Sie sind auf Seite 1von 62

FRACTURAS DE PELVIS

ESQUEMA

EPIDEMIOLOGIA ANATOMIA

MECANISMO DE PRODUCCION

BIOMECÁNICA

CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICO LESIONES ASOCIADAS

OPCIONES DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

COMPLICACIONES

FRACTURAS DE PELVIS EN NIÑOS

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 20-37 casos /100.000 habitantes. 0’3-6% de todas las fracturas. 20% de los politraumatizados. Mortalidad 4-20%. Causa principal: hemorragia (34%). Varones/mujeres: 2/1. Edad media 30-40 años

ANATOMIA OSEA

Cotilo o acetábulo:

Unión del ilíaco con las ramas ilio e isquio pubianas

Cavidad articular en anteversión (15 y 30º) e inclinación caudal (45º).

ANATOMIA OSEA • Cotilo o acetábulo: – Unión del ilíaco con las ramas ilio e isquio

Cartílago articular en las 2/3 Ligamento redondo Labrum o rodete acetabular.

Pelvis:

Coxales (ilion isquion y pubis) Sacro

ANATOMIA LIGAMENTOSA

ANATOMIA LIGAMENTOSA • ESTABILIDAD • Estructura ligamentosa anterior – Ligamento suprapúbico – Ligamento arqueado (infrapúbico) –

ESTABILIDAD

Estructura ligamentosa anterior

Ligamento suprapúbico Ligamento arqueado (infrapúbico) Disco interpubiano

Estructura ligamentosa posterior

Sacroilíacos anteriores + posteriores Iliolumbar Sacroespinoso + Sacrotuberoso

Gran importancia:

sacroilíacos anteriores y posteriores, los potentes ligamentos iliolumbares, los ligamentos sacrotuberosos: sacroespinoso ,sacroisquiático y sinfisarios

MECANISMO DE PRODUCCION

Baje energía:

Ancianos Rara disrupción del anillo pélvico.

Alta energía (POLITRAUMATIZADOS):

Accidente tráfico, aplastamiento.

Ruptura anillo pélvico, a través de ligamentos o hueso.

BIOMECÁNICA

Control de rotación externa:

Sínfisis

Ligamentos sacroilíacos anteriores

Ligamento sacroespinoso

Rotación interna:

Ramas ilio/isquiopubianas

Ligamentos sacroilíacos posteriores

BIOMECÁNICA • Control de rotación externa: – Sínfisis – Ligamentos sacroilíacos anteriores – Ligamento sacroespinoso •
BIOMECÁNICA • Control de rotación externa: – Sínfisis – Ligamentos sacroilíacos anteriores – Ligamento sacroespinoso •

BIOMECÁNICA

Cizallamiento vertical:

Ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores Ligamento sacrotuberoso Ligamento iliolumbar

BIOMECÁNICA • Cizallamiento vertical: – Ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores – Ligamento sacrotuberoso – Ligamento iliolumbar
BIOMECÁNICA • Cizallamiento vertical: – Ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores – Ligamento sacrotuberoso – Ligamento iliolumbar

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIÓN DE TILE CLASIFICACIÓN YOUNG-BURGESS

Debe facilitar la identificación de la fractura, predecir la morbilidad y mortalidad (lesiones asociadas), ayudar a elección de tratamiento y permitir la comparación de distintas series y su evolución.

CLASIFICACIÓN DE TILE

Mecanismo de acción + patrón radiológico

1)

Tipo A : estables

(50-70%).

2)

Tipo B: inestabilidad

rotacional, estabilidad vertical (20-30%).

3)

Tipo C: inestabilidad

rotacional y vertical (10-

20%).

CLASIFICACIÓN DE TILE • Mecanismo de acción + patrón radiológico • 1) Tipo A : estables

CLASIFICACIÓN DE TILE

TIPO A: Estable

A1- Fracturas de pelvis que no afectan al anillo (avulsiones, fractura de cresta ilíaca).

A2- Fracturas mínimas estables que afectan al anillo (fractura de ramas ilio/isquiopubianas, fractura en mariposa).

CLASIFICACIÓN DE TILE • TIPO A: Estable – A1- Fracturas de pelvis que no afectan al
CLASIFICACIÓN DE TILE • TIPO A: Estable – A1- Fracturas de pelvis que no afectan al

CLASIFICACIÓN DE TILE

TIPO A: Estable

A3: Fractura de sacro transversal distal a articulación SI, fractura de cóccix.

CLASIFICACIÓN DE TILE • TIPO A: Estable – A3 : Fractura de sacro transversal distal a
CLASIFICACIÓN DE TILE • TIPO B: Rotacionalmente inestables, verticalmente estables – B1- Inestabilidad en ROTACIÓN EXTERNA
CLASIFICACIÓN DE TILE
• TIPO B: Rotacionalmente inestables, verticalmente estables
– B1- Inestabilidad en ROTACIÓN EXTERNA (compresión AP)
• B1.1- Diastasis de la sínfisis púbica < 2,5 cm sin afectación
de los elementos posteriores.
• B1.2- Diastasis >2,5 cm con lesión posterior unilateral.
• B1.3- Diastasis >2,5 cm con lesión posterior bilateral.
Lesión
posterior:
Lesión
Rotura
ligamentos SI
posterior:
anteriores
lesión/arranc
amiento
ligamento
sacroespinos
o
Lesión
anterior:
diástasis de
sínfisis
púbica.
CLASIFICACIÓN DE TILE • TIPO B: Rotacionalmente inestables, verticalmente estables Lesión posterior: Fractura sacra – B2-
CLASIFICACIÓN DE TILE
• TIPO B: Rotacionalmente inestables, verticalmente estables
Lesión posterior:
Fractura sacra
– B2- Compresión lateral: homolateral.
por
compresión,
fractura-luxación
sacro-ilíaca
(crescent
fracture)
Lesión
anterior:
fractura de
ramas,
sínfisis
trabada
– B3- Libro abierto o compresión lateral: bilateral.
• Lesión bilateral en rotación externa.

Lesión en rotación externa un lado + rotación interna otro lado (lesión por arrollamiento).

CLASIFICACIÓN DE TILE

• TIPO C: Rotacional y verticalmente inestables – C1- Lesión unilateral anterior y posterior – Fractura
• TIPO C: Rotacional y verticalmente inestables
– C1- Lesión unilateral anterior y posterior
– Fractura del ilíaco
– Luxación o fractura luxación de la articulación SI
– Fractura del sacro

CLASIFICACIÓN DE TILE

TIPO C: Rotacional y verticalmente inestables

C2- Lesión bilateral

C3- Asociada a fractura acetabular

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN YOUNG-BURGESS

LC Compresión lateral: Fractura

transversa de la rama púbica, homolateral o contralateral posterior.

I-Compresión sacra en el lado del impacto.

II- Fractura en semiluna en el lado del impacto (pala ilíaca).

III- LCI ó LCII en el lado del impacto; fractura en libro abierto contralateral

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN YOUNG-BURGESS

APC Compresión anteroposterior: Diastasis de

la sínfisis o fractura longitudinal de las ramas.

I- Separación discreta de la sínfisis o anterior de la articulación SI, estiramiento anterior de la articulación SI manteniéndose intacta, o de los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; ligamentos SI posteriores intactos.

II- Separación anterior de la articulación SI; disrupción anterior de los ligamentos SI, sacrotuberosos o sacroespinosos; ligamentos SI posteriores intactos.

III- Disrupción completa de la articulación SI con desplazamiento lateral, disrupción anterior de los ligamentos SI, sacrotuberosos o sacroespinosos

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN YOUNG-BURGESS

VS Cizallamiento vertical: Diástasis

de la sínfisis del pubis con desplazamiento vertical, anterior o posterior generalmente a través de la articulación SI, ocasionalmente por la pala ilíaca o el sacro.

CM Combinación de varios tipos generalmente LC/VS

DIAGNOSTICO

El mecanismo es la clave para valorar la gravedad del paciente.

La evaluación diagnóstica del traumatizado comienza con el esquema ABC.

Evaluación secundaria.

La mortalidad en fracturas abiertas de pelvis y lesiones viscerales es mayor del

25%

Laceración rectal: indicador más importante de gravedad de esta lesión.

DIAGNOSTICO: EXAMEN CLíNICO

Dolor inguinal Déficits neurológicos por lesión del plexo lumbosacro Equimosis, hematomas, abrasiones o contusiones en región pélvica y perineal

Sangre en meato uretral, alrededor del recto…El sangrado tiene una significacion especial en este tipo de fracturas

Heridas en pubis, periné y nalgas Dismetría o rotación externa de MMII Movilidad anormal con maniobras de compresión lateral o anteroposterior

DIAGNOSTICO:

RADIOLOGIA

Anteroposterior

Si se ve alguna alteración se deben incluir proyecciones superiores (inlet) e inferiores (outlet)

Si se sospecha lesión acetabular se realizarán proyecciones oblicua alar y obturatriz

TC

LESIONES ASOCIADAS

LESIONES ASOCIADAS

Hemorragia!!!!! 90% de origen venoso

Foco de fractura, plexos venosos o ruptura de vena iliolumbar.

10% origen arterial (ilíaca interna).

Causa: La intima relación de la arteria ilíaca interna, sus ramas y venas acompañantes con la parte anterior de la articulación sacroilíaca

Hipotensión: La causa más probable es la hemorragia.

Shock mediastínico, la cuadriplejia, infarto de miocardio, hipotermia, TCE severo.

LESIONES ASOCIADAS

Hemorragia!!!!!

1er lugar: localizar otros puntos

RX de tórax, extremidades y pelvis punción-lavado peritoneal------ECOFAST. TAC abdominal

Para el tratamiento lo más importante es la fijación de la fractura:

Imprescindible cerrar el anillo pélvico si está abierto---- FFEE.

Permite otros sistemas de tratamiento, es rápido y permite la movilidad del paciente. Para realizar todos los estudios en urgencias debe cerrarse provisionalmente mediante un cinturón pélvico.

También se puede optar por la osteosíntesis abierta

Riesgos adicionales Debe evitarse de urgencias salvo para empaquetar una hemorragia incoercible

Practicar en caso de compresión lateral (B2), pero nunca en libro abierto (B1) o en inestabilidades verticales (C), por el riesgo de sangrado.

LESIONES ASOCIADAS

Hemorragia!!!!! Metodos de control :

Angiografia-embolización de las lesiones

Empaquetado pélvico:

No es posible realizar la embolización de entrada Controlar la hemorragia(HASTA 24-48h).

Sistemas neumáticos antishock (PASG)

Útiles en pacientes conscientes y durante un tiempo limitado

Para el transporte de los mismos.

Tratar la hipotensión: cristaloides (Ringer- lactato), y si no responde, transfusiones.

LESIONES ASOCIADAS

Rotura de la vejiga.

En un 20% de los casos. Clínica: Se presenta como hematuria franca.

85% roturas extraperitoneales. Indica lesión grave.

Diagnóstico: urografía retrograda.

Inicialmente un uretrograma para descartar lesiones uretrales.

Si la uretra es normal se coloca una sonda de Foley en vejiga y se hace una cistografía retrógrada.

Si la lesión vesical es extraperitoneal se mantiene la sonda Si es intraperitoneal hay que ir a una reparación abierta.

Todas las lesiones vesicales preuretrales hacen clasificar la fractura pélvica dentro del grupo de LESIONES ABIERTAS

LESIONES ASOCIADAS

Lesión uretral.

4-14% de los casos. Casi exclusiva del hombre. Clínica: sangre en el meato distal, próstata encabalgada, hematoma perineal o incapacidad para realizar la micción. Uretrografía - diagnóstico.

Lesión genital.

En la mujer lo más frecuente es la laceración en vagina (puede pasar desapercibida)

Causa de abscesos posteriores , dispareunia. En el hombre las lesiones son obvias.

LESIONES ASOCIADAS

Lesiones gastrointestinales.

Son difíciles de diagnosticar.

Ecografía, punción-lavado peritoneal (ya en desuso) y la TC en el diagnóstico.

LESIONES ASOCIADAS

Fracturas abiertas:

Hemostasia con compresas a presión. Desbridamiento agresivo y dejar abierto. Revisión a las 24-48 horas.

Colostomía de descarga si lesión rectal o heridas perineales.

Estabilización de la fractura.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Sistemas de compresión neumáticos y arnés pélvico.

Se usan muy poco.

Limitan el acceso al enfermo, puede restringir la movilidad del paciente, producir efectos adversos sobre la ventilación pulmonar y se asocia a un incremento del síndrome compartimental.

No obstante el arnés o cinturón pélvico puede mantenerse 1-2 días.

En la fractura tipo LC, que son más frecuentes, tiene el peligro potencial de incrementar el desplazamiento

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Fijación interna:

Es el tratamiento programado

Disrupciones del pubis (placa anterior) y articulación sacroilíacas (placa sacroilíaca por vía anterior o tornillo iliosacro en luxaciones sacroiliacas o fracturas sacras (no en fracturas a través del ilíaco)).

Lo más estable para lesiones anteriores y posteriores, cuando la lesión posterior no se puede abordar, es colocar una placa superior y otra anterior en la sínfisis y asociarlo a un fijador externo

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Fijación interna:

La fijación de las sacroilíacas:

Es necesaria SI están rotos TODOS los ligamentos de dicha articulación (NO si están rotos sólo los ligamentos anteriores o sólo los posteriores, siempre que se estabilice el anillo por delante, en la sínfisis púbica).

Vía lateral mediante tornillos a compresión desde el ala ilíaca hasta el cuerpo de la primera vértebra sacra, con una pequeña incisión de 3-4 cm.

El tornillo no se debe comprimir si la fractura pasa a través de los agujeros de conjunción sacros - riesgo de lesión de raíces nerviosas.

También desde una vía anterior, iliofemoral o ilioinguinal corta (“ventana lateral”) (posible riesgo de lesión de la 5ª raíz lumbar)

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Fijación interna:

La fijación de la sínfisis púbica se realiza:

Con una placa AO de 5 agujeros colocada a nivel

Si se asocian inestabilidad vertical y rotacional se añade una placa en cara anterior (doble placa).

En este caso siempre estabilizar la parte posterior del anillo.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Fijación externa.

Estabiliza aperturas anteriores del anillo, pero no inestabilidades posteriores y verticales.

Para las lesiones posteriores - fijador en arco (“C clamp”)

Está indicado sólo en luxaciones sacroilíacas o fracturas sacras, no en lesiones ilíacas. Cada vez menos usado por coincidir con vía de abordaje para osteosíntesis.

Tratamiento temporal (para controlar la hemorragia), o definitivo (ligamentos sacroilíacos posteriores intactos).

Pines en la región supracetabular – ventajas?

Con un solo pin por cada lado se obtienen montajes estables sobre hueso de buena calidad

Permite cierto control además de los elementos posteriores Favorece el acceso al abdomen si laparotomía.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Tracción.

Fracturas con inestabilidad vertical, generalmente como tratamiento temporal.

Tratamiento conservador.

A base de reposo breve (1-5 dias en fracturas LC-I y 3-6 semanas en LC-II) y marcha progresiva, según dolor, para fracturas estables o inoperables

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Qué paciente es? Estable o inestable

Estable

Anamnesis: antecedentes personales, mecanismo de producción.

Exploración física:

Puntos dolorosos, compresión EIAS, palpación región posterior.

Rx simple:

proyección AP, outlet e inlet.

En caso de fractura de rama, DESCARTAR SIEMPRE LESIÓN DE REGIÓN POSTERIOR.

TC para valorar lesiones de región posterior (si se sospechan).

Si lesión anterior muy desplazada/ lesión posterior de cualquier tipo: TACTO RECTAL Y VAGINAL.

Inestable

ABCDE C: 4 potenciales focos hemorrágicos:

Tórax Abdomen

Inestable • ABCDE • C : 4 potenciales focos hemorrágicos: – Tórax – Abdomen Rx tórax

Rx tórax

Inestable • ABCDE • C : 4 potenciales focos hemorrágicos: – Tórax – Abdomen Rx tórax

Ecofast +/- TC

Fracturas de huesos simple

Inestable • ABCDE • C : 4 potenciales focos hemorrágicos: – Tórax – Abdomen Rx tórax
Inestable • ABCDE • C : 4 potenciales focos hemorrágicos: – Tórax – Abdomen Rx tórax

Pelvis - Compresión pelvis

Clínica + Rx

EIAS, Rx AP

Inestable

En caso de emergencias hemodinamicas, autores recomiendan no hacer TC de entrada, ya que la Rx AP proporciona suficiente informacion para una fijacion precoz.

(Pohleman T. Pelvic ring injuuries: assesment and concepts of surgical management. In: Rüedi TP, Murphy WM. AO Principles pf fracture management. 1 ed Davos: AO publishing; 2001. P. 395-416.)

Estabilización hemodinámica y lesiones asociadas

Reposición de fluidos según protocolos de ATLS.

Inestable

Estabilización precoz de la pelvis

MAST: relacionados con la aparición de síndrome compartimental intraabdominal.

Binder pélvico.

Envoltura pélvica con sábanas: envolver alrededor de TROCÁNTERES, no de cresta ilíaca.

Inestable • Estabilización precoz de la pelvis – MAST: relacionados con la aparición de síndrome compartimental
Inestable • Estabilización precoz de la pelvis – MAST: relacionados con la aparición de síndrome compartimental

Inestable

Fijación externa

Indicaciones de aplicación en urgencias

Inestabilidad hemodinámica + fracturas tipo B de Tile.

Evitar en fracturas tipo C y en pacientes hemodinámicamente estables.

Disminuyen volumen pélvico anterior = disminuyen pérdida de sangre.

Sustitución por fijación interna definitiva < 7 días.

Técnica

Colocación de pines en cresta ilíaca (de elección por facilidad de abordaje)

Colocación de pines en EIAI (no de elección por posibilidad de afectación acetabular)

utilizar en casos de fx de cresta ilíaca

Inestable • Fijación externa – Indicaciones de aplicación en urgencias • Inestabilidad hemodinámica + fracturas tipo
Inestable • Fijación externa – Indicaciones de aplicación en urgencias • Inestabilidad hemodinámica + fracturas tipo

Inestable

• Pacientes hemodinámicamente inestables + fractura tipo C • Compresión de región posterior = disminuyen volumen
• Pacientes hemodinámicamente inestables +
fractura tipo C
• Compresión de región posterior = disminuyen
volumen pélvico.
• Contraindicado en fracturas del ilíaco, fractura
luxación sacroilíaca y fracturas sacaras
transforaminales
• Posible relación con lesión del nervio ciático.
• Pacientes con inestabilidad persistente a pesar
de estabilización esquelética.
• Primera opción en muchos centros de EEUU.
• No disponibilidad inmediata.
• Sólo el 10% de las hemorragias pélvicas son
embolizables (origen arterial).

Marco en C

Embolización

Inestable

Control directo de hemorragia

Hemostasia quirúrgica: vaso sangrante.

Packing pélvico: hemorragia en sábana (lo más frecuente).

Ligadura ilíaca interna: Packing inefectivo.

Fijación interna definitiva precoz

Controvertida: reservar para casos de inestabilidad posterior no controlables con C-Clamp.

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

Fracturas tipo A (estables).

Tratamiento conservador. Reposo relativo hasta que ceda el dolor.

Si hay una fractura-avulsión muy desplazada se puede valorar el tratamiento quirúrgico.

¡Cuidado con estas fracturas en pacientes anticoagulados!

TRATAMIENTO DEFINITIVO – Fracturas tipo A (estables). • Tratamiento conservador. Reposo relativo hasta que ceda el

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

Fracturas tipo B:

B1:

Subtipo 1: sínfisis abierta < 2,5 cm. No requiere estabilización. Reposo.

Subtipos 2 y 3: sínfisis abierta > 2,5 cm.

Fijador externo 8 semanas o placa anterior (suprapúbica).

Si se realiza laparotomía por otro motivo, es preferible usar la placa en la sínfisis.

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

Fracturas tipo B:

B2:

Conservador. La estabilización elástica restaura la anatomía pélvica anterior.

En casos con fracturas desplazadas/incarceradas puede ser necesario reducir por vía anterior la sínfisis púbica y estabilizar con una placa.

Fracturas de rama:

conservador excepto gran desplazamiento (RAFI//tornillos percutáneos).

TRATAMIENTO DEFINITIVO • Fracturas tipo B: – B2: • Conservador. La estabilización elástica restaura la anatomía

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

Fracturas tipo B:

B3:

Generalmente el complejo posterior (sacro) está comprimido; en estos casos, no es precisa la estabilización;

Se acepta un acortamiento de hasta 1 cm para la estabilización de la pelvis.

Se trata cada hemipelvis según sea libro abierto o compresión lateral.

Acortamiento <1 cm: tratamiento conservador

Acortamiento >1 cm o existe una gran deformidad la reducción se realiza con fijador externo o placa en sínfisis del pubis

» No requiere estabilización posterior

En casos de luxaciones iliosacras, podemos realizar una fijacion con tornillos sacroiliacos o íliosacros.

» Alternativa, RAFI con placas de reconstruccion iliosacras.

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

TRATAMIENTO DEFINITIVO • Fracturas tipo C – FFEE +/- tracción esquelética (de forma aguda) – Reducción

Fracturas tipo C

FFEE +/- tracción esquelética (de forma aguda)

Reducción abierta y osteosíntesis (de forma diferida):

Anterior: doble placa en pubis si no se plantea síntesis posterior +/- placas de reconstruccion (asocian fracturas de pala iliaca)

Posterior: tornillos, placas via anterior o bulones entre crestas ilíacas

TRATAMIENTO DEFINITIVO • Fracturas tipo C – FFEE +/- tracción esquelética (de forma aguda) – Reducción

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

Fracturas tipo C

FFEE +/- tracción esquelética (de forma aguda)

Reducción abierta y osteosíntesis (de forma diferida):

Anterior: doble placa en pubis si no se plantea síntesis posterior +/- placas de reconstruccion (asocian fracturas de pala iliaca)

Posterior: tornillos, placas via anterior o bulones entre crestas ilíacas

COMPLICACIONES

Infección. Tromboembolismo.

Pseudoartrosis y consolidación defectuosa.

Las dos secuelas más frecuentes son el dolor posterior y la disfunción sexual

Más frecuentes en fracturas con inestabilidad vertical

FRACTURAS DE PELVIS EN NIÑOS

Tile Toro-Zieg:

Tipo I – avulsiones

Tipo II – fracturas del ala iliaca

Tipo III – fracturas simples del anillo pélvico sin inestabilidad

Tipo IV – Fracturas inestables del anillo pélvico

FRACTURAS DE PELVIS EN NIÑOS

Tratamiento:

Conservador: con excelentes resultados en casi todas las fracturas en edad pediátrica.

Quirúrgico; indicaciones:

Fracturas en libro abierto. Fracturas con inestabilidad vertical o fracturas desplazadas de acetábulo, más frecuentes en adolescentes.

FRACTURAS DE PELVIS EN NIÑOS

Complicaciones:

Consolidaciones viciosas y pseudoartrosis son muy raras.

Aunque pueden producirse dismetrías en fracturas con inestabilidad vertical.

FRACTURAS DE PELVIS EN NIÑOS

Avulsiones:

Adolescentes. Zonas más frecuentes de avulsión:

Isquion, Espina iliaca anterosuperior, espina iliaca anteroinferior, Cresta iliaca y el trocánter menor.

Tratamiento:

Conservador: reposo, hielo, AINES, durante 2-3 semanas y después reincorporación progresiva a la actividad deportiva.

Quirúrgico: Casi nunca indicado, solo en casos en que se quede dolor residual tras tratamiento conservador.