CANCER DE ESOFAGO

DR. Jos G. Lpez Fuentes

R1GE
HRLAM

INTRODUCCION.

4to tumor mas frecuente gastrointestinal

El cncer de esfago constituye una de las neoplasias con

peor pronostico debido a que el diagnostico de esta

tumoracin acostumbra a efectuarse en fases avanzadas de
su desarrollo, cuando no es tributario de tratamiento
curativo.

RESEA ANATMICA DE EL ESFAGO

rgano hueco que se

extiende desde la
hipofaringe hasta el
estmago.
Atraviesa en su trayecto

3 regiones del cuerpo

Cuello

Trax

Abdomen

Tres indentaciones.

CNCER DE ESFAGO
El concepto actual, ofrece algunos cambios
Cambios epidemiolgicos.
Mayor posibilidad de realizar diagnsticos precoces

(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia

Intestinal del cardias).
Mejor estadificacin preoperatoria.
Menor morbimortalidad quirrgica.
Mejores recursos paliativos (stent).
Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

CNCER DE ESFAGO
Carcinoma de clulas escamosas:

Se encuentra con mayor frecuencia en la parte

superior y media del esfago, pero se puede
presentar en cualquier lugar del esfago.
(carcinoma epidermoide)
Adenocarcinoma:

Habitualmente se forman en la parte inferior

del esfago

Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett

Otros

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).

Sarcomas.
Linfoma.
Melanoma.

COMPARACIN

HISTOLOGIA
Carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma.
Sarcoma.
Otros.
PATRONES DE CRECIMIENTO
Ulceroso.
Fungoide.
Infiltrante.

ETIOLOGIA
Tabaco.
Alcohol.
Bebidas calientes.
Vegetales encurtidos.
Virus del papiloma humano.
Factores nutricionales y deficiencia de micronutrientes (zinc, magnesio,

hierro).
Nitrosaminas.

ETIOLOGIA
Acalasia.
Esfago de Barret.
Divertculos esofgicos.
Ingestin de custicos.
Enfermedad celiaca (esprue no tropical).
Antecedente de cncer de cabeza y cuello.
Radioterapia.

DISEMINACION.
Invasin directa.
Linftica.
Hematgena.

DIRECTA.
Trquea.
Bronquio principal izquierdo.
Aorta.
Pericardio.
Pleura.

HEMATOGENA.
Hgado.
Pulmn.
Hueso.
Rin.
Pleura.
SNC.

DISEMINACION LINFATICA.
Esfago cervical:

Ganglios cervicales (yugulares anteriores y

supraclaviculares).
Esfago torcico:

Ganglios mediastnicos (peritraqueales y esofgicos),

supraclaviculares y en ocasiones subdiafragmticos.

INCIDENCIA Y CAMBIOS EPIDEMIOLGICOS

El carcinoma del esfago se presenta con una frecuencia variable que oscila

entre 5 y ms de 100 casos por 100.000 habitantes ao y una marcada variacin

en la distribucin geogrfica, pudindose agrupar regiones de distinto riesgo.

1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / ao.

China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por
ao
Irn
Transkei en Sudfrica.

1.
2.
3.

2.Riesgo moderado : 15 35 / 100.000 hab. / ao.

1.

Japn , Resto de China, Normanda y Bretaa, norte de Francia, Polonia, norte de Italia, algunas zonas de
Chile, algunos pases de Centroamrica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de
Estados Unidos, como en la costa este, en la poblacin negra.

3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / ao.

1.

Poblacin blanca de Estados Unidos y el resto de Europa .

ENFERMEDADES PRENEOPLASICAS

Carcinoma Epidermoide

Lesiones Custicas.
Acalasia
Tilosis
Sndrome de Plummer- Vinson

Adenocarcinoma

Esfago de Barret

PRESENTACIN CLNICA DEL CNCER DE

ESFAGO
Existe un largo perodo asintomtico.
Trastornos deglutorios.
Disfagia Progresiva.
Prdida de Peso.
Otros

Hemoptisis y/o melena

Cambios en la voz por compromiso recurrencial

DIAGNSTICO
Mtodos Complementarios

Trnsito Esfagico

No permite diagnosticar lesiones tempranas.

til para determinar altura y extensin de la lesin.
No permite diagnstico histolgico.

VEDA

Permite toma de biopsias para diagnstico histolgico.

sitio

Radiografa con
medio de contraste

tipo

extensin

ESOFAGOGRAMA.

Esofagoscopia
con toma de biopsia

Cncer esofgico del tercio inferior.

Ntese el crecimiento vegetante
tpico del tumor

Masa exoftica, dura

y friable, en el
esfago distal,
sobre una mucosa
de Barrett tipo largo

Valioso para dx
temprano
Y para el dx
diferencial
Obtener la biopsia
Y diagnostico
anatomopatolgico

Deben tomarse 4 a 6 biopsias

para precisar la
naturaleza de la lesin

Ca Clulas escamosas

En esfago de Barret se deben

realizar varias biopsias para valora
el grado de la displasia

Ca Clulas escamosas
ulcerado

Ca Clulas escamosas
Del cardias

Ultrasonido endoscopico:
para el diagnostico de carcinomas
tempranos y el estadio del tumor

Determinar:
Estadio del tumor
Extensin de la
enfermedad a nivel de
la pared del esfago.
Afeccin de ganglios

Broncoscopia

Neoplasias del tercio proximal

Y medio para determinar la
Extensin al rbol bronquial

Indicada:
Presentan sntomas respiratorios
Pueden ser tratados Qx para
delimitar la extensin de
la neoplasia

ESTADIFICACION
Broncoscopa
Radiografa del trax
Laringoscopia
Exploracin por TC
Ecografa endoscpica
Toracoscopa
Laparoscopa
Exploracin por exploracin por tomografa con

emisin de positrones:

PROPUESTA DE TRATAMIENTO
T1-2 N0 M0 Esofagectoma
T1-2 N1 M0 QRT prequirrgica

T3 N0 + Esofagectoma
T3 N1 M0 QRT prequirrgica
T4 N0-1

postQx.

+ Esofagectoma

Esofagectoma + QRT

Cualquier T-N con Bypass o stent +

M1 QRT paliativa

preqx, IOR y QRT

TACTICA QUIRURGICA
Cncer Esfago Cervical.

Laringo-faringo-esofagectoma con anastomosis faringogstrica.

Reconstruccin c/ segmento libre de ID.

Cncer Esfago Torcico y Abdominal.

Esofagectoma Transhiatal sin toracotoma.

Esofagectoma con toracotoma

Esofaguectomia total transtorcica.

Operacin de Sweet (Toracotoma izquierda + anastomsis
intratorcica).
Ivor-Lewis (Toracotoma derecha +anastomosis intratorcica).

LINFADENECTOMIA
Se considera como gold standard a la linfadenectoma de 2

campos ( abdominal y mediastinal).

No obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchos autores

proponen agregar el vaciamiento cervical (3 campos), dada la

alta incidencia de MTS ganglionares cervicales.
El punto es que el vaciamiento cervical agrega morbilidad a la

ciruga, con un alto porcentaje de disfonas y aspiraciones

postoperatorias, y no es claro que mejore la sobrevida de los
pacientes.

CNCER DE ESFAGO CERVICAL

1.

Laringo-faringo-esofagectoma con anastomosis faringogstrica.

2.

Injerto Libre de Intestino Delgado

CNCER DE ESFAGO TORACOABDOMINAL

Esofaguectomas Totales.

1.
1.
2.

Va Transtorcica.
Va Transhiatal.

Esofagectomias Parciales.

2.
1.

Operacin de Sweet.
Toracotoma izquierda + laparotoma:

2.

Ivor-Lewis.

Toracotoma posterolateral derecha +laparotoma

IVOR - LEWIS

REEMPLAZO DEL ESFAGO LUEGO DE LA

ESOFAGECTOMA

1.
2.
3.

Estmago
Colon.
Intestino Delgado

CIRUGIA PALIATIVA
Disfagia.
Aspiracin.

Por disfagia completa.

Por fstula esfago respiratoria.

Dolor.

BYPASS ESFAGICO
rgano a transplantar

Estmago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).
Yeyuno (Kirschner-1920-).
Colon.

Sitio de la plstica

Preesternal.
Retroesternal.
Mediastinal.

BYPASS ESOFGICO

Bypass con estmago.

Bypass con colon.

DILATACIN ESOFGICA

Bugas tipo Maloney.

Bugas tipo Savary.

INTUBACIN ESOFGICA

Stents Metlicos Expandibles

Cubiertos
No Cubiertos

Stents Plsticos

PROCEDIMIENTOS CON LSER.

Fotocoagulacin:

90% efectividad.
Perforacin en 4-5%.
Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990).
Igual efectividad que endoprtesis (Low1992).

Terapia fotodinmica:

90% efectividad
Mejora disfagia a 1-3 semanas.

Tratamiento
endoscpico

Colocando
con muy buenos resultados prtesis
autoexpandibles lo que evita ciruga paliativa

Como podemos observar en estas dos

imgenes de seguimiento endoscpico
las prtesis autoexpandibles mantienen
abierto y permeable la luz del esfago a
seis meses

Un ao del procedimiento,
permitiendo una adecuada
nutricin del paciente y de esta
forma se prolonga la sobrevida

Prtesis esofgica
autoexpandible, tras
la inyeccin
intramural de
contraste para
delimitar el lmite
superior de la
tumoracin (Figura 3
A). La prtesis qued
totalmente
expandida (Figuras 3
B y 3C)

Aspecto radiolgico de
una prtesis
endoesofgica. El
marcador metlico seala
la ubicacin topogrfica
del cncer

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
SE CONSIDERA IRRESECABLES LOS PACIENTES QUE PRESENTE:

3.

INVASION A TRAQUEA
INVASION GRANDES VASOS
INVASION A COLUMNA VERTEBRAL

NO SON CANDIDATOS A CIRUGIA:

1.

ESCASA RESERVA CARDIACA O PULMONAR

ENFERMEDAD DISEMINADA
EXPECTATIVA DE VIDA MENOR DE 3 MESES

1.
2.

2.
3.

EL MARGEN ADECUADO DE RESECCION DE ESOFAGO ES DE POR LO MENOS

10 CMS. PROXIMALES Y DISTALES.

RADIOTERAPIA EXCLUSIVAMENTE
Se

usa en pacientes medicamente

inoperables.

La supervivencia global despues de la

radioterapia sola es de alrededor de

18% a 1 ao y 6% a 5 aos.

TRATAMIENTO MULTIMODAL
RADIOTERAPIA Y CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA
QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE MAS CIRUGIA

RADIOTERAPIA Y CIRUGIA
No fue evidenciada las ventajas de este metodo en la supervivencia global

(10% y 9%).
Pero si se demostro beneficio en cuanto al periodo libre de enfermedad.
Mediante la radioterapia posoperatoria se observa una leve reduccion de

recaida local, pero en los pacientes con ganglios negativos no se encontro

beneficio en lo que se refiere a supervivencia.

QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA
La administracion de quimioterapia antes de la cirugia no demostraron

beneficios en la supervivencia.

QUIMIO-RADIOTERAPIA CONCOMITANTES +
CIRUGIA
Los resultados no fue muy diferentes a los obtenidos con cirugia sola.
Se demostro que el tratamiento combinado puede transformar tumores

irresecables en resecables.

QUIMIO-RADIOTERAPIA DEFINITIVA
Los resultados con quimiorradioterapia sugieren beneficios en terminos de

control local y supervivencia global.

SECUELAS DE TRATAMIENTO
En general la morbilidad operatoria es menor del 10%.
La

adicion de quimioterapia y radioterapia

significativamente las complicaciones.

preoperatoria

La mortalidad perioperatoria que se ha dado a conocer es de 17%.

Las complicaciones agudas y cronicas de la radioterapiaincluyen:
1.
2.
3.
4.
5.

Esofagitis
Perdida de peso
Neumonitis
Estenosis
Fibrosis

incrementa

PRONOSTICO
La supervivencia global de los pacientes con cancer de esofago es alrededor de 5%

a 5 aos.
La mayoria de estos pacientes muere de 3 a 6 meses de diagnosticada la

enfermedad.
Con cirugia de tipo Ivor-Lewis la supervivencia a 5 aos fue de 85% en sujetos en

etapa I, 34% etapa II, 15% etapa III.

SEGUIMIENTO
Los pacientes con carcinoma esofgico
tratados con fines curativos deben
valorarse:
1.

Cada mes durante el primer

Es comn recomendar exmenes

de laboratorio y gabinete:
1.

Cada tres meses el segundo

2.

Cada seis meses el tercer y

3.

Y luego cada ao.

Pruebas de funcin heptica C/

Radiografa

de

trax

C/6

meses.

cuarto ao.
4.

C/

6 meses.

ao.
3.

hematica

meses.

ao.
2.

Biometria

4.

Esofagoscopia C/ ao.

5.

TAC toracoabdominal C/ ao.

6.

Gammagrafa osea C/ ao.

MUCHAS GRACIAS!!