STAPHYLOCOCCUS

AUREUS METICILINO
RESISTENTE
PG Carolina Mayorga

GNERO STAPHYLOCOCCUS

Cocos Grampositivos agrupados

en racimos

Catalasa +

Inmviles

No forman esporas

Anaerobios y aerobios facultativos

FN piel y mucosas

Dispuestas en pares o en
cadenas cortas.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILLIN

RESISTENTE (SAMR)

Resistente a todos los antibiticos b-lactamasas

(meticilina, oxacilina o nafcilina), as como a
otros grupos de antibiticos (tetraciclinas,
macrlidos, lincosaminas, aminoglucsidos e
incluso quinolonas)

Importante aumento, desde 1960, como causa

de infecciones asociadas a cuidados.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILLIN

RESISTENTE (SAMR).

Se han descrito tres tipos de resistencia de S. aureus a los

b-lactmicos, a veces relacionados entre si:
- Produccin de b-lactamasas.
- Fenmenos de tolerancia y resistencia por protenas
fijadoras de penicilina (PBP) modificadas o supernumeraria,
conocida como resistencia intrnseca a meticilina.

MECANISMO DE RESISTENCIA

El mecanismo de resistencia a meticilina del S. aureus, se

asocia a la sntesis de una nueva PBP (PBP2a o PBP2`).

El determinante gentico de esta protena es de naturaleza

cromosmica (gen mec). Este gen contiene loci distintos, el
mec A que codificara la PBP2a y el mec R o gen regulador.

Las cepas SAMR con resistencia verdadera o intrnseca a

meticilina poseeran los marcadores gen mec A y PBP2a.

MECANISMO DE
TRANSMISION:
- Se transmite por contacto
con una persona que est
infectada o colonizada con el
microorganismo.

- Las manos de los

trabajadores son la forma
ms comn de transmisin de
un paciente a otro.

MANEJO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

POR MERSA DE LA COMUNIDAD?
Pacientes ambulatorios:

Para los abscesos cutneos, el tratamiento primario es la incisin y

drenaje (A-II).
ANTIBIOTICO

- enfermedad grave o extensa, progresin rpida en presencia de

celulitis asociada, compromiso sistmico, comorbilidades asociadas o
inmunosupresin, absceso en una zona difcil de drenar (cara, manos
y los genitales), flebitis sptica asociada, y la falta de respuesta a la
drenaje solo(A-III).

Para las celulitis purulentas (sin absceso drenable), se recomienda

tratamiento emprico para SAMR.Duracin: 5-10 das.

Para las celulitis no purulentas tratamiento para pacientes que no

responden a beta lactmicos o que tengan toxicidad
sistmica.Duracin: 5-10 das.

ESQUEMAS ANTIBIOTICOS
Para SAMR: Clindamicina//TMS//Doxiclina //Linezolid (AII)

Pacientes hospitalizados:

Para los pacientes hospitalizados con infecciones de piel y partes

blandas complicadas, adems del desbridamiento quirrgico y
antibiticos de amplio espectro, se recomienda el tratamiento emprico
para SAMR.

Vancomicina IV (AI)

Linezolid VO o IV(AI),

Daptomicina IV(AI)

Clindamicina IV o VO(A-III).
Duracin: 7-14 das.
Los cultivos de abscesos se recomiendan en pacientes tratados
con antibiticos, pacientes con infeccin local grave o signos de
enfermedad sistmica, pacientes que no han respondido
adecuadamente al tratamiento inicial, y si hay preocupacin por
un brote( A-III).

MANEJO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

RECURRENTES POR SAMR?

Se define como infeccin recurrente como 2 o ms episodios de IPPB en

sitios diferentes durante 6 meses.

Medidas de higiene

La desconolonizacin est indicado en los sig. casos:

Desarrollo recurrente de IPPB a pesar de las medidas de higiene (CIII).

Transmisin en curso entre los miembros de una familia o contactos

cercanos a pesar de las medidas de higiene (CIII).

 Descolonizacin nasal con mupirocina dos veces al da durante 5-10

das(C-III).
Descolonizacin del cuerpo con regmenes tpicos con solucin
antisptica (por ejemplo, clorhexidina) durante 5-14 das (C-III).
No se recomienda de forma rutinaria para la descolonizacin ATB
orales(A-III).

MANEJO DE LA BACTERIEMIA Y LA ENDOCARDITIS POR

SAMR?
BACTERIEMIA
NO COMPLICADA
Hemocultivos positivos y lo sig.:
Exclusin de endocarditis.
Ausencia de material protsico.
Hemocultivos negativos a los 2-4
das.
Desaparicin de la fiebre a las 72
hs de iniciado el tto.
Sin evidencia de sitios
metastsicos de infeccin.

Vancomicina o
daptomicina durante al
menos 2 semanas.

COMPLICADA
Hemocultivos positivos y que no
cumplen los criterios de bacteriemia
no complicada.

Vancomicina o
daptomicina durante al
menos 4-6 semanas.

ENDOCARDITIS
VALVULA NATIVA

VALVULA
PROTESICA

Vancomicina o
daptomicina durante 6
semanas.

Vancomicina + Rifampicina
durante 6 semanas +
Gentamicina durante 2
semanas.

Se recomienda evaluar ciruga de recambio

valvular en los sig. casos:
Vegetacin >10 mm.
Aparicin de 1 o ms eventos emblicos
durante las 2 primeras semanas de
tratamiento.
Severa insuficiencia valvular.
Perforacin valvular o dehiscencia.
ICC descompensada.
Abscesos perovavvulares o miocrdicos.
Nuevo bloqueo cardaco.
Fiebre o bacteriemia persistente.

Evaluacin temprana de ciruga

de reemplazo valvular.

Se recomiendan hemocultivos adicionales 2-4 das

despus de cultivos positivos iniciales y, segn sea
necesario a partir de entonces, para documentar la
desaparicin de la bacteriemia(A-II).

La ecocardiografa es recomendada para todos los

pacientes con bacteriemia.Se prefiere la
ecocardiografa transesofgica (ETE) sobre la
(ETT)(A-II). ecocardiografa transtorcica

TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS POR SAMR

Para los pacientes hospitalizados con NAC grave que no responden a

tratamientos de primera lnea iniciar tratamiento emprico para SAMR
hasta el resultado de los cultivos(A-III).

Para las neumonas por SAMR de la comunidad o intrahospitalarias se

recomienda vancomocina (A-II), linezolid (A-II) o clindamicina (B-III).
Si la cepa es sensible se recomienda de 7 a 21 das dependiendo de la
extensin de la enfermedad.

En los pacientes con neumona por SAMR con empiema, el tratamiento

ATB debe usarse junto a los procedimientos de drenaje(A-III).

MANEJO DE LAS INFECCIONES DE HUESO Y

ARTICULACIONES POR SAMR?
Infecciones de huesos y articulaciones sin material protsico:

El desbridamiento quirrgico y drenaje articular y de abscesos de

tejidos blandos asociados, es la base del tratamiento y deben
realizarse siempre que sea posible(A-II).

vancomicina IV(B-II)y daptomicina(B-II).Algunas opciones de

antibiticos por va parenteral y oral de administracin incluyen los
siguientes: TMP-SMX en combinacin con rifampicina (B-II), linezolid
(B -II) o clindamicina(B-III).

Tratamiento mnimo 8 semanas para las osteomielitis y 3-4 semanas

para las artritis spticas.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL SNC POR

SAMR

Vancomicina IV durante 2 semanas para meningitis y 4-6 semanas para

abscesos , empiemas y trombosis de senos venosos (B-II).

Las alternativas incluyen: linezolid (B-II) o TMS (C-III).

Para infecciones de derivaciones del SNC, se recomienda la eliminacin

de derivacin y no debe sustituirse hasta que los cultivos de LCR son
repetidamente negativos (A-II)

En caso de abscesos y empiemas se recomienda incisin y drenaje.

En trombosis de senos venosos se recomienda la incisin y drenaje,

siendo controvertido el papel de la anticoagulacin.

MONITOREO DE LA VANCOMICINA

Monitoreo:

El monitoreo de la vancomicina (vancocinemia) se recomienda para

las infecciones graves y pacientes que tiene disfuncin renal, o
tiene fluctuantes volmenes de distribucin(A-II).

Las concentraciones mnimas de vancomicina plasmtica (B-II).Las

concentraciones mnimas de suero deben obtenerse en condiciones
de estado estacionario, antes de la cuarta o quinta dosis.

Para las infecciones graves, como bacteriemia, endocarditis

infecciosa, osteomielitis, meningitis, neumona e IPPB grave por
SARM,se recomiendan las concentraciones mnimas de vancomicina
de 15 a 20 mg/ml(B-II).

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A LA VANCOMICINA

PARA GUIAR LA TERAPIA?

SAMR
CIM>2

CIM<2
Buena respuesta
clnica y
microbiolgica

Continuar
vancomicina

Mala respuesta
clnica y
microbiolgica

Utilizar una alternativa a la

vancomicina.

MANEJO DE LA BACTERIEMIA PERSISTENTE POR

SAMR Y EL FRACASO DEL TRATAMIENTO CON
VANCOMICINA

si el paciente est persistentemente bacterimico despus de 1

semana de tratamiento con vancomicina-

Antes si la situacin clnica del paciente est empeorando a pesar de

desbridamiento y la eliminacin de otros focos de infeccin

Si la CIM> 2 mg/ml, en particular en spticos o pacientes en estado

crtico.

Hasta el momento, ningn agente ha demostrado ser

superior a la vancomicina en el logro de la curacin
clnica o la esterilizacin de los hemocultivos.

Deben considerarse altas dosis de daptomicina , si el

microorganismo aislado es susceptible, en combinacin con otro
agente (por ejemplo, gentamicina, rifampicina, linezolid, TMS o un
beta-lactmico) (B-III).

Si existe sensibilidad disminuida a la vancomicina y a la

daptomicina, las opciones pueden incluir los siguientes:
quinupristina-dalfopristina , TMS, linezolid, o telavancina (CIII).Estas opciones se pueden administrar como un solo agente o en
combinacin con otros antibiticos.

ESTAPHYLOCOCUS
VANCOMICINA RESISTENTE

Primer reporte 1997 Japn. CIM > 8, VISA

En 2002 se publicaron los dos primeros
aislamientos de Staphylococcus aureus
resistente a vancomicina (VRSA) en Estados
Unidos. CIM > 32
Asociados a la conjugacin de genes de
resistencia del tipo Van A. Engrosamiento de
la pared celular.
Daptomicina Linezolid.

MEDIDAS DE PREVENCION Y
CONTROL DE LAS INFECCIONES

Ante el hallazgo de un paciente colonizado o infectado con

SAVR se recomienda, adems de las precauciones estndares, lo
siguiente:

Aplicar de manera estricta las medidas de higiene de manos

Limpieza de entorno y objetos contaminados

Es obligatorio el uso de guantes y delantal (bata) para el

cuidado de pacientes infectados por SAVR.

Aislamiento en habitacin individual o cohorte. Si se realiza

cohorte, asegurar separacin entre camas de ms de 1 metro
de distancia.

Limpieza del ambiente con cloro (lavandina) dilucin (1:100)

Annimo