Combinacin bloqueadores H2 y
estimulantes gastrointestinales
(ranitidina/metoclopramida).

Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic

Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy
Patients Undergoing Elective Procedures An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters.
Anesthesiology 2011; 114:495511

No existe evidencia de
que la profilaxis
farmacolgica
(anticidos,
bloqueadores H2,
antagonistas,
antiemticos,
anticolinrgicos)
disminuyan el riesgo de
broncoaspiracin o la
neumonitis en casos de
urgencia.
Green SM, Roback MG, Miner JR, Burton JH, Krauss B. Fasting and
Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia: A
Consensus-Based Clinical Practice Advisory. Ann Emerg Med.
2006;20/10):1-8

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Medidas generales:
(30)

gstrico

a) Cabeza/tronco erguida
c) Decbito lateral
b) Sonda oro-nasogstrica
c) Aspiracin contenido

Manejo de la va area:
a) I.I.S.R. (Presin cricoidea)
b) Intubacin con paciente despierto
c) Mascarilla larngea/combitubo
d) Extubacin con paciente despierto
Maltby JR, Beriault MT. Can J Anaesth 2002;49:443-47

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Preparacin
Paciente conciente
Preoxigenacin

Ruta despolarizante
despolarizante

Lidocana

Induccin

Paciente inconciente
Ventilacin

Premedicacin

Dosis defasciculante

Cebamiento

Induccin

P. cartlago cricoides

P. cartlago cricoides
P. cartl. cricoides

BNMND

(+)

Ruta no

Induccin

Ventilacin a P (+)
ED95

BNMND

Succinilcolina

Ventilacin a P

Intubacin
Confirmacin

Tiopental

Ketamina

Etomidato
Propofol
Midazolam

Sch

???

Rocuronio

Dawes R, Thomas GOR. Battlefield resuscitation. Current Opinion in Critical

Care 2009;15:527535
El-Orbany, Connolly LA .Rapid Sequence Induction and Intubation: Current
Controversy. Anesth Analg 2010;110:131825)

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

Induccin lidocana
(1.5 mg/Kg)remifentanyl (2
mg/Kg/30 seg.)propofol (2 mg/Kg)

BNM:
Rocuronio 0.3 mg/Kg

Esta revisin
sistemtica Cochrane
concluye que en el
servicio de urgencias,
la secuencia de
intubacin rpida con
succinilcolina en
comparacin con
rocuronio produce ms
a menudo excelentes
condiciones de
intubacin.

Succinilcolina 1.5 mg/Kg

Siddik-Sayyid SM, et al. Excellent intubating conditions with
remifentanilpropofol and either low-dose rocuronium or
succinylcholine. Can J Anesth/J Can Anesth (2009) 56:483488

Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, et al. Rocuronium versus

succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;(2):CD002788. DOI: 10.1002/14651858.

DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL

1.

Mejora la IISR los resultados de las intervenciones de emergencia

de la va area en comparacin con otras tcnicas de
induccin/intubacin de las vas respiratorias?
3. Todos los medicamentos se administran rpidamente durante la
IISR?
4. Cul es la mejor droga de induccin para el IISR?
5. Qu bloqueador neuromuscular se debe utilizar para la IISR?
6. En caso de frmacos coadyuvantes se emplean rutinariamente
durante la IISR?
7. En caso de presin sobre el cricoides se utiliza de forma rutinaria
en todos los pacientes sometidos IISR?
8. Debe evitarse la ventilacin con bolsa y mascarilla de forma
rutinaria durante ISR?

La ausencia de pruebas de estudios controlados sugiere que la

decisin de utilizar IISR no se puede apoyar ni basar sobre la
base de pruebas de calidad.
Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. CAN J ANESTH 2007 / 54: 9 / pp 748764

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Mascarilla larngea
Combitubo
Tubo larngeo
Intubacin con
paciente despierto:
Intubacin con fibra
ptica

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Complicaciones:
Broncoespasmo
Neumonitis por aspiracin (Sndrome de
Mendelson)
Neumona
Absceso pulmonar
Edema agudo de pulmn
SDRA
Fibrosis pulmonar
Muerte

Johnson JL, Hirsch CS. Postgrag Med 2003;113:99-102

DR. JAIME RIVERA FLORES

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DR. JAIME RIVERA FLORES

HOSPITAL