CASO CLINICO:

HIPERACTIVIDAD
Psic. Marlene Dietrich T.

Datos de filiacin:

Nombre del paciente : Roberto Q.C.

Edad
: 5 aos 10 meses
Fecha de nacimiento : 08 de Septiembre de 2010
Centro Educativo : Colegio J.F. Kennedy
Grado
: Nido 5 aos
Fecha de Evaluacin : Junio - Julio 2016
Evaluadora
: Psc. Marlene Dietrich T

Motivo de consulta:
La madre acude a evaluacin psicolgica
a solicitud del Centro Educativo, tras
recibir
un
informe
del
colegio,
solicitando apoyo profesional por las
conductas inadecuadas del nio, dentro
del saln de clases.

Problema actual
La madre refiere que es distrado, por ejemplo: necesita
movimiento y se levanta al bao con frecuencia a la hora de comer y
a veces eso la desespera y termina gritando.
El profesor le ha referido que presenta lapsos de atencin cortos
de aproximadamente 5 minutos en cada clase, observa que en los
cuentos aumenta su atencin. Se torna distrado cuando est en
grupo ya que conversa mucho, lo que tiene como consecuencia un
bajo rendimiento acadmico. Es obediente, amigable, comparte,
pero no espera su turno, acepta cambios de actividad. Se ha
modificado la ubicacin y dinmica con Roberto dentro del saln de
clases para favorecer su aprendizaje, su desempeo mejora cuando
se le asla del grupo sentndolo en un escritorio individual ubicado al
centro del aula, adems se precipita a dar una respuesta antes de
que el profesor termine de hacerla, sucediendo esto en casi todas
los cursos incluso con la profesora de psicomotricidad..

Observacin de conducta durante la

evaluacin:
Roberto es de complexin delgada, mostro adecuado alio
personal. Presento angustia al separarse de la figura materna
verbalizando que si su mam se iba el no se sentira cmodo.
Durante la primera sesin busco a su madre en 2 ocasiones a
travs de la ventana del consultorio, sonriendo al ver el auto
afuera.
Las sesiones posteriores estuvo nuevamente al pendiente a travs
de la ventana y al no ver el auto de su madre inmediatamente
pregunt si ya era la hora de finalizar las actividades.
Habla y se mueve mientras trabaja. Fue necesario repetir las
consignas varias veces para que fueran escuchadas y
comprendidas, responda anticipadamente a las preguntas, en
ocasiones la respuesta dada era incorrecta o no tenia relacin
alguna con el tema.

Observacin de conducta en el aula:

Roberto interrumpe constantemente la clase con comentarios ya sea sobre su
trabajo o el de los dems, no respeta el dialogo de otros, habla en un tono de
voz mas alto, gesticula, hace ruidos. Se mantiene cerca de otros nios y
establece contacto fsico frecuente lo que molesta a los dems, levantndose
y cambiando de postura y lugar frecuentemente, interrumpiendo las
conversaciones y el trabajo de sus compaeros.
Su estado durante la misma fue inquieto, respondiendo impulsivamente antes
de que el profesor terminara de realizar la pregunta.
Posteriormente mientras el profesor evaluaba a otro compaero l se dedico a
interrumpir la evaluacin, decir las respuestas y victimizarse en relacin a que
no le hacan caso, terminando por estar sentado junto al profesor,
interfiriendo significativamente con el proceso de evaluacin de su otro
compaero.

Instrumentos utilizados:
Entrevista con los padres.
Observacin de campo realizadas en la escuela en dos
ocasiones.
Informe del maestro
Escala de medicin conductual Conners
Dibujo de la Figura Humana, Koppitz.
Test Gestltico Visomotor, BENDER (Koppitz)
Escala Wechsler para preescolar y primaria (WPPSI).
Cuestionario Neuropsicolgico QNST
ESCALA DSM- IV para TDAH (ADHD-Rating scale)

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Roberto es el hijo menor de la familia. Sus hermanas mayores de
14 aos y 10 aos de edad (ha presentado problemas del
lenguaje y dficit de atencin).
En casa viven el padre, la madre con sus tres hijos.
Producto a trmino de gestacin a los 36 aos de edad de la
madre. Peso y talla promedio.
Recibi lactancia materna durante dos semanas. Al nacimiento
present ictericia recibiendo el tratamiento necesario.
Durante su primer ao no padeci enfermedades significativas.
La madre padeci depresin posparto y recibi apoyo mdico.
La familia contrat una enfermera durante el primer ao y medio
de vida del nio para que se encargara de cuidarlo, sobre todo
por las noches.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

Desarrollo: En el rea Motora Gruesa: su avance fue adecuado, gateo: 8

meses, camino: al ao aproximadamente. Motora Fina: presento
dificultades.
Control esfnteres diurnos: 2 aos. El paal nocturno lo dejo hace 7 meses a
la edad de 5 aos. Ocasionalmente moja la cama por las noches.
Sueo: desde pequeo duerme poco, en el da lo baaban con hojas de
lechuga para que se relajara y conciliara el sueo. Ahora duerme solo en su
propia habitacin, sin embargo cuando despierta por las noches va a la
recamara de sus paps, esto sucede un promedio de 6 de 7 noches.
Usa chupn para conciliar el sueo y concentrarse en sus tareas. En
relacin al uso del lenguaje refieren que desde pequeo habl fluidamente y
con una correcta pronunciacin.
unca se queda solo, lo cuida la muchacha, sus hermanas o su mam. En casa
procuran llevar buenos hbitos de aseo y normas de
educacin; los castigos que recibe consisten en irse a su habitacin por 10
minutos o no recibir un dulce o juguete.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
A veces llora cuando sus paps salen por las noches y se queda al
cuidado de su hermana.
Escolaridad: Inici en guardera a los 2 aos por iniciativa de la
madre, sin embargo lloraba mucho, asisti a 3 diferentes
instituciones, pero en todas sucedi lo mismo.
Al entrar al colegio actual, e incluso el ao escolar pasado que era
su segundo ao, llor por las maanas los tres primeros meses
aproximadamente. Recibi apoyo extraescolar por parte de la
maestra para regularizarlo en relacin al programa y por presentar
problemas de atencin el ao escolar pasado y el actual.
En casa se le supervisa la tarea y se le corrige ya que a veces le
da flojera hacerla. Por las tardes asiste 3 veces por semana a
clases de futboll.

Resultados
El rendimiento intelectual medido a travs de la Escala WPPSI
corresponde a Normal Promedio (CI total/ 106). En el anlisis de
sus funciones no se encontraron diferencias significativas en los
coeficientes de las escalas verbal (100) y de ejecucin (111).
La diferencia de 11 puntos entre ambas escalas es significativa
en cuanto a su habilidad para trabajar en tareas concretas y
guiadas por estructuras propias de la escalas de ejecucin.
Cualitativamente muestra en la escala verbal dificultad para
prestar y mantener su atencin, retener y reproducir conceptos
en memoria a corto plazo, ansiedad ante las preguntas, fuga de
ideas, respuestas impulsivas y evidente falta de informacin y
vocabulario para poder estructurar y expresar lo que piensa,
fallas en la percepcin espacio-temporal

Resultados
En el DFH se observa un desempeo normal bajo con madurez
grafolgica y percepcin corporal por debajo del promedio para su
edad. (R=4 /4 de los indicadores de desarrollo/ninguno excepcional).
Los resultados del BENDER (R=15) lo ubican en un nivel madurativo
en el limite correspondiente a su edad (5 a 5 1/2 aos). Su ejecucin
presenta orden confuso en la disposicin de las figuras sobre el
papel y fallas en la integracin que pueden ser justificadas por la
impulsividad al realizarlas; mostr dificultad para mantener la
atencin, decodificar y reproducir la figura.
En la prueba neuropsicolgica QNST obtuvo un resultado de 21
considerado aun dentro de los limites normales de ejecucin (0 a
25). Sin embargo obtuvo puntuacin significativa en los tems
caractersticos de pacientes con Trastorno Primario de Atencin
(correspondientes a 4, 5, 11).

Resultados
Su historia clnica revela angustia de separacin ante
las figuras de autoridad y la dinmica de
sobreproteccin en la relacin con su madre
contribuye a los mismos sntomas. Roberto demanda
atencin de los adultos en exceso y se frustra cuando
no la recibe en el momento o cantidad que l quiere.

Resultados
En la Escala Conners para maestros, se observa que
efectivamente las conductas de Roberto tienden a ser poco
controladas, notndose como significativos los tems referentes
a autocontrol, impulsividad y atencin.
En la Escala Conners para padres, respondida por su madre no
presenta nivel de significancia en ninguna de estas reas.
Segn la Escala DSM- IV para TDAH, cumple 8 de criterios de
dficit de atencin y 7 de 9 criterios de hiperactividad
impulsividad. Cumple todos los criterios esenciales: Algunos
sntomas se iniciaron antes de los 6 aos, persisten en los ltimos
6 meses, afectan a su vida cotidiana (casa, colegio, juegos) y sus
relaciones sociales y familiares, llaman mucho la atencin en
comparacin con otros nios de su edad.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
Roberto presenta Trastorno Primario de
Atencin e Hiperactividad (F90.0).
Trastorno de Ansiedad de separacin
(F93.0).

Recomendaciones:

Iniciar terapia psicolgica desde el enfoque cognitivo-conductual para

mejorar su capacidad de demora (ayudarlo a esperar su turno, respetar
las conversaciones sin interrumpir etc.); su tolerancia a la frustracin y
responsabilizarse por las consecuencias de sus actos.
Terapia de Atencin.
Educacin en centro educativo con escaso alumnado.
Fomentar el desarrollo de niveles de atencin sostenida a travs
de la implementacin de programas orientados a resolucin de tareas
con horarios establecidos.
Consejera y Orientacin Familiar para fomentar adecuacin de roles y
responsabilidades, as como, modificar conductas paternas que inciden
en su desarrollo personal.
Fomentar actividades de integracin, participacin y proyeccin social
dentro de ambientes favorables.
Evaluacin Neurolgica.

Anlisis de la sintomatologa referida en el motivo de consulta en funcin

del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
CRITERIO
S DE
ANLISIS

NORMAS DEL DSM V

CASO

Seguir
- Con frecuencia parece no escuchar cuando
instrucciones se le habla directamente.
- Con frecuencia no sigue instrucciones y no
finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo.

Con frecuencia pareca no

escuchar cuando se le hablaba.
- Con frecuencia no sigue
instrucciones y no finaliza
tareas escolares.

Atencin a
detalles

-Con frecuencia no presta atencin

suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras
actividades. ( ej. se pasan por alto o se
pierden detalles).
-Con frecuencia extrava objetos necesarios
para tareas o actividades.

- No prestaba atencin
suficiente a los
detalles en las tareas
escolares.
- En el colegio se le perdan sus
lpices, colores y borradores.

Desarrollo
de tareas o

-Con frecuencia tiene dificultades para - Cuando desarrolla sus tareas

mantener la atencin en tareas o en mantiene la atencin por lapsos