PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERIA
PRESENTADO POR
David Leonardo Snchez Ramrez

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ingresa al
servicio de urgencias del
hospital san Rafael en
compaa de sus hijos,
presentado adinamia,
fatiga, inflamacin de
extremidades.

Es valorado por medicina,

se encuentra con baja
saturacin, hipertensin
arterial y alteracin de
nitrogenados, con
inflamacin de la prstata
que genera obstruccin
de vas urinarias

Decide hospitalizacin,
manejo farmacolgico,
oxigeno por cnula nasal
a 2 litros x
ultrasonografa de vas
urinarias y procedimiento
quirrgico: cistostoma

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: A. R. P
Sexo: masculino
Edad: 97 aos
Estado civil: viudo
Lugar de procedencia: Tunja
Ocupacin: pensionado
EPS: Cafesalud
Fecha de ingreso:27 de marzo del 2016

DIAGNOSTICO MEDICO
Hipertensin
arterial no
controla

Injuria
renal
Hiperplasia
prosttica
benigna

VALORACIN, DIAGNOSTICO,
PLANEACIN, INTERVENCIN
Y EVALUACIN
POR PATRONES FUNCIONALES

PATRN METABLICO Y
NUTRICIONAL
*Edema grado II en extremidades
*Potasio srico reducido
*Resultados de ultrasonografa
de vas urinarias

Exceso de volumen de lquidos

relacionado con compromisos
de los mecanismos
reguladores manifestado por
edema.
Desequilibrio electroltico
relacionado con disfuncin renal
y poca ingesta de K
evidenciado por potasio srico
reducido

Inapetencia y
dificultad para
comer por si mismo

Dficit de autocuidado:
alimentacin relacionado
con deterioro cognitivo
(episodio de demencia senil)

manifestado por
incapacidad para
alimentarse y inapetencia

ACTIVIDADES

*Manejo de lquidos
*Manejo de electrolitos
*Masajes
INTERVENCIONES

*Realizar registro de entradas y salidas

*Controlar los signos vitales
*Distribuir la ingesta de lquidos en 24
horas
*Observar los niveles de electrolitos
*Vigilar pruebas de funcin renal
*Valorar la extensin del edema
*Elevar los miembros inferiores
*Vigilar signos de deshidratacin
*Administrar ion k
*Realizar masaje superficial y profundo
para propiciar la circulacin venosa y
linftica.
*Aplicar calor para propiciar
vasodilatacin que favorezca el drenaje
del liquido

Equilibrio electroltico
Indicadores:
*Potasio en suero
*Sodio en suero
Equilibrio hdrico
Indicadores:
*Presin arterial
*Edema perifrico

EVALUACIN: RESULTADOS

ACTIVIDADES

*Ayudan con el
autocuidado alimentacin
*Alimentacin
INTERVENCIONES

*Identificar la dieta prescrita

*Facilitar la higiene bucal despus
de las comidas
*disponer la comida de forma
atractiva y su necesidad de consumo
*Animar a los familiares a que
alimenten el paciente
*Asegurar una posicin adecuada
para facilitar la deglucin
*Asistir la alimentacin
*Incentivar a que ingiera los
alimentos por si mismo.
*Evitar la administracin de
haloperidol si no es necesario

Apetito
Indicador:
*Deseo de comer
Autocuidados: comer
Indicadores:
*come por si mismo
*Termina una comida
*Recibe los alimentos

EVALUACIN: RESULTADOS

ACTIVIDAD Y EJERCICIO: CIRCULATORIO

Llenado capilar >3 segundos
FC: 85x
TA: 163/64mmHg
TAM: 97mmHg
Edema grado II

Perfusin tisular perifrica ineficaz

relacionado con hipertensin y deterioro
de la funcin respiratoria manifestado
por llenado capilar >3 segundos.

Sonda a cistostomia en
hipogastrio cubierta con gasa
y fixomull
T : 37C

Riego de infeccin
relacionado con
cistostomia.

ACTIVIDADES

*Precauciones circulatorias
*Administracin de medicamentos
*Vigilancia de la piel
*Cuidados circulatorios

INTERVENCIONES

*Realizar una evaluacin exhaustiva de la

*circulacin perifrica.
*Mantener hidratada la piel.
*Supervisar la presin arterial y la
frecuencia cardiaca
*Realizar un control de entradas y salidas
*Administrar antihipertensivo indicado:
amlodipina y losartan
*Ensear a los familiares y al paciente
como puede tomar la presin en casa
*Administrar anticoagulante segn
prescripcin medica evitar lesin en
extremidades
*Vigilar situacin de oxigeno

Perfusin tisular: perifrica

Indicadores:
*Llenado capilar
*Tensin arterial
*Presin arterial media
*Fuerza de los pulsos perifricos

EVALUACIN: RESULTADOS

ACTIVIDADES

*Proteccin contra
infecciones
*Cuidados con la ostomia
INTERVENCIONES

*Observar signos y sntomas de infeccin

sistmica.
*Vigilar biometra hemtica.
*Instruir al paciente y familia acerca de
los signos de infeccin.
*Propiciar una adecuada alimentacin rica
en vitaminas.
*Instruir al paciente y o familiar acerca
del manejo de la cistostomia.
*Vigilar el sitio de insercin de la sonda
*Realizar curacin diaria del sitio de
insercin de la sonda.

Control del riesgo

Indicadores:
*Reconoce los signos y sntomas de
infeccin.
*expresa conocimiento acerca del
manejo de cistostomia.
*signos de infeccin.

EVALUACIN: RESULTADOS

ACTIVIDAD Y EJERCICIO: RESPIRATORIO

*Oximetra de 86%
*Sibilancias en bases pulmonares
*Micro nebulizaciones
*Terapia respiratoria
*Tos espordica
*Fumador: lo dejo a los 60 aos

Deterioro del intercambio

de gases relacionado con
cambios en la membrana
alveolocapilar manifestado
por oximetra < a 90%

ACTIVIDADES

*Monitorizacin respiratoria
*Oxigenoterapia
*Masajes
INTERVENCIONES

*Vigilar la frecuencia ritmo y profundidad

de las respiraciones.
*Auscultar para monitorear los ruidos
respiratorios.
*Vigilar los niveles de saturacin de
oxigeno.
*Vigilar si hay inquietud ansiedad o
disnea.
*Estimular al paciente para que expulse
las secreciones.
*Vigilar el flujo de o2
*Observar la piel y explicar al paciente la
importancia del uso de dispositivos de
oxigenoterapia.
*Realizar masaje de percusin y vibracin
*Mantener el paciente en posicin fowler
o semifowler.
*Asistir la terapia respiratoria.

Estado respiratorio: intercambio

gaseoso
Indicadores:
*Disnea
*Inquietud
*Saturacin parcial de o2

EVALUACIN: RESULTADOS

COGNOSCITIVO
PERCEPTUAL
manejo con
haloperidol
para la
agitacin

Alerta consiente
desorientado

Dficit de autocuidado
relacionado con extremo de
edad, deterioro de la
movilidad y episodio de
demencia senil evidenciado por
incapacidad para realizar AVD
Dolor agudo relacionado con
agentes lesivos (artritis)
manifestado por expresar
dolor

Episodios de
demencia
senil

Audicin
disminuida

Dolor en
articulaciones

ACTIVIDADES

*Ayuda con el autocuidado: AVD

*Mantenimiento de la salud bucal
*Manejo de la demencia
*Vigilancia de la piel
*Manejo del dolor
*Administracin de medicamentos

INTERVENCIONES

*Mantener los rituales higinicos

*Realizar bao en cama
*Dar un motivo para el bao
*Hablar sobre temas de inters del
paciente *para que no oponga
resistencia
*Realizar higiene oral despus de cada
comida
*Controlar la integridad cutnea de la
piel
*Cambio de paal cuando sea necesario.
*Estimular al paciente para que realice
estas actividades por si mismo.
*Fomentar los cambios de posicin
*Administrar antipsictico si agitacin
*Inmovilizar en caso de ser necesario
*Realizar una valoracin exhaustiva del
dolor
*Explicar las causas del dolor.
*Administrar analgsicos prescritos
*Valorar si a disminuido el dolor

Autocuidados: actividades de la
vida diaria
Indicadores:
*Higiene corporal
*Higiene oral
Nivel de agitacin
Indicadores:
*Irritabilidad
*Inquietud
*Se resiste a la ayuda
Nivel del dolor
Indicadores:
*Dolor referido

EVALUACIN: RESULTADOS

ACTIVIDAD Y EJERCICIO
*Limitacin para el
movimiento
*Barthel: 25
dependencia total

Deterioro de la movilidad
fsica relacionado con
deterioro musculo
esqueltico, rigidez
articular y medicamentos
manifestado por limitacin
para las actividades
motoras gruesas y finas

*Uso de antihipertensivos
Y antipsicticos
*Edad > 65 aos
*Dolor articular

Riego de cada
relacionado con
medicacin y
deterioro de la
movilidad fsica

ACTIVIDADES

*Prevencin de cadas
*Terapia de ejercicios: movilidad
articular
*Fomento del ejercicio

INTERVENCIONES

Valorar escala de riesgo de cada

Ayudar a la deambulacin.
Proporcionar medio de solicitud de ayuda
Fomentar el acompaamiento permanente
Mantener las barandas de la cama arriba
Vigilancia permanente
Realizar valoracin neurolgica
Determinar limitaciones de movimiento
articular
Remitir a terapia fsica
Control del dolor
Realizar ejercicios de movilidad articular
pasivos con ayuda
Realizar ejercicios pasivos
Explicar la importancia de la actividad
fsica

Movilidad
Indicadores:
*Movimientos articular
*Ambulacin con ayuda
Control del riesgo
Indicadores:
*Cadas
*Pide ayuda

EVALUACIN: RESULTADOS

REFERENCIAS
NANDA internacional. Diagnsticos enfermeros definicin y clasificaciones.
Editorial Elsevier. 2012-2014.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. clasificacin de
intervenciones de enfermera (NIC). Editorial Elsevier. Sexta edicin.
Moorhead S, Johnson M, Mass M. Swanson E. clasificacin de resultados de
enfermera (NOC). Editorial Elsevier. Quinta edicin.
Gonzalez M, Lopera W, Arango A, fundamentos de medicina- manual de
teraputica. CIB fondo editorial 2014-2015
Robbins y Cotran. Patologia estructural y funcional. Editorial panamericana.
Novena edicin.

ANEXOS

PRIORIZACION SEGN MASLOW

ACTIVIDAD Y EJERCICIO
ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
RESPIRATORIO
COGNOSCITIVO
PERCEPTUAL
ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
CIRCULATORIO
PATRN METABLICO Y
NUTRICIONAL

FISIOPATOLOGA
Perdida brusca de
la funcin renal
La cual se devuelve por urteres y
causa inflamacin de clices y
pirmide renal
Acumulacin
de orina
Inflamacin de la
prstata
Hiperplasia producida
por el envejecimiento
de manera normal

Edema
Elevacin de
nitrogenados
Cambios en la
presin
arterial

FISIOPATOLOGA

Autorregulacin
Resistencia perifrica
Aumento en la resistencia perifrica

Gasto cardiaco
Hipertensin

precarga

Contractilidad
Constriccin
funcional

volumen
plasmtico

Hipertrofia
estructural

Vasoconstriccin

Retencin
renal de
sodio

Menor
superficie de
filtracin

Hiperactividad
del sistema
nerviosos
simptico

Hiperactividad
del sistema
renina
angiotensina
aldosterona

Hperinsulinemia

obesidad
Ingesta
excesiva
de sodio

Alteraciones
genticas

Estrs

Factores
endoteliales

EXMENES DE LABORATORIO

MEDICAME
NTOS
PRESCRITO

MEDICAMENTOS
PRESCRITOS