EVALUACIN

ENDOCRINOLGICA
PREOPERATORIA

ALDO Y. RANGEL VICENCIO R1 A

INTRODUCCIN

Los objetivos de
prequirrgica es:

la

1.

Evaluar el
paciente.

2.

Realizar
recomendaciones
concernientes a la evaluacin,
manejo y riesgo de los problemas
mdicos
en
el
periodo
perioperatorio.

estado

evaluacin
clnico

del

3. Proveer un completo perfil del riesgo

clnico que pueda ser utilizado por
el paciente, el anestesilogo y el
cirujano para tomar decisiones de
tratamiento
que
influyan
en
resultados en el corto y largo
plazo.

EL PACIENTE DIABTICO

La indicacin de pruebas o de conductas teraputicas

adicionales
en
los
pacientes
con
anomalas
endocrinolgicas es dependiente.

50 % de los diabticos en EE. UU. es sometido a ciruga en

algn momento de su vida

75% de aquellos que son mayores de 50 aos.

Pacientes diabticos estn predispuestos a:

* Enfermedad Arteriosclertica del corazn y los vasos.
* Neuropata Autonmica ocultas.

Patologa endocrinolgica ms frecuente en los pacientes

que van a ser intervenidos quirrgicamente.
Fisiopatologa compleja: dficit / resistencia a la accin de
la insulina.
Manifestaciones clnicas:
Sndrome metablico:
Hiperglicemia
Hipoglicemia.
CAD/CHNC
Sndrome vascular:
Microangiopata
Macroangiopata
Sndrome neuroptico:
Autnomo
Perifrico

Estrs quirrgico:

Liberacin de h. contrarreguladoras:
Adrenalina, Cortisol, Glucagn
H. crecimiento

Inhibe la liberacin de insulina

PACIENTE DIABETICO

HIPERGLUCEMIA
Lipognesis y formacin de cuerpos cetnicos
Situaciones de cetoacidosis
Dao cerebral irreversible

Los objetivos teraputicos en el manejo del paciente

diabtico, a someterse a procedimientos quirrgicos son:
1.

Garantizar un aporte adecuado de substratos e insulina en

el perodo perioperatorio.

2.

Prevenir amplias oscilaciones de la glicemia (hipo e

hiperglicemia y cetoacidosis).

3.

Anticipar y prevenir posibles riesgos operatorios,

dependientes de las enfermedades asociadas a la
Diabetes Mellitus y a sus complicaciones.

Anamnsis y exploracin fsica:

Tipo de DM y evolucin
Rgimen teraputico: insulina/ antidiabticos orales
Antecedentes de complicaciones agudas:
Cetoacidosis
Coma hiperosmolar
Hipoglucemia
Control metablico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 7%
Tipo y duracin de la ciruga.
Complicaciones degenerativas sistmicas:
Macroangiopata. Manifestaciones
cardiovasculares
Microangiopata. Nefropata diabtica
Neuropata disautonmica
Anomalas de la estructura del colgeno: Prever
una intubacin difcil

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:

MACROANGIOPATIA
1.

2.

3.

Enfermedad arterial coronaria:

IAM

Angina

Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular:

ACV
Enfermedad vascular perifrica

Lesiones trficas en extremidades

Gangrena

Claudicacin intermitente

Impotencia orgnica

Es la mayor causa de mortalidad en los diabticos.

Clnicamente inadvertida (neuropata disautonmica)
HTA (etiologa multifactorial).
DM de larga evolucin: Beta bloqueantes (efectos
cardioprotectores).

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:

NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA
1.

2.

3.

4.

Signos cardiovasculares:

Taquicardia sinusal; Prolongacin del segmento QT

Alteraciones del ritmo

IAM indoloro

Hipotensin ortosttica; Labilidad de la presin arterial

Muerte repentina, sncope

Vrtigos
Signos digestivos:

Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vmitos

Diarrea nocturna; Incontinencia anal

Signos urogenitales:

Disuria, polaquiuria; Retencin aguda

Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias

Impotencia
Signos respiratorios:

Neumonas repetidas

Aspiracin bronquial

Disminucin de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia

Otros: Crisis de sudoracin

Hipertermia durante la exposicin al calor

Cambios pupilares

Supresin de signos clnicos que acompaan a la hipoglucemia

Tnos neuroendocrinos

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES

SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA

La ausencia de neuropata autonmica es indispensable para poder

realizar ciruga mayor ambulatoria.
RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA:

Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor

sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los
anetsicos.

Disminucin de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos.

Mayor riesgo de regurgitacin.

Alteraciones del ritmo: FV

Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensin y

bradicardia tras inducin e IOT.

Gastroparesia diabtica.

Riesgo de paro cardiorespiratorio

Inestabilidad hemodinamica severa
Broncoaspiracin

Puntos clave a tratar

Principal causa de muerte.

Se justifica la hospitalizacin.

Posponer en caso de CAD.

Corregir anomalas hidroelectrolticas.

Los pacientes con Neuropata Autonmica Diabtica estn

ms expuestos al riesgo de arritmias.

RECOMENDACIONES PRE E
INTRAOPERATORIAS

Pacientes diabticos controlados con dieta o HGO con

Glicemia < de 150 mg/dl.

El reemplazo intraoperatorio de lquidos, se har con

soluciones 0,45 y Glucosa al 5% o soluciones
Glucofisiolgicas.

Los que reciben insulina o con glicemia entre 200 y 250

mg/dl, se les administrar la mitad o la tercera parte de la
dosis habitual de Insulina NPH o Lenta en la maana, antes
de la intervencin.

Adicionalmente, se les indicar Insulina Cristalina

complementaria en el postoperatorio, de acuerdo a los
resultados de Glicemia cada 4 horas.

Incremento
inmediato.

de

requerimientos

en

el

postquirrgico

En hiperglicemia previa mayor de 250 mg/dl y sin otros

trastornos hidroelectrolticos, bastar la administracin de
Insulina Cristalina, cada 2-4 horas, antes de la intervencin
y hasta por lo menos 24 horas despus.

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO

OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:

Ayuno transitorio y estrs quirrgico: dificultad en control de la
glucemia.
Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto
control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugas en
las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.
1 U insulina regular disminuye glucemia 25 30 mg/dl
10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia
de 30 40
mg/dl
Evitar las hipoglucemias
Evitar el catabolismo proteico y la cetosis
Todo diabtico sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/da de
glucosa, de forma continua.
EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA
DE LA MAANA.
No hay consenso sobre cual es el mejor mtodo de administracin
de insulina para el paciente diabtico durante la ciruga.

PERIODO INTRAOPERATORIO: PRINCIPIOS

GENERALES

OBJETIVOS FUNDAMENTALES
PACIENTE DIABETICO:

EN

LA

ANESTESIA

DEL

Limitar la reaccin hiperglucemiante a la agresin

mediante una anestesia lo ms estable posible.

El mayor riesgo perioperatorio:

(enmascarada por la AG).

Deteccin en el
DISAUTONOMICA.

preoperatorio

HIPOGLUCEMIA

de

NEUROPATIA

PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA
ANESTESIA

ANESTESIA PERIDURAL:
Bloquea la secrecin de catecolaminas.
Previene elevacin de la glucemia y de lo cuerpos cetnicos.
El mantenimiento de la anestesia peridural en el
postoperatorio limita el catabolismo proteico.
INDICACION:

Ciruga abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia

durante 48 -72h postoperatorias.
Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio.

INCONVENIENTES:

Presencia de neuropata autonmica.

Sndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible.
Riesgo de isquemia medular.

PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL:

Riesgo de IOT difcil.

Riesgo de estmago lleno por gastroparesia.
Inestabilidad hemodinmica en le induccin por
neuopata autonmica.
Dificultad en el diagnstico de hipoglucemia intra y
postoperatoria.
Mayor riesgo de depresin respiratoria.
Riesgo de compresin cutnea y nerviosa.
Riesgo de hipotermia.

PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN

EL PERIODO OPERATORIO

En el periodo operatorio slo debemos emplear insulina de

accin rpida y breve y por va intravenosa.
Insulinoterapia discontinua:
Ventaja: efecto rpido y breve
Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia
Insulinoterapia intravenosa continua:
Va perifrica especfica para administracin exclusiva
de perfusin de insulina y dextrosa 5% en Y.
1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5%
Glucemia cada 1 2 horas y bolos IV de 5U (hasta
conseguir control)
Fluidoterapia: Suero fisiolgico

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES

ESPECIALES

CETOACIDOSIS DIABETICA
50% de los casos asociada a infeccin.
La ciruga no se puede demorar si es foco del problema.
Actitud teraputica:
Tratar deplecin de volumen e hipopotasemia antes de la
induccin anestsica.
Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusin continua
Velocidad de perfusin: Ultima glucemia/150
Monitorizacin frecuente de la glucemia, potasio y pH
Fluidoterapia: 3 5 litros ( hasta 10l)
Suero salino 1000 ml 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco)
1 6 8 h: corregir 1/3 del dficit
24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH
> 7,2
Correccin del potasio: 20 mEq/h ( an con K normal)
Vigilar la depleccin de fsforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono
o dipotsico

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO
TRATAMIENTO:
REPOSICIN DE LQUIDOS: hasta 10L.
en 12 h
siguientes 24 h
Suero salino hipotnico 0,45% (excepto si Na srico <
130 mEq/l)
INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:
4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl.
Repetir glucemias cada 2 horas
La reduccin brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA
CEREBRAL.

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE CRISIS

HIPOGLUCEMICA

Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl

Antes de comenzar la anestesia: clnica de cuadro de
ansiedad
Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de
shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA
Glucemias frecuentes y ante el mnimo sntoma
Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 50%
glucagn 1 2 mg

PERIODO POSTOPERATORIO:
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

DESCOMPENSACIN DE LA DIABETES
INFECCION

2/3 de las complicaciones postoperatorias

20% de muertes perioperatorias

1. Infeccin de herida quirrgica
2. ITU (evitar sonda vesical)
Nauseas y vmitos. Mayor riesgo de descompensacin
Complicaciones respiratorias : apnea del sueo. Muerte
sbita.
Complicaciones cardiovasculares: IAM.

RECOMENDACIONES
POSTOPERATORIAS

Niveles de glicemia aceptables entre 150 y 200 mg/dl.

Luego administrar Insulina Cristalina 5-10 u iv o sc cada 6 horas.

Puede emplearse la Infusin continua iv de 1-2 unidades por hora.

Los requerimientos de Insulina Cristalina incrementan.

Niveles de Glicemia bajos con cetonemia o cetonuria.

Reiniciar la Insulina NPH, Semilenta o Lenta al establecer V.O.

Gran importancia tiene prevenir o diagnosticar a tiempo,

infecciones, trastornos hidroelectrolticos y metablicos graves.