INSTITUTO DE NEUROCIRUGA

DR. ALFONSO ASENJO

Lesin axonal difusa

JORGE TABILO
RESIDENTE NEUROCIRUGA
INCA
MARZO 2016

Definicin
Se define al dano axonal difuso (DAD)
como aquel dano traumatico del
encefalo provocado por un mecanismo
brusco de aceleracion/desaceleracion,
que generalmente se acompana de
grados variables de fuerzas
rotacionales, causando ruptura de
axones (lesiones por cizallamiento) y
de la microvasculatura.
Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista
Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

Definicin
Lesin difusa o multifocal de axones
en la sustancia blanca a
consecuencia de un trauma
encefalocraneano, en relacin a
fuerzas inerciales de aceleracin y
desaceleracin

Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G: "Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans:
an analysis of 45 cases". Ann Neurol, 1982
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in non-missile head injury
1991;54:481-483

Dano axonal difuso ?

MULTIFOCAL

Fisiopatologa
Lesin axonal puede ser causada por
axotoma inmediata (primaria), que
se produce en el momento de la
lesin o retardada axotoma
(secundaria) que evoluciona a lo
largo de unos minutos u horas
despus del impacto.

Maxwell WL, Povlishock JT, Graham DL. A mechanistic analysis of nondisruptive axonal injury: a review. J
Neurotrauma 1997;14:419-40.

Fisiopatologa
El dano focal al citoesqueleto axonal es
seguido por la formacin de edema
axonales y varicosidades proximal al
sitio de la lesin. Este edema acumula
material que no puede ser transportada
debido a la interrupcin del flujo
axoplasmtico.

Mecanismo
El DAD es comun en la interfase entre
tejidos de consistencia diferente,
como es la unin entre sustancia gris
y sustancia blanca, por lo que tambin
se denomina lesin por cizallamiento
y se asocia a compromiso de
conciencia ms comun que en otros
tipos de dano cerebral primario.
Magnetic Resonance Imaging of CNS Disease. Douglas Yock, Mosby, 1995.

Mecanismo y sitios de dano

axonal difuso
Ocurren por traumatismos de alta
energa
El dano por cizallamiento ocurre en 40 %
de pacientes con trauma grave, ms
comun en lbulos frontales y
temporales,
La mayora son edematosos y hasta el
25% son hemorrgicos (T2-Grad)

Anatomia patologica

Anatomia patologica

varicose swellings and axonal bulbs

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head
Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Grado 1.
Lesiones de la interfase cortico-subcortical que son las
de menor gravedad y corresponden a 2/ 3 de las
lesiones por cizallamiento, generalmente de
tamano menor a 5 mm, redondas u ovaladas,
frecuentemente multiples, principalmente en regiones
fronto-temporales, paralelas a los tractos de
sustancia blanca. Son generalmente de tipo
edematoso, frecuentemente poco hemorrgicas, cuya
lesinmicroscpica corresponde a seccin de los
axones con micro-hemorragia.

Grado 2
Lesiones del cuerpo calloso, que son
aproximadamente el 20 % de las por
cizallamiento, edematosas o hemorrgicas, ambas
visibles en RM y las ultimas visible en TC. En ms
del 90 % afectan el esplenio, pero en accidentes
graves pueden ser afectadas las otras porciones.
Pueden extenderse a estructuras vecinas, como el
septum interventricular y el fornix. Estas
lesiones pueden explicar la presencia de sangre
intra-ventricular por extensin transependimaria.

Grado 3
Lesiones de tronco, generalmente mesencfalo
dorso-lateral; lesiones de nucleos grises y del
tlamo, todas de mal pronstico.
La trada: lesiones de cizallamiento subcortical,
lesin del cuerpo calloso y lesiones del tronco
cerebral, constituyen el tipo de dano axonal difuso
de peor pronstico y prcticamente siempre dejan
secuelas neurolgicas importantes.

Tomografia computada
a) Ausencia de hallazgos patolgicos.
b) Edema cerebral difuso inespecfico.
c) Focos hemorrgicos en las ubicaciones
descritas, especialmente en grados 1 y 2.

Resonancia magnetica

Focos edematoso

Espectroscopia

Friedman S, Brooks W, Jung R. Proton MR spectroscopic findings correspond to neuropsychological function in traumatic brain
injury. AJNR 1998; 19: 1879-1885.

 grade I group patients,

within approximately 1
week (mean 3.7 days)
grade II group patients,
within approximately 2
weeks (mean 12.5 days)
grade III group patients,
within approximately 2
months (mean 59.5
days)

INSTITUTO DE NEUROCIRUGA
DR. ALFONSO ASENJO

Lesin axonal difusa

JORGE TABILO
RESIDENTE NEUROCIRUGA
INCA
MARZO 2016

Anatomia patologica

Friedman S, Brooks W, Jung R. Proton MR spectroscopic findings correspond to neuropsychological function in traumatic brain
injury. AJNR 1998; 19: 1879-1885.

 Focos edematoso, con prolongacin

de T1 y de T2

Antecedentes
Adams (1982): segn supervivencia:
Das: Inflamacin axonal en sustancia blanca no limitada a
cuerpo calloso y TE, sino tambin a los hemisferios
cerebrales
Semanas: Microgla en sustancia blanca, degeneracin
axonal
S-M: Degeneracin tipo Walleriana en sustancia blanca
Meses: Crecimiento del sistema ventricular compensatorio

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in non-missile head injury
1991;54:481-483

Epidemiologa
Ocurre en el 40 50% de pacientes hospitalizados por trauma
craneoenceflico
Afecta a mas de 2 millones de personas cada ao
26, 000 muertes al ao son debidas a LAD
20, 000 45, 000 de sobrevivientes sufren alguna alteracin
neuroconductual o limitacin fsica

Meythaler, J. M. (2001). "Current concepts: diffuse axonal injury-associated traumatic brain injury."
Archives of physical medicine and rehabilitation 82(10): 1461-71

Fisiopatologa

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head
Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

varicose swellings and axonal bulbs

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head
Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Estadiaje
Estadios

Caractersticas

Evidencia microscpica de DAI, sin lesiones focales

Regin parasagital de lbulos frontales
Regin periventricular del lbulo temporal
Cpsula interna y externa
Cerebelo

II

Estadio I + lesin focal de cuerpo calloso

III

Estadio I + II + lesin focal del cuadrante dorsolateral de la

parte ventral del TE

Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham DI, McLellan DR. Diffuse axonal injury in head injury:
definition, diagnosis and grading. Histopathology. 1989;15:4959

Clnica
El coma es la complicacin mas inmediata
Momento de instalacin del coma vara segn lesiones
focales y difusas
Coma depender del plano de aceleracin rotacional y la
distribucin resultante de dao axonal, principalmente
TE

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head
Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Diagnstico
Mtodos inmunohistoqumicos en cortes cerebrales
Diagnstico difcil con mtodos no invasivos
Clnicamente, DAI es diagnstico de exclusin
Tcnicas como la RMN son utiles en la actualidad

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head
Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Diagnstico
RMN posee la mayor sensibilidad para la
deteccin de DAI
Dentro de las tcnicas mas usadas: Flair,
DWI, GRE
Otras tcnicas: espectroscopa,
tractografa con tensin de difusin (DTT)
Provenzale J , CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):1-12.

Diagnstico

T2 sagital: seal
hiperintensa en el
cuerpo calloso

Provenzale J , CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):1-12.

RM. Cortes sagitales

a: T1 Lesin DAD de cuerpo Calloso. Tipo 2.
b: Sagital T2 de la misma lesin
Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista
Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

RMN FLAIR: lesin hiperintensa en

esplenio izquierdo

RMN FLAIR: lesin hiperintensa en

interfase de sustancia gris y blanca, en
lbulo frontal izquierdo
Kinoshita T. Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging. Eur J Radiol
56:5 (2005)

RMN FLAIR (sagital). Lesin

DAD de cuerpo calloso
y vermis cerebeloso superior.

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista
Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

RM cortes axiales. a: T1. Lesiones hemorrgicas de

cizallamiento subcortical visibles como
focos hiperintensos b: T2 de gradiente, los focos
hemorrgicos de cizallamiento
en fase aguda aparecen hipointensas

RM axial FLAIR.
Lesin de
cizallamiento
subcortical

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista
Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

RM DIFUSIN(DWI): lesin
hiperintensa en esplenio

RM DIFUSIN(DWI): lesin
hiperintensa en interfase de sustancia
gris y blanca, en lbulo frontal
izquierdo
Kinoshita T. Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging. Eur J Radiol
56:5 (2005)

RM DIFUSIN. Corte axial

demostrando lesin del
esplenio del
cuerpo calloso DAD tipo 2

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao axonal difuso. Revista
Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

Espectroscopa

N-acetil aspartato: marcador neuronal

Espectroscopa de
cuerpo calloso en
paciente
con dao grave y mala
evolucin

Tratamiento

Medidas de Soporte

En la actualidad, no existe tratamiento especfico disponible para DAI

Hipotermia cerebral reduce dao axonal y mejora el pronstico (ratones)

Polietilenglicol impermeabilizante de membrana disminuye influjo de

calcio (ratones)

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse Axonal Injury in Head Trauma , J
Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316
Smucker, P; Hekmatyar, SK; Bansal, N; Rodgers, RB; Shapiro, SA; Borgens, RB (2009). "Intravenous polyethylene glycol
successfully treats severe acceleration-induced brain injury in rats as assessed by magnetic resonance imaging.".
Neurosurgery 64 (5): 984990

Referencia bibliogrficas

Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G: "Diffuse axonal injury due to nonmissile
head injury in humans: an analysis of 45 cases". Ann Neurol, 1982

Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham DI, McLellan DR. Diffuse axonal
injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopathology. 1989;15:4959

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry: Diffuse axonal injury in nonmissile head injury 1991;54:481-483

Meythaler, J. M. (2001). "Current concepts: diffuse axonal injury-associated traumatic

brain injury." Archives of physical medicine and rehabilitation 82(10): 1461-71

Douglas H. Smith, MD; David F. Meaney, PhD;William H. Shull, MD (2003): Diffuse

Axonal Injury in Head Trauma , J Head Trauma Rehabil - Vol. 18, No. 4, pp. 307316

Referencias bibliogrficas

Provenzale J , CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol. 2007

Apr;14(1):1-12.

Mujica, Gonzales, Larran, Miller, Castoldi: Resonancia Magntica Nuclear en dao

axonal difuso. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 182-186.

Kinoshita T. Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR

imaging. Eur J Radiol 56:5 (2005)

Tong KA. Susceptibility-weighted MR imaging: a review of clinical applications in

children. AJNR Am J Neuroradiol 29:9 (2008)

Smucker, P; Hekmatyar, SK; Bansal, N; Rodgers, RB; Shapiro, SA; Borgens, RB (2009).
"Intravenous polyethylene glycol successfully treats severe acceleration-induced brain
injury in rats as assessed by magnetic resonance imaging.". Neurosurgery 64 (5): 984
990