Ansthesie

Thomas Reimer 07.09. und 21.09.2016

Themenbersicht

Allgemeine Aufgaben der Pflege

Verfahren

Allgemeinansthesie

Regional-/Lokalansthesie

Anatomie/Physiologie peripheres Nervensystem

Pharmakologie

Allgemeine Aufgaben der Pflege

Das Ruder bernehmen, wenn der Ansthesist mal wieder Kaffeetrinken geht

An was muss ich eigentlich alles denken?

Vorbereitung/OP-Platz

Monitoring

Narkosegert

Beatmungsbeutel

Absaugung & Katheter

Intubationsbesteck

Stethoskop

Cuffdruckmesser

Infusiomaten/Perfusoren

Patient

Aufklrung!

Nchternheit!

Krankenbeobachtung (Hautbild, etc.)

Psychische Verfassung

Zugnge, Abgnge (kontrollieren und/oder neue legen)

Vitalzeichen

Medikamente

Was fr Aufgaben werden mir eigentlich

anvertraut?

Allgemeine Ttigkeiten

berwachung

Flssigkeits- und Elektrolytmanagement

Medikamentengabe (nach Anordnung und Standard)

Sauerstoffgabe

Selbststndiges Notfallmanagement

Kommunikation

Erweiterte Ttigkeiten

Invasive Ttigkeiten (BE, Viggoanlage, )

Notfallintubation, Koniotomie

Selbststndige Medikamentenverordnung (nach Rcksprache)

Beatmungseinstellung

Verfahren
Wie man es anstellen kann

Verfahren im berblick
Allgemeinansthesie/Vollnarkose:

Intubationsnarkose

Maskennarkose

Kurznarkose

Teilnarkose/Regionalansthesie:

Spinale und peridurale Ansthesie

Plexusansthesie/Blockaden

Infiltrationsansthesie

Schmerzkatheter

Warum Ansthesie?

Schmerzausschaltung

Schlafherbeifhrung

Abschotten

ngste lsen

Allgemeinansthesie

Intubationsnarkose:

Opiat, Muskelrelaxans, Hypnotikum, mit/ohne Narkosegas

Intubation mit Tubus/LAMA, Beatmung

Alle OPs

Maskennarkose:

Opiat, Hypnotikum, mit/ohne Narkosegas

Maskenbeatmung (NIV)

Kurze OPs, die keiner Relaxierung bedrfen

Allgemeinansthesie

Kurznarkose:

Opiat, Hypnotikum/Benzodiazepin, ggf. Narkosegas (z.B. Lachgas)

Ggf. Sauerstoffgabe per Nasenbrille/-sonde

Diagnostische Eingriffe oder Katheteranlagen

Was wird bentigt?

Monitoring

i.v.-Zugnge

Narkosegert (Beatmung, Narkosegas b.Bed.)

Sauerstoff

Intubationsmaterial und Zubehr

Stethoskop

Medikamente

Allgemeinansthesie

Komplikation:

RR-Instabilitt

Herzrhythmusstrungen

Kreislaufversagen

Ateminsuffizienz

belkeit, Erbrechen (PONV)

Aspiration

Harnverhalt

Medikamentenberhang

Maligne Hyperthermie

Anticholinerges Syndrom

Regionalansthesie

Spinale und peridurale Ansthesie:

Blockade von Nervenstrngen in einem gewissen Bereich der Wirbelsule

Per Einmalgabe oder Katheter

Lokalansthetikum, wahlweise in Kombi mit Opiat

Wacher Patient

Zustzlich zur Schmerzabdeckung whrend OPs

Zur Schmerzeinstellung nach OPs

Regionalansthesie
Spinale

Indikation:

Bauch/Gyn.-OPs

Kaiserschnitt

Vorteil:

Blockade des kompletten Unterkrpers mglich

Relativ genaue und komplette Schmerzausschaltung

Nachteil:

Nhe zum/zur Rckenmark/Cauda equina

Direkte Liquorbeteiligung, Verbindung zum Hirn

Regionalansthesie
Spinale

Kontraindikation:

Allergie

Lokale Infektion an Punktionsstelle

Sepsis

Hypovolmie

Hirndruck

Gerinnungsstrung/-hemmung

Regionalansthesie
Spinale

Durchfhrung:

Vorbereitung des Pat. (sitzende oder seitlich

liegende Haltung)

Desinfektion, steriles Abdecken

Hautansthesie

Fhrungskanle einfhren (L2-L4)

in Periduralraum

Punktionsnadel durch Dura mater in den

Spinal-/Subarachnoidalraum einfhren

Medikament applizieren

ggf. Pat. wieder hinlegen

Regionalansthesie
Spinale

Nebenwirkung/Komplikation:

RR-Instabilitt

Herzrhythmusstrungen

Rckenschmerzen

belkeit, Erbrechen

Postspinaler Kopfschmerz

Harnverhalt

Blutungen

Meningitis

(Totale Spinalansthesie)

Regionalansthesie
Peridurale

Indikation:

Bauch/Gyn.- und z.T. thorakale OPs

Schmerztherapie

Besonderheit: Kaudalansthesie

Vorteil:

Blockade einer gewissen Region mglich

Gute Toleranz des Pat.

Nachteil:

Relativ ungenaue Schmerzausschaltung

Nhe zum Spinalraum

Regionalansthesie
Peridurale

Kontraindikation:

Wie Spinalansthesie

Nebenwirkung/Komplikation:

Wie Spinalansthesie

Totale Spinalansthesie (Atemlhmung, etc.)

Regionalansthesie
Peridurale

Durchfhrung:

Vorbereitung des Pat. (sitzende oder seitlich

liegende Haltung)

Desinfektion, steriles Abdecken

Hautansthesie

Fhrungskanle einfhren in Periduralraum

ggf. Katheter einfhren

Medikament applizieren

ggf. Verband

Regionalansthesie
Leitungsansthesie

Plexusansthesie und einzelne Nervenblockaden:

Blockade von Nervenstrngen im kompletten oder einem Teilbereich

einer Extremitt

Per Einmalgabe oder Katheter

Lokalansthetikum (Kombi aus unterschiedlichen)

Wacher Patient

Zur Schmerzabdeckung whrend OPs

Zur Schmerzeinstellung nach OPs

Besonderheit: i.v.-Methode nach Bier

Regionalansthesie
Leitungsansthesie

Indikation:

Orthopdische OPs: Zielbereiche unterhalb Plexus oder Nerv

Schmerztherapie

Vorteil:

Blockade einer gewissen Region mglich

Gute Toleranz des Pat.

Nachteil:

Manchmal relativ unzuverlssige Schmerzausschaltung

Nhe zu Arterien

Regionalansthesie
Leitungsansthesie

Kontraindikation:

Allergie

Lokale Infektion an Punktionsstelle

Gerinnungsstrung/-hemmung

Nebenwirkung/Komplikation:

Intoxikation bei i.v.-Applikation (GG: Fettemulsion und Antikonvulsiva)

Schmerzen bei inkompletter Blockade

Regionalansthesie
Leitungsansthesie

Durchfhrung:

Vorbereitung des Pat. (liegend)

Desinfektion, steriles Abdecken

Kanle mit elektr. Impulsgeber verbinden

(ggf. Sono zur Untersttzung)

Am gewnschten Ort platzieren

Reaktion des Pat. auf Nervenstimuli

Medikament applizieren

ggf. Katheter einfhren und verbinden

Was wird bentigt?

Wie Allgemeinansthesie

Nadelsets: Quincke (Spinal), Tuohy (PDA), elektrisch leitende

(Plexus/Blockade), ggf. Impulsgeber

Steriles Material (Kittel, Handschuhe, Abdecktcher, etc.)

Desinfektionsmittel (bevorzugt gefrbt)

ggf. Katheterset und Schmerzpumpe

Anatomie/Physiologie
peripheres Nervensystem
Wo unsere Medikamente wirken...

Was ist das vegetative Nervensystem?

vegetatives/autonomes/viszerales NS

Sympathikus

Kreislauf- und Muskelfunktion

Anspannung

Parasympathikus

Stoffwechselfunktion

Entspannung

Enterisches NS

Motilitt des Darmtraktes

Sekretion

Was ist das somatische Nervensystem?

Nervenzellen
Synapsen
Rezeptoren
Motorische
Endplatten

Reizleitung und Auslsung

Wichtigste Bestandteile

Botenstoffe (Acetylcholin, Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin)

Natrium-Kalium-Pumpe (Ionenkanle)

Sonstige Elektrolyte (Calcium, Magnesium, )

Pharmakologie
Mit was der Ansthesist sein Ziel erreicht...

Stoffgruppen

Schmerzbekmpfung

Opiate

Lokalansthetika

NSAR

Schlafherbeifhrung, Abschotten, ngste lsen

Hypnotika

Benzodiazepine

Barbiturate

Volatile Ansthetika (Inhalationsgase)

Muskelrelaxantien

Stoffgruppen

Kreislaufstabilisierung

Sympathomimetika

Parasympatholytika

Flssigkeit

PONV-Prophylaxe

Allgemeine Nebenwirkungen

RR-Abfall

Brady- und Tachykardie

Atemdepression

Flush

Allergien, Exantheme

Opiate

Positive Effekte:

Analgesie

Schlfrigkeit

Euphorie, Enthemmung

Hemmung des Hustenreizes

Nebenwirkungen:

Atemdepression

belkeit, Erbrechen

Bauchorgan-Muskulatur gelhmt (Obstipation, Blasenentleerungsstrungen, )

Thoraxrigiditt (fhrt zu Atelektasen)

Miosis

Opiate
Opioid

Morphin

Analgetische Potenz

Wirkungseintritt (min)

Wirkungsdauer (min)

90-200

Piritramid

0,7

1-5

240-480

Alfentanil

30-40

11-30

Remifentanil

125

1,5-2

10-20

Fentanyl

125

5-8

20-60

1000

2-4

30-100

Sufentanil

Wirkprinzip: Besetzung der - und Opiatrezeptoren

Lokalansthetika

Positive Effekte:

Analgesie

Kaum Nebenwirkungen, gut vertrglich

Gut steuerbar

Nebenwirkungen:

Atemdepression

Lhmungserscheinungen

Kopfschmerzen

Lokalansthetika
LA

Analgetische Potenz

Procain

Wirkungseintritt (min)

Wirkungsdauer (min)

5-10

30-60

Prilocain

3-4

1-3

120-160

Lidocain

1-5

90-200

Mepivacain

3-4

1-3

90-180

Ropivacain

16

1-20

120-300

Bupivacain

16

5-30

180-600

Aminoester sind out, da mehr und hufiger Nebenwirkungen

Aminoamide sind also die gngigsten LA

Lokalansthetika
Wirkprinzip

Blockade der Natrium-Ionen-Kanle

Dosierung, Eintritts- und Wirkdauer sind abhngig von Nervenfasern:

Fasertyp/-klasse
Leitungs(nach Erlanger/Gasser) geschwindigkeit

Durchmesser

efferent zu:

afferent von / (Einteilung nach Lloyd/Hunt):

Skelettmuskel (extrafusal)

Skelettmuskel:
Muskelspindel(Ia),
Golgi-Sehnenorgan(Ib)

70-120 m/s

10-20 m

30-70 m/s

7-15 m

15-30 m/s

4-8 m

12-30 m/s

2-5 m

3-15 m/s

1-3 m

Prganglionre
Viszeroefferenzen

C (ohne
Myelinscheide)

0,5-2 m/s

0,1-1,5 m

Postganglionre
Viszeroefferenzen

Hautrezeptoren
(Berhrung, Druck, Vibration) (II)
Skelettmuskel (intrafusal)
Hautrezeptoren
(Temperatur, schneller Schmerz) (III)

langsamer Schmerz, Thermorezeptoren (IV)

NSAR

Novaminsulfon

Ibuprofen

Diclofenac

Acetylsalicylsure

Paracetamol (kein NSAR, trotz hnlicher Wirkung)

NSAR

Positive Effekte:

Analgesie

Gut dosier- und kombinierbar

Keine Bewusstseinseintrbung

Nebenwirkungen:

Allergie

Magenulcus

Niereninsuffizienz

Leberversagen (nur Paracetamolintoxikation)

Wirkprinzip: COX 1/2-Hemmung (verminderte Prostaglandinausschttung)

Schlafherbeifhrung, Abschotten,
ngste lsen

Hypnotika:

Propofol (universell einsetzbar, TIVA)

Etomidat (bei kardial schwer kranken Patienten, nur Kurznarkose)

Benzodiazepine:

Midazolam (antikonvulsiv, retrograd-amnestisch, nur Kurznarkose)

Barbiturate:

Thiopental (nur noch bei Sectio)

Volatile Ansthetika
Inhalationsgase

Desfluran

Sevofluran

Maskeneinleitung mglich

Reizung der Atemwege

Stechender Geruch

Isofluran

Xenon

Hochpotent

Teuer

Lachgas (N2O)

Verdrngt O2

Volatile Ansthetika
Inhalationsgase

Positive Effekte:

Gute Sedierung

Teils analgetische Wirkung (Lachgas)

Teils relaxierende Wirkung

Nebenwirkungen:

Maligne Hyperthermie

PONV

Bronchospasmus (v.a. bei Kindern)

Volatile Ansthetika
Wirkprinzip

Flssiggas wird im Narkosegert verdampft

Gase werden ber das Beatmungssystem in die Lunge gegeben

Alveolen geben die Molekle ans Blut

Transport zum Hirn

Einlagerung ins Fettgewebe

Wirkung auf verschiedene Rezeptoren und Ionen-Kanle

Muss kontinuierlich angereichert werden

Abbau: Zufuhr unterbinden + mit viel frischer Luft auswaschen

Muskelrelaxantien

Depolarisierende:

Succinylcholin

Nicht-depolarisierende:

Atracurium

Cis-Atracurium

Rocuronium

Muskelrelaxantien

Positive Effekte:

Gut steuerbar

Gut kombinierbar

Nebenwirkungen:

Maligne Hyperthermie (nur Succinylcholin)

Kurzzeitig maximale Muskelinnervierung (nur Succinylcholin)

Ungnstige Wirkung bei neuronalen Muskelerkrankungen (ALS, Myasthenia gravis)

Wirkprinzip:

Besetzen Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte

Kreislaufstabilisierung

Sympathomimetika (z.B. Akrinor, Noradrenalin, )

Parasympatholytika (z.B. Atropin, )

Untersttzen sympathische Aktivitten

Hemmen parasympathische Aktivitten

Flssigkeit

Kristalloide (z.B. Jono, )

Kolloidale (z.B. Voluven, HAES, ) zustzlicher Volumeneffekt, sind aber out

PONV-Prophylaxe

Kortikoid (Dexamethason)

Antiemetikum (z.B. Ondansetron, )

Totalintravense Ansthesie (Verzicht auf Gas)

ggf. nur Regionalansthesie