SANGRADOS DE LA

PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

Dr. Guillermo Carpio L. Pertierra.

Ginecologa-Obstetricia-Reproduccin Humana.

SANGRADOS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
Aborto.
Embarazo ectpico.
Mola hidatiforme.

SANGRADOS 1era MITAD

EMBARAZO
ABORTO - Definicin
Interrupcin espontnea o provocada del
embarazo antes de las 20 semanas de
amenorrea, con peso del producto de la
gestacin inferior a 500 gr.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Clasificacin por su origen
1. Aborto Espontneo.
2. Aborto Provocado.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Clasificacin edad
gestacional
Precoz Temprano.
Antes de las 12 semanas de gestacin.

Tardo.
Despus de las 12 semanas de gestacin.
Tcnicamente es ms difcil realizarla.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Etiologa
Ovulares. (Cromosmicas) 80%
Maternas orgnicas.
Funcionales. 10-15%.
Inmunolgicas.
Psicodinmicas.
Txicas.
Traumatismos fsicos.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO

En los abortos espontneos de mujeres

clnicamente sanas, se han encontrado diversas
alteraciones anatomopatolgicas del tejido
placentario.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO
Alteraciones anatomo-patolgicas placentarias:
Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.
Edema del estroma velloso.
Alteracin del cariotipo.
Alteraciones mixtas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Clasificacin clnico-evolutiva
1.
2.
3.
4.

Amenaza de aborto.
Aborto en evolucin.
Aborto diferido o huevo muerto retenido.
Aborto inevitable:
Aborto incompleto.
Aborto completo.

5. Aborto infectado o sptico.

6. Aborto habitual recurrente.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Amenaza de aborto
Datos Clnicos:
Hay vitalidad fetal.
Dolor hipogstrico tipo clico.
No hay modificaciones de la forma, ni dilatacin
del cuello uterino.
Hemorragia genital leve.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Aborto en evolucin
Datos Clnicos:
Muy difcil continuar con la gestacin.
Hemorragia genital.
Presencia de actividad uterina.
Puede o no haber vitalidad fetal.
Hay modificaciones cervicales.
Abombamiento o protrusin de las membranas
ovulares.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Aborto inevitable
Datos Clnicos:
Imposible que contine la gestacin.
Hemorragia genital abundante.
Ruptura macroscpica de membranas ovulares.
Puede o no haber contracciones uterinas.
Modificaciones cervicales evidentes.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Aborto diferido
Datos Clnicos:
Muerte del producto sin expulsin espontnea por
ms de 15 das.
No hay aumento de tamao uterino. (Disparidad
entre amenorrea y tamao clnico, > 15 das de
diferencia)
Ausencia de sntomas de embarazo.
No hay modificaciones cervicales.
Trastornos de coagulacin.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Aborto habitual
Datos Clnicos:
Tres o mas abortos espontneos consecutivos.
Requiere de un estudio integral.
Causas mas frecuentes:
Anomalas cromosmicas (padres).
Trastornos endocrinos.
Defectos anatmicos.
Alteraciones inmulgicas.
Sndrome anti-fosfolpidos.
Paciente con diagnstico de infertilidad.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO HABITUAL Sndrome
Antifosfolpidos
Elevacin anormal de:
Anticoagulante lpico.
Anticuerpos anti-cardiolipina.
Otros: (BFP STS, anti-fosfatidilinositol, anti-fosfatidilserina, antifosfatidiletanolamina, anti-fosfatidilcolina y anti-fosfatidilglicerol)

Asociacin no obsttrica: Trombsis venosa y arterial,

trombocitopenia autoinmune.
Asociacin obsttrica: Prdida gestacional recurrente,
preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, insuficiencia
placentaria y parto pre-trmino.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO HABITUAL Sndrome Antifosfolpidos
Dichos anticuerpos producen trombsis.
Asociado en 5-20% de las pacientes con prdida
gestacional recurrente.
Asociado en 15% en pacientes con preeclampsia.
Asociado en 20% con crecimiento intrauterino
retardado.
Tratamiento: Heparina, Acido Acetil Saliclico a dosis
bajas (50-80 mg por da)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Sptico
Datos Clnicos:
Generalmente como consecuencia de aborto
inevitable o de aborto incompleto provocado.
Patgenos: Anaerobios, Coliformes, H. influenzae,
E. pyogenes.
Fiebre, mal estado general.
Salida de material purulento, ftido por vagina.
Pueden haber datos de pelviperitonitis.

ABORTO
AMENAZA

Contracciones uterinas
Dolor hipogastrico tipo clico
Hemorragia genital leve

EVOLUCION

Aumento de sintomas, Modif. Cervicales

Membranas integr, Producto vivo o muerto

DIFERIDO

INEVITABLE

Utero con huevo muerto

No contracciones
Cuello no dilatado

PRODUCTO VIVO

Reciente =emb. Nl
Ms 24 hrs. Alt. Saco
Gestacional y embrin

Expulsin lquido amnitico

Y restos del huevo

COMPLETO
INCOMPLETO

Expulsin completa
Cesa hemorragia
Expulsin incompleta
Cuello dilatado
Hemorragia persiste

Utero vaco, aumentado

De tamao
Aumentado de tamao
Restos ovulares

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Complicaciones
Retencin de restos ovulares.
Hemorragia.
Infecciones.
Sndrome Ictero-Anmico de Mondor.
Sensibilizacin a Rh en mujeres con Rh Negativo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Sndrome Ictero-anmico de
Mondor
Enfermedad grave, poco frecuente.
Ictericia hemoltica posterior al aborto.
Ocasiona hemlisis con isquemia renal- necrosis
tubular-IRA.
Triada clsica:
Hemoglobinemia
Ictericia
Hemoglobinuria

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Tratamiento
Amenaza de aborto:
Reposo absoluto.
Progestgenos.
Indometacina.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Tratamiento
Aborto en evolucin:
Con producto vivo:

Reposo absoluto.
Progestgenos.
Indometacina.
Cerclaje.

Sin producto vivo:

Dilatacin cervical.
Legrado uterino instrumental.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Tratamiento
Aborto inevitable:
Paciente estable: (Hemorragia leve)
Legrado uterino instrumental.
Esperar a que se complete el aborto.
Terminar de dilatar crvix con dilatadores de Hegar, si no
caben las legras.

Paciente en shock: (Hemorragia profusa)

Simultneamente estabilizar a la paciente.
Legrado uterino instrumental.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO Tratamiento
Aborto sptico:
Cultivo de secrecin de cavidad uterina y orina.
Antibioticoterapia.
Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/da.

Legrado uterino.
Preferentemente por aspiracin y/o uso de legra roma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO - Definicin

Nidacin y desarrollo de un huevo

fecundado, fuera de la cavidad uterina.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO - Epidemiologa
Representa el 2.8% de los embarazos.
Ms frecuente en multparas.
40% se presenta entre los 20 y 29 aos de edad.
16.8 por cada 1000 embarazos.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Factores riesgo
Embarazo ectpico previo.
Enfermedad plvica inflamatoria. (Salpingtis
tuboplasta)
Portadora de Dispositivo Intrauterino.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO - Sitios Implantacin

Tubrica:

Infundibular.
Ampular.
Istmico.

Ovrica.
Intersticial.
Abdominal.
Intraligamentaria.
Cervical.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia
Procesos inflamatorios crnicos de la trompa que
alteren la anatoma. (Salpingtis)
Endometriosis. (Obstruccin tubrica)
Peristalsis inadecuada de la trompa. (DIU)
Compresiones o adherencias externas.
(Endometrisis)
Histerosalpingografas.
Procedimientos de reproduccin asistida. (GIFT)

EMBARAZO ECTPICO
Evolucin
Embarazo tubario Prolifera trofoblasto

Perfora pared
de la Trompa

Hemorragia

Grave

Contracciones
tubarias

Desprendimiento
huevo

SHOCK

QX.
Inmediata

Reabsorbe

Pasa a abdmen
Aborto tubario

Hematocele
plvico

Implantacon
Cavidad Abdominal

Embarazo
Abdominal
Secundario

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Diagnstico
Amenorrea.
Signos y sntomas sugestivos de embarazo. (Nusea,
mareo, mastodinia, tumefaccin mamaria).
Tumor para-uterino doloroso.
Pseudomenstruaciones. (Poca cantidad, pegajosas y
oscuras)
Metrorragias intermitentes.
Dolor en ambas fosas iliacas de manera paroxstica.
Lipotimia y vrtigo por hemorragia.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Mtodos diagnsticos
1.

Historia clnica.

2.

Exploracin genital armada y digital.

3.

Ecografa. (Transvaginal)

4.

Culdoscopa.

5.

Laparoscopa. (Diagnstico-teraputica)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Historia clnica
Fecha de ltima regla.
Inicio de vida sexual activa.
Fecha de ltima relacin sexual.
Historia anticonceptiva.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Exploracin genital

Reblandecimiento y lateralizacin plvica cervical.

Cuerpo uterino aumentado de tamao.
Movilizacin uterina muy dolorosa.
Fondo de saco posterior muy doloroso. (Grito de
Douglas)
Restos hemticos oscuros en canal vaginal.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Ecografa
Cavidad uterina vaca.
Engrosamiento endometrial. (Reaccin deciduide)
Saco gestacional parauterino con o sin actividad
cardiaca en su interior.
Utero aumentado de tamao.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Laparoscopa
Mtodo diagnstico y teraputico por
excelencia.
Procedimientos:
Salpingostoma lineal.
Salpingectoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Complicaciones

Aborto tubrico.- Conlleva a un embarazo

abdominal secundario.
Ruptura tubrica.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Dx Diferencial
Aborto.
Tumores ovricos.
Miomas pequeos.
Apendictis aguda.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento
Quirrgico.

Salpingostoma lineal.
Salpingectoma total.
Ordeamiento fimbrial.
Legrado uterino instrumental post-laparoscpico.
(Reaccin deciduoide)

Mdico.
Metrotexate y Mifepristona. (RU 486)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

EMBARAZO ABDOMINAL Tratamiento
Vigilancia obsttrica estrecha.
Estraccin del feto por cesrea.
Se corta y liga cordn en su orgen placentario.
Se deja la placenta sin intentar removerla.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME - Definicin
Degeneracin qustica edematosa de las
vellosidades coriales, que abarca la placenta y
el resto del complejo ovular, constituido por
clulas del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME - Etiopatogenia
Desconocida.
En E.U. se observa en 1 de cada 600 abortos teraputicos y
en 1 de cada 1500 embarazos.
Mas del 80% de las molas son benignas.
20% pueden convertirse en molas invasoras.
Cariotipo ms comn:
Mola Completa: 46 XX 46 XY.
Mola Parcial: 69 XXX 69 XXY. (Fertilizacin de un
vulo 23 XX por 2 espermatozoides 23 X y/o 23 Y.
Ms predisposicin al grupo sanguneo A que al O.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Anatoma Patolgica
Mola Completa Total.
Abarca todo el complejo ovular.

Mola Parcial.
Parte de la placenta sufre degeneracin.
Representa el 30% de todas las molas.

Dato Clnico

Mola Parcial

Mola Completa

Cariotipo

69 XXX 69 XXY

46 XX 46 XY

Feto

Comnmente presente

Ausente

Amnios, eritrocitos

Usualmente presente

Ausentes

Edema de vellocidades

Variable, focal

Difusas

Proliferacin
trofoblstica

Focal, leve a moderada

Difusa, leve a severa

Diagnstico

Aborto espontneo

Gestacin molar

Fondo uterino

Bajo para edad

gestacional

50% ms largos para

edad gestacional

Qustes teca-lutenicos

Raros

15 25 %

Complicaciones
mdicas

Raras

< 25 %

Secuelas post-molares

<5%

6-32 %

Soper JT, Lewis JL, Hammond CV. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Perez
CA,,Young RC editors. Principals and practice of gynecologic oncology. 2nd ed, Phil PA,
Lippincott-Raven, 1997 p 1040

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Formas clnicas
Mola Hidatiforme.
Mola Invasora. (Corioadenoma destruens)
Coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Cuadro clnico
Sangrado vaginal en primer trimestre.
Nuseas y vmitos MUY INTENSOS.
Sntomas de hipertiroidismo.
Taquicardia.
Inquietud, nerviosismo.
Intolerancia al calor.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Cuadro clnico

Prdida de peso inexplicable.

Evacuaciones acuosas.
Manos temblorosas.
Piel ms caliente y hmeda de lo normal.
Datos de Preeclampsia:
Hipertensin.
Edema.
Proteinuria.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Cuadro clnico

Hemorragias continuas intermitentes.

Anemia progresiva.
Expulsin de vesculas.
Hipertiroidismo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Exploracin fsica.
Crecimiento uterino.
Crecimiento excesivo 50 %.
Crecimiento inferior a lo esperado en 33%.

No se palpan partes fetales. (Completa)

No se ausculta foco fetal. (Completa)
Prdida de peso.
Edema de partes declives.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Laboratorio
Conteo de HCG.
Anormalmente alta al inicio del embarazo y en
elevacin exponencial alta que no corresponde a las
semanas de gestacin.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Gabinete

Ecografa: Imagen en Tormenta de nieve en

Panal de abejas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Diagnstico diferencial
Embarazo gemelar.
Polihidramnios.
Aumento de tamao fetal total o parcial.
Toda enfermedad que implique sangrado durante
la primera mitad del embarazo.
Hiperemsis gravdica.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Evolucin inmediata
Expulsin espontnea de la mola en el 4to 5to
mes de embarazo.
Expulsin de vesculas.
Aumentan hemorragias.
Eliminacin total o parcial de la mola.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Evolucin mediata
Expulsin
Molar

APARENTEMENTE
COMPLETA

Niveles de hGC elevados

Persistencia epitelio corial
implantado

Asintomtica

COMPLETA

Ceden hemorragias
Utero involuciona
Quistes lutenicos desaparecen
Disminuye [ ] HCG B

CORIOCARCINOMA

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Coriocarcinoma
Neoformacin maligna del tero.
Se origina en el corion, secundario a expulsin
incompleta de la mola.
Frecuencia 6-10%
Cuadro clnico, caracterizado por:
Metrorragia.
Aumento de tamao del tero.
Persistencia de quistes lutenicos.
Metstasis tempranas: Hgado y pulmn.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Pronstico
Embrin.
Fatal casi en el 100 % de los casos.

Madre.- Radican en la presencia de:

Toxemia.
Sangrados.
Evacuacin uterina.
Persistencia y actividad del tejido troblstico.
Perforacin uterina.
Riesgo latente de metstasis tempranas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento

Basado en 2 objetivos:
1. Evacuacin del tero.
2. Control para descartar coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento
1. Evacuacin del tero:
Evitar traumatismo intrauterino.
Legrado por aspiracin.
Histerotoma abdominalHemorragias.
Histerectoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento

2.

Control para descartar coriocarcinoma.

Cuantificacin de fraccin de hCG cada 2 semanas

por 3 meses hasta negativisarlas, luego mensualmente
por 1 ao hasta remisin.

Tele de trax cada 2-4 semanas hasta remisin de la

mola y posteriormente cada 3 meses durante un ao.

Evitar embarazo, promover anticoncepcin.

Durante un ao en toda mujer que haya sido portadora

de coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento
Cuando las cifras de:
Cuantificacin de hCG mayores a 500,000 UI/24
horas- asociacin a embarazo molar.
Valores de hCG menores a 100,000 UI/24 horas
igual a embarazo normal.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento
LO HABITUAL:
Disminucin o
normalizacin de niveles
urinarios de hCG.
Tarda entre 8-14 semanas
posterior a evacuacin de la
mola en promedio.

EN CASO CONTRARIO:
Persistencia de trofoblasto.
Evacuacin incompleta de
la mola.
Sospechar de
Coriocarcinoma.
No embarazo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Sospecha CA
Aumento en el tamao uterino.
Aumento en la titulacin de hCG MAYOR
RIESGO
Espacio intergensico corto.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento
INDICACIN PARA QUIMIOTERAPIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Elevacin gonadotrofinas en ausencia de embarazo.

Niveles de fraccin hCG elevadas 15 semanas postevacuacin.
Niveles elevados, despus de haber presentado valores
normales.
Presentar coriocarcinoma.
Presencia de metastasis.
Pacientes que fueron portadoras de mola hidatiforme,
con fin de prevenir aparicin del coriocarcinoma. ?

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

MOLA HIDATIFORME Tratamiento
QUIMIOTERAPIA
Metotrexato [Methotrexate]
15-25 mg/da IM durante 5 das.
Dactinomicina [Actiromicina D]
7-10 mg/kg/da durante 5 das.