Anexo 1

SOLICITUD PARA OBTENER EL

ESTMULOS POR ANTIGEDAD
PROMOCIN 2016
ESTMULO SOLICITADO::
( x )10 AOS

) 15 AOS

)20 AOS (

)25 AOS (

) 40 AOS

)25 AOS (

)50 AOS

)35 AOS

)30 AOS

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE:

Favor anotar su nombre como aparece en su acta de nacimiento, utilizando para ello maysculas y minsculas con
acentos a fin de emitir el diploma apropiadamente.

SANTIBEZ

NOMBRE:

(Primer Apellido)

DUQUE

JANETH

(Segundo Apellido)

(Nombre(s))

FILIACIN:

S A D J 8 4 0 2 2 3 C G 9

CURP:

S A D J 8 4 0 2 2 3 M M N N Q N 0 2
JANETH33@LIVE.COM.MX

CORREO ELECTRNICO:
DOMICILIO PARTICULAR:

AMALIA MENDOZA # 79

UNIDAD DEPORTIVA

(Calle y No.)

HUETAMO

MICHOACN

(Delegacin o Municipio)

CENTRO DE TRABAJO:

( Entidad Federativa)

16DES0006L

435

(Cdigo Postal)

(Clave LADA)

IMSS COPLAMAR

(Calle y No. )

(Colonia o Poblacin)

HUETAMO

(Delegacin o Municipio)

(Telfono)

(Denominacin)

AV. BATALLN DE HUETAMO S/N

HUETAMO

5560905

MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA

(Clave)

DOMICILIO DEL C.T.:

(Colonia o Poblacin)

61940

( Entidad Federativa)

PLAZA QUE OSTENTA ACTUALMENTE:

551940
(Cdigo Postal)

435

1022121

(Clave LADA)

(Telfono)

11007160600.0 A01803200619
(Clave)

ADMINISTRATIVO ESPECIALIZADO
(Denominacin)

Nivel de la plaza que ostenta:

SECUNDARIAS GENERALES
16 DE MAYO DE 2006
(Da / Mes / Ao)

ER*C:\ANEXOS DE CONVOCATORIA 05\ANEXO_DOCENTE_05.PPT

CMPUTO DE TIEMPO EFECTIVO DE SERVICIO

Inicio

Adscripcin
Da

Mes

ESC. SEC. FED. VICENTE RIVA PALACIO MPIO. DE SAN LUCAS,

MICH.

16

ESC. SEC. FED. N1 MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA

HUETAMO MICH.

01

Trmino
Ao

Da

Mes

Ao

05

06

28

11

08

12

08

Inicio
Da

Mes

Aos

Trmino
Ao

Da

Meses

Das

Total

CMPUTO DE LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDO

Tipo de Licencia

Cmputo

Mes

Cmputo
Ao

Aos

Meses

Das

Total

Jubilado:

()

Si*

( X)
No
()
En trmite*

* A partir de: _____________________________________________

Incorporado a un programa de Retiro Voluntario:

) Si*

* En la Unidad Administrativa:

) No

* En la Fecha:_________________________________________________________

Se aplican descuentos a mis ingresos por concepto de pensin alimenticia a favor de las siguientes personas con los
porcentajes y telfonos para su localizacin indicados a continuacin:

En caso de que se me otorgara el reconocimiento y de que falleciese antes de recibirlo, designo como
beneficiario(s) para que lo reciba(n) a

Ma. Minerva Duque Sanchez

____________________________________________________________________
(En ambos recuadros firme al final del ltimo beneficiario designado, a efecto de certificar la informacin registrada,)
_____________________________________________________________________________________________________

Por
este conducto solicito el reconocimiento sealado; manifestando que conozco los requisitos para su
_
otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad, declarando bajo protesta de decir verdad que los datos
asentados son ciertos.
Solicitante

Acuse de recibo

Janeth Santibaez Duque

Nombre:__________________________

Nombre:_________________________

Huetamo, Michoacn.
Lugar:____________________________

Lugar:___________________________

Fecha:____________________________

Fecha:___________________________

Firma_____________________________

Firma:___________________________

Sello de la Dependencia

Esta solicitud es gratuita y deber llenarla el interesado por triplicado, distribuyndose un tanto para el signatario, el segundo para
el rea de adscripcin y el tercero para la Direccin de Relaciones Laborales de la S.E.P. Federal, asimismo se deber anexar la
documentacin sealada en la Convocatoria respectiva.