RMACOTERAPIA NA GRAVIDEZ E LACTA

Introduo
82% das grvidas utilizam 4 ou mais drogas
durante a gestao (excludas vitaminas);
65%
das
grvidas
utilizam-se
de
medicamentos no prescritos por mdicos;
A resposta fetal aos frmacos diferente da
me,
resultando
usualmente
em
maior
toxicidade, devido a uma maior permeabilidade
sangnea cerebral e uma funo enzimtica de
conjugao heptica mais deficiente.
Stirrat, G. M. OB GYN Survey 31:1.1976

- A concepo ocorre em trs etapas bsicas: ovulao,

fertilizao e diviso do vulo fertilizado, que se implanta
ento
no
tero.
-S depois da chamada implantao que comea a gravidez.
-Sero

280

dias

ou

40

semanas

de

espera.

A PLACENTA
O cordo umbilical tem
duas

funes:

leva

nutrientes

criana,

enquanto

que

remove

detritos produzidos pelo

feto a serem purificados
atravs de seus prprios
sistemas.

A placenta no s local da passagem e de trocas,

ela tem funo ativa e metablica, pois muito rica
em enzimas de hidroxilao, reduo e hidrolise
intervindo assim na biotransformao dos frmacos.

A PLACENTA
Estes atravessam a placenta por difuso
simples
facilitada,
transporte
ativo,
pinocitose, sendo que a maioria atravessa por
difuso simples, dependendo, portanto das
suas caractersticas como: lipossolubilidade,
peso molecular, grau de ionizao.
Ao se prescrever um frmaco a uma grvida,
o que para ela efeito teraputico, pode ser
efeito
secundrio
ou
txico
para
o
embrio/feto.

NUTRIENTES IMPORTANTES

Alguns nutrientes so especficos pra prover necessidades da me

ou do beb.

Vitaminas do complexo B so especialmente importantes.

O cido flico (B9) uma vitamina hidrossolvel do complexo B,

sendo que a deficincia materna no perodo periconcepcional (de
um a dois meses antes do ltimo perodo menstrual) esto
associados a um aumento do risco de defeitos no tubo neural.

Para uma suplementao segura, seria necessria dose diria de

0,4 mg entre os dois meses antes da concepo e o incio da
gestao reduzindo os riscos de m-formao.

NUTRIENTES IMPORTANTES
Medicamentos que atuam sobre o sistema
hematopoitico
como:
sulfato
ferroso,
composto de ferro associados a suplementos
vitamnicos.
Organizao
Mundial
de
Sade:
recomendao a favor da prescrio de
suplemento de ferro devido s altas taxas da
anemia nos pases de terceiro mundo,
devendo-se administrar tais medicamentos a
todas as mulheres nos ltimos quatro a cinco
meses de gravidez.

NUTRIENTES IMPORTANTES
Somente 5,0 a 10,0% do ferro ingerido
absorvido em condies normais.
O organismo humano s absorve ferro em
quantidades maiores que 25,0% em
situaes de deficincia.
A ingesto diria atravs da dieta
geralmente suficiente para manter os
nveis adequados de ferro no organismo,
justificando-se
a
utilizao
de
medicamentos com ferro somente em
casos de anemia diagnosticada.

NUTRIENTES IMPORTANTES

A deficincia de Vitamina A: Um dos mais

importantes problemas nutricionais dos pases
em desenvolvimento, sendo relacionado com o
aparecimento de m-formao congnita.
Altas doses podem ser teratognicas, quando
administradas no incio da gravidez.
De fato, doses acima de 10 mil UI de Vitamina A
dirias so consideradas categoria X de risco ao
feto, ou seja, possuem teratogenicidade
confirmada e no devem ser usadas na
gestao.

Agente Teratognico:
Qualquer substncia, organismo, agente fsico ou
estado de deficincia que, estando presente durante
a vida embrionria ou fetal, produz um alterao na
estrutura ou na funo da descendncia (Dicke, 1989).

Efeito Teratognico:

Qualquer defeito morfolgico, bioqumico, ou de conduta,

produzido em qualquer etapa da gestao e descoberto ao
nascer ou logo depois (OMS)

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Classificao segundo FDA (Drug

and Food Administration):
Categorias A: no demonstram riscos para
o concepto em qualquer trimestre Ex.: cido
flico, calcitriol, colicalciferol...
Categoria B: promovem efeitos adversos em
animais, porm, no confirmados em
estudos controlados nos humanos, quando
administrados conforme posologia indicada.
Ex.: acetaminofeno, cefalosporinas, insulina,
penicilinas, nistatina, prednisolona...

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Classificao segundo FDA

(Food and Drug Administration):
Categoria C: no h estudos em seres humanos e
os estudos em animais no existem ou mostram
risco fetal mas os benefcios potenciais podem
superar os riscos Ex.:
cido acetilsaliclico,
amInofilina, atenolol, betametasona...
Categoria D: dados experimentais em humanos ou
relatos aps comercializao mostram riscos para
o feto mas os benefcios podem superar os riscos
Ex.:
cido
valprico,,
cortisona,
diazepam,
fenobarbital, hidroclorotiazida...
Categoria X: contra-indicados em mulheres quer
esto
ou
possam
estar
grvidas
Ex.:
contraceptivos orais, etinilestradiol, misoprostol,
danazol, estrgenos conjugados, dietilbestrol... 12

Estudos em animais so
freqentemente
inconsistentes
e
a
extrapolao a humanos
no geralmente vlida.
Hawkins, D. F. Teratogens in the human current
problems.J. Clin. Pathol 29 (suppl. 10):150,
1976.

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Analgsicos e
antiinflamatrios:
cido acetil salicclico pode aumentar o
risco de hemorragia, prolongar a gestao e
adiar o incio do TP
Acetaminofeno considerado droga segura
AINE em altas dose podem causar ocluso
prematura do ducto arterial levando
hipertenso
pulmonar
(indometacina,
piroxican, tenoxicam)
Opiides prximo ao termo podem causar
depresso respiratria no RN ou sndrome
de privao (morfina, meperidina)
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Ansiolticos:
Benzodiazepnicos podem causar lbio
leporino, fenda palatina, sndrome de
floppy hipotonia, letargia, suco
(Diazepan, Lorazepan)

Anticonvulsivantes:

Risco pela convulso maior e 90% das

mulheres que usam tem filhos normais
ento: preferir monoterapia, menor dose
possvel, frmaco de escolha a
Carbamazepina, fazer complementao
com AC. Flico (4 mg/dia), vitamina K para
o neonato para preveno de distrbios
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Antidepressivos:
Amtriptilina e clomipramina parecem ser
seguras em baixas dosagens
Fluoxetina: abortamento, malformaes
menores, prematuridade.
Carbonato
de
Ltio:
espinha
bfida,
hidrocefalia, hipotireoidismo com bcio,
cardiomegalia - parece que dose menores
de 300 mg parecem ser incuas

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Anticoagulantes:
Usar heparina at 12 sem de gestao ao
invs do Warfarin (distrbio sseo,
hipoplasia nasal, defeitos de crnio,
malformaes de olhos e orelhas, retardo
mental...) e retornar ao uso da heparina 30
dias antes do parto

HEPARINA: NO ATRAVESSA A BARREIRA PLACENTRIA

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Anticoagulantes
Heparina
Dose 20.000 a 40.000 UI SC suspendendo
seu uso 6h antes do parto ou cesrea
Antagonista: sulfato de protamida
Controle: TTPA
Ideal: Enoxaparina 20 mg 12/12 h SC
Dicumarnicos
Deve ser suspenso no primeiro e no
ltimo trimestre da gestao
Antagonista: vitamina K ou plasma fresco
Controle: INR

Anti-hipertensivos:
Inibidores da ECA (Captopril, Enalapril):
danos no 2 e 3 trimestres: hipoplasia
pulmonar, hipotenso neonatal
Seguro: Hidralazina, Metildopa

Antimicrobianos:
Aminoglicosdios: ototoxicidade
Sulfas: anemia hemoltica e
trombocitopenia
Tetraciclinas: malformaes esquelticas e
descolorao dos dentes
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lcool:
Sndrome fetal alcolica: retardo mental,
microcefalia, coordenao motora ruim,
hipotonia, hiperatividade, nariz pequeno e
antevertido, microftalmia
Dose: 4 ou mais drinques/dia principalmente
em 1 trimestre
Cocana:
Atresias intestinais, defeito de reduo dos
membros,
prematuridade, complicaes
neurocomportamentais...
Risco maior quando usada por via endovenosa
20
em 2 e 3 trimestres

Misoprostol:

No se sabe bem sua teratogenicidade,

estudos retrospectivos
Abortamento, seqncia de Moebius
(paralisia congnita do VII par craniano e
ou de outros pares), defeitos na formao
de membros, retardo mental...

Talidomida:

Abortamento, malformao de membros

(focomelia-encurtamento dos membros
ficando parecido com uma foca), anomalias
cardacas, renais, surdez...
20% de risco para fetos expostos entre 34 e
50 dias de gravidez
Usada no tratamento da Hansenase e em 21

LACTAO

O farmacutico deve freqentemente considerar a relao custo-benefcio de terapias

medicamentosas em lactantes.

Durante a gestao, a glndula hipfise quem inicia o processo de lactao (produo

de leite), produzindo e liberando o hormnio prolactina que responde ao toque da boca
do bebe no seu mamilo.

SEGUNDO MINISTRIO DA SADE:

O aleitamento materno fornece a relao afetiva entre me e filho e o desenvolvimento
da criana, do ponto de vista cognitiva e psicomotor.

Apresenta tambm a propriedade de promover o espaamento das gestaes. Diminui a

incidncia de algumas doenas na mulher.

Somente em rarssimas ocasies, como na me portadora do vrus HIV - ele esta contraindicado.

PRODUO DO LEITE
MATERNO
O leite sai dos alvolos por dutos, que se alargam sob a arola (a rea
escura ao redor do mamilo), para formar os seios lactferos que liberam
o leite pelos orifcios do mamilo.

Ao amamentar, as terminaes nervosas dos mamilos e arola so

estimuladas e enviam sinais ao crebro para que libere dois hormnios:
oxitocina e prolactina.

LEITE MATERNO

O leite materno geralmente isento de contaminao, porm certos

medicamentos e outras substncias so capazes de passar para o
leite atravs da circulao materna.

Diferenas do leite materno, leite animal e leite artificial de acordo

com Organizao Mundial de Sade:

LEITE MATERNO

O leite materno tem a capacidade de prevenir infeces

respiratrias, intestinais, urinrias, de pele, de ouvido. Age tambm
na proteo da criana contra alergias, desnutrio crnica,
alteraes ortodnticas e Diabetes Mellitus.

LEITE MATERNO
O leite pode ser guardado em geladeira,
por
ate
12
horas,
ou
no
congelador/freezer, por at 15 dias. No
guardar na porta de geladeira, porque a
temperatura menor.
A amamentao favorece a recuperao
ps-parto e contribui para a preveno
do cncer de mama e do ovrio.

CLASSIFICAO DOS MEDICAMENTOS DURANTE A

AMAMENTAO

Grupo 1: Frmacos contra-indicados durante a amamentao. Ex: Lisurida

Grupo 2: compostos radioativos que requerem interrupo da amamentao.

Grupo 3: Frmacos cujo efeito no lactente desconhecido, mas deve ser considerado. Ex:
Amitriptilina, Bromazepam, Cloranfenicol, Diazepam.

Grupo 4: Frmacos com efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser administradas
as nutrizes com cuidado. Ex: Fenobarbital e Teofilina

Grupo 5: Frmacos sem contra-indicao durante a amamentao. Ex: cido flico,

Ampicilina, Dipirona, Furosemida, Gentamicina, Hidrocortisona, Paracetamol/Codena,
Propanolol, Sulfato ferroso e Vitamina K

Grupo 6: Frmacos que no possuem informaes seguras sobre seu uso durante a
amamentao. Dimeticona, Isordil, Sulfato de magnsio, Tenoxicam e Tramadol.

CLASSIFICAO DOS MEDICAMENTOS DURANTE A

AMAMENTAO

OBS: Algumas substncias podem suprimir a

lactao:
-

estrognios - bromocriptina,
ergotamina, - levodopa,
lcool,
- nicotina,
diurticos
- testosterona