Laporan OK CITO

Rabu, 10 Agustus 2016

DPJP :

Dr. dr. Diana Lalenoh, Mkes,

Sp.An
Co-ass :
Marsela, Lesley, Putri (stase)

 Jumlah konsul operasi

Jumlah operasi
:2

:2

Jumlah konsul HCU

:1

Jumlah masuk HCU

:1

HS/ L / 21 thn
Diagnosa

Cedera kepala berat + ICH parietotemporal dextra

Jenis Tindakan

: Trepanasi

Jenis Anestesi

: GA

Status Fisik

: ASA 3 E

AlloAnamnesis

:
Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dan dibawah ke RS dalam
keadaan tidak sadar, kepala terbentur di aspal, demam (-), pusing (+),
penglihatan kabur (+), mual (+), muntah (+), sesak nafas (-). Nafsu makan tak,
BAB/BAK tak.

Alergi (-), merokok (-), alkohol (+).

RPD

:-

RPK

:-

Riw.operasi : -

Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)

St.Lokalis : Vulnus laserasi @regio occipital
Thorax
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris ki=ka

Palpasi

: Stem fremitus ki=ka

Perkusi : Sonor ki=ka

Auskultasi

: Cor

: BJ I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Defans Muskular, H/L: ttb
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, oedem - -

Pemeriksaan Fisik :
Kes : Stupor

GCS

TD : 168/80 mmHg

SpO2

: E2 V1M3
: 99%

: 92 x/m, reguler, isi cukup

BB

: 25 x/m

TB

: 172 cm

SB

: 36,2 C

IMT

: 22,03

Skor Nyeri

: 65 kg

: VAS 4

Evaluasi Jalan Napas :

Kemampuan buka mulut

: 3 jari penderita

Jarak Mentohyoid

: 4 cm

Gigi Geligi

: Gigi palsu (-), gigi lubang (-), Gigi tanggal (+)

87654321 12345678
87654321 12345678
Skor Malampati

:2

Gerak Leher

: Normal

Leher pendek

: Tidak

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 10/8//16
Leukosit : 27900/uL
Hemoglobin : 15,4 g/dL
Eritrosit : 5,14 10^6 /uL
Hematokrit : 44,6 %
Trombosit: 338 10^3 /uL
MCH
: 30,0 pg
MCHC : 34,5 g/dl
MCV
: 86,8 fL

EKG

: dalam batas normal

Ur : 16 mg/dL
Cr : 0,8 mg/dL
GDS : 215 mg/dL
SGOT : 58 U/L
SGPT : 48 U/L
Cl : 102 mEq/L
K : 3,40 mEq/L
Na : 141 mEq/L

 Terima konsul : 10.15 WITA

Jawab konsul : 10.30 WITA
Makan terakhir jam 22.00 WITA ; minum terakhir jam
22.00 WITA
Operasi : 11.00 WITA (lama puasa10 jam) 15.15 WITA
Lama operasi : 4 jam 15 menit
Intraoperatif : TD : 139/48 mmHg, N : 80 x/m, RR: 18 x/m ,
SpO2 : 100 %
Post operatif : TD : 130/70 mmHg, N : 86 x/m , RR : 22
x/m, SpO2 : 99 %
Output : darah 400 cc, urine : 150 cc/65 kg/1,5 jam (UO:
1,66cc/kgBB/jam)

SK/ L / 5 hari
Diagnosa

Malformasi anorektal letak tinggi

Jenis Tindakan

: Kolostomy

Jenis Anestesi

: GA

Status Fisik

: ASA 2 E

AlloAnamnesis

: Pasien tidak mempunyai lubang anus sejak lahir,perut kembung (+),

pasien belum BAB sejak lahir, tidak ada kelainan kongenital lain,
demam (+), mual (-), muntah (-).

Alergi (-), merokok (-), alkohol (-).

RPD

:-

RPK

:-

Riw.operasi : -

Kepala
Mata
Thorax

: Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris ki=ka

Palpasi

: Stem fremitus ki=ka

Perkusi

: Sonor ki=ka

Auskultasi

: Cor

: BJ I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Sp. bronkovesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung

Auskultasi

: BU (+) meningkat

Palpasi

: Defans Muskular (+), H/L : sulit dievaluasi

Perkusi

: timpani

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, oedem (-)

Pemeriksaan Fisik :
Kes

: CM

GCS

TD : Tde

SpO2

: E4 V5M6
: 99%

: 132 x/m, reguler, isi cukup

BB

: 72 x/m

: 47 cm

PB

SB : 38,3 C

Status gizi

: 2900gram
: gizi baik

Evaluasi Jalan Napas :

Kemampuan buka mulut : 2jari penderita
Jarak Mentohyoid

: 2 cm

Skor Malampati

:2

Gerak Leher

: Normal

Leher pendek

: Tidak

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 10/8//16
Leukosit : 7900/uL
Hemoglobin
Eritrosit

: 13,4 g/dL

: 3,56 10^6 /uL

Hematokrit

: 36,6 %

Trombosit : 336 10^3 /uL

MCH

: 36,0 pg

MCHC

: 35,5 g/dl

MCV

: 102,8 fL

 Terima konsul : 11.15 WITA

Jawab konsul : 12.00 WITA
Makan terakhir jam (-) minum terakhir jam 22.30 WITA
Operasi : 12.00 WITA (lama puasa 9 jam) 15.00 WITA
Lama operasi : 3 jam
Intraoperatif : TD : - mmHg, N : 140 x/m, RR: 70 x/m ,
SpO2 : 100 %
Post operatif : TD : - mmHg, N : 132 x/m , RR : 59 x/m,
SpO2 : 99 %

TERIMA KASIH