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GRUPO DE PRACTICA: E
N DE HISTORIA CLINICA: 83471
ALUMNO: MORALES BLAS, YANETH
DOCENTE: Dra. Huaylas
I. ANAMNESIS:
1. FILIACION
Apellido: Blas Nez
Nombres: Nancy
Edad: 50 aos
Fecha de nacimiento:
22/06/64
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Religion:Catolico
Lugar de nacimiento: Lima
procedencia: Lima
Grado de instruccin: Primaria
Ocupacin: Ama de
casa
Domicilio: Av.: La Libertada Chancay
RIESGOS: ASA I
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente viene para la fase de mantenimiento
Evolucin:
3. ANTECEDENTES
3.1. Antecedentes Sistmicos:
Ud. sufre de alguna enfermedad?
si
si
N
O
si
N
O
si
N
O
Sufre de diabetes?
Sufre de enfermedades
cardiovasculares ?
Sufre de obesidad?
si
Tiene algn tipo de alergia
si
Le han diagnosticado ansiedad?
si
Ud. ha sido hospitalizado y/o operado si
N
O
NO
N
O
NO
si
Ha realizado transfusiones
sanguneas?
si
si
NO
NO
NO
si
Cual?
Vescula
Hace 6 aos
ha recibido tratamiento de
encas?
si
N
O
si
N
O
boca?
si
N
O
si
N
O
si
N
O
Motivo?: Caries
aos
si
N
O
Tipo: PPR
meses
si
N
O
Ha recibido tratamiento
ortodontico?
Edad: 36
Hace: 3
1vez/
dia
2veces/
dia
Ha recibido instruccin de
higiene bucal?
si
No
manual
elctrico
Hilo
dental
Enjuague
bucal
3veces/ dia
explique
Pasta dental
Tipo
constitucional
Normolineo
talla:1.53cm
Signos vitales
Presin arterial
temperatura
220/80mmhg
A febril
peso : 55kg
frecuen. Respiratoria
16xmin
pulso
70xmin
Dolor a
la
No
Ruido
No
palpacin
Labios
Hidratado
Hmedo
Lnea
de
sonrisa
Halitosis
Si
No
Respiracin
bucal
Si
No
Lengua
conservad alterad
a
a
Piso de boca
conservad
a
Frenillos
Insercin:
Paladar doro
Plano
Baja
media
Alta
Especifique:
Explique:
Explique:
vascular izada
mucos
a
Medio
FRONTAL
PPERFIL
DERECHO
PERFIL
IZQUIERDO
ACERCAMIENTO DE BOCA
LABIOS:
Simtrico, Mediano y
Hmedo
ACERCAMIENTO DE BOCA
LINEA DE SONRISA:
Media
Enca
Color
Rosado
Eritematoso
textura
contorno
consistencia
Recesin
Gingival
Sangrado
Supuracin
Biotipo
Gingival
Miller
Plido
Puntillada
Lisa
Regular
Irregular
Firme
Blanda
Si
No
Espontanea
Si
No
II
II
III
Al estimulo
Donde:
Donde:
IV
LATERALIDAD
DERECHA
LATERALIDAD
IZQUIERDA
MAXILAR
SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
REBORDE EDENTULO
:CUADRANTE II
SEIBERT: III
Interconsultas
Exmenes auxiliares
Periodontograma
Radiografa
panoramica
Seriada radiogrfica
Tomografa
Toma de modelos
Encerado de
diagnostico
Fotografas
intraorales
Fotografas extra
orales
Otros
PERIODONTOGR
AMA
V. HALLASGOS RADIOGRAFICOS
HALLASGOS RADIOGRAFICOS
TERCER CUADRANTE
CUARTO CUADRANTE
RADIOGRAFIA PANORAMICA
VI. DIAGNOSTICO
1. De la condicin general
Paciente de sexo femenino de 50 aos con ABEN,
ABEG,LOTEP
3. De la condicin periodontal
Gingivectomia + Gingivoplastia
3. Fase de mantenimiento
Cada 3 meses (Iho, periodontograma y
hallazgos
radiogrficos
PROTOCOLO QUIRURGICO
GINGIVECTOMIA Y
GINGIVOPLASTIA
ANESTESIA
PREPARACION DE LA ZONA OPERATORIA
INCISION Y DISECCION
SUTURA
Bruxismo