Universidad

Central del
Ecuador
Facultad de Ciencias
Mdicas
Coledocolitiasis y
Colangitis

Galarza Hidalgo Marcela

Coledocolitiasis

ANATOMA

La vescula biliar es un
saco en forma de pera,
de 7 a 10 cm de largo,
con una capacidad
promedio de 30 a 50
ml;

Se divide en cuatro
reas anatmicas:
fondo, cuerpo,
infundbulo y cuello.

La arteria cstica que irriga a la vescula es una rama de la arteria

heptica derecha, El retorno venoso se lleva cabo a travs de
venas pequeas que penetran de manera directa en el hgado

La inervacin de sta proviene del vago y ramas simpticas que

pasan a travs del plexo celiaco.

El nivel simptico preganglionar es T8 y T9.

Conductos biliares:
Los conductos biliares
extra hepticos
consisten en:

los conductos hepticos

derecho e izquierdo,

el conducto heptico
comn,

el conducto cstico y

el coldoco.

El coldoco posee alrededor

de 7 a 11 cm de longitud y 5
a 10 mm de

dimetro.

El tercio superior (porcin

supraduodenal).

El tercio medio (porcin

retroduodenal)

El tercio inferior(porcin
pancretica)

El coldoco se abre en la
ampolla de Vater

FISIOLOGA

El hgado produce de
manera continua bilis y
la excreta a los
canalculos biliares. El
adulto normal libera
cada da 500 a 1 000
ml.

La bilis se compone
sobre todo de agua,
electrlitos, sales
biliares, protenas,
lpidos y pigmentos
biliares.

En estado de ayuno, se
almacena en la vescula
biliar alrededor de 80%
de la bilis que secreta
el hgado

Uno de los principales

estmulos para el
vaciamiento de la
vescula biliar es la
hormona
colecistocinina (CCK)

Formacin de clculos
biliares

Los clculos biliares se

forman por
insolubilidad de
elementos slidos.

Los clculos biliares se

clasifican por su
contenido de colesterol
en clculos de
colesterol o pigmento.

Clculos de colesterol

Los clculos de
colesterol puro son
raros y constituyen
menos de 10% del total
de clculos

Casi todos los clculos

de colesterol son
radiotransparentes;
menos de 10% es
radiopaco.

Clculos de pigmento

Los clculos de
pigmento contienen
menos de 20% de
colesterol y son oscuros
por la presencia de
bilirrubinato de calcio.

Se forman por la
sobresaturacin de
bilirrubinato de calcio,
carbonato y fosfato,

Coledocolitiasis

Los clculos en el coldoco pueden ser

pequeos o grandes, nicos o mltiples y se
encuentran en 6 a 12% de los individuos con
clculos en la vescula biliar.

La incidencia aumenta con la edad

Manifestaciones
clnicas.

Los clculos del

coldoco pueden ser
silenciosos y con
frecuencia se
descubren de manera
incidental.

Pueden provocar
obstruccin, completa o
incompleta, o
manifestarse con
colangitis o pancreatitis
por clculo biliar.

Muchas veces hay nuseas y vmitos. La

exploracin fsica suele ser normal, pero son
comunes hipersensibilidad epigstrica o en el
cuadrante superior derecho e ictericia ligeras

Diagnostico

Es comn observar aumento en la bilirrubina,

fosfatasa alcalina y transaminasas sricas.

En individuos con clculos biliares, ictericia y

dolor biliar, un coldoco dilatado (>8 mm de
dimetro) en la ecografa sugiere con firmeza
clculos en el coldoco.

La colangiografa de resonancia magntica

(MRC) sensibilidad y especificidad de 95 y 89%,
en la deteccin de coledocolitiasis

Tratamiento.

la colangiografa endoscpica preoperatoria o la

colangiografa intraoperatoria revelan clculos
en el conducto biliar

Es apropiada una esfinterotoma con

eliminacin ductal de ellos, seguida de una
colecistectoma laparoscpica

Los clculos retenidos o recurrentes despus de

una colecistectoma se tratan mejor mediante
endoscopia.

Una exploracin abierta del coldoco es una

opcin si se intent ya un mtodo endoscpico
o no es factible por alguna razn.

Estrategia
para
asignar
el
riesgo
de
coledocolitiasis en pacientes sintomticos,
basada en predictores clnicos (ASGE 2010)
PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS
MUY FUERTE
Clculo en coldoco evidenciado en US
Colangitis clnicamente ascendente
Bilirrubina mayor 4mg/dl
FUERTE
Dilatacin del conducto biliar comn mayor de 6 mm
Nivel de bilirrubina 1.8 4 mg/dl
MODERADOS
Anormalidades del perfil heptico diferentes a la
bilirrubina
Edad mayor de 55 aos
Clnica de pancreatitis biliar

Colangitis

Definicin

La colangitis aguda es una infeccin bacteriana

ascendente vinculada con una obstruccin
parcial o total de los conductos biliares.

Los clculos biliares son la causa ms comn de

obstruccin en la colangitis

La proporcin de casos graves es del 12,3% sobre la

base de los criterios de evaluacin de la severidad
de TG07

Pacientes en sntomas leves o asintomticos ~ 40%

/ 5 -10 aos

Colangitis aguda 0,3 ~ 1,6%

Colecistitis aguda 3.8 ~ 12%
Proporcin anual; 1 ~ 3% / ao

Colangitis aguda y colecistitis tras CPRE 0.5~2.4 %

tasa de mortalidad de colangitis 2,7-10%

Fisiopatologa

El inicio de la colangitis aguda implica dos

factores:

El aumento de bacterias en el conducto biliar,

Elevacin de la presin intraductal en el

conducto biliar que permite la translocacin de
bacterias o endotoxinas en el sistema vascular
y linftico (reflujo / linfticocolangiopancreatografa venosa) .

Etiologia
Colelitiasis
Estenosis biliar benigna
Factores congnitos
Factores postoperatorios (va biliar daada, etc.)
Factores inflamatorios (colangitis oriental, etc.)
Oclusin maligna
Tumor de los conductos biliares
Tumor de vescula biliar
Tumor ampular
Tumor pancretico
Tumor duodenal
Pancreatitis
La entrada de parsitos en los conductos biliares
Presin externa
Fibrosis de la papila
Divertculo duodenal
Cogulo de sangre
Sndrome de sumidero de la anastomosis
bilioentrica
Factores iatrognicos

En las directrices / SIS estadounidense IDSA sobre la

infeccin abdominal, colangitis aguda / colecistitis
se refiere a la infeccin de las vas biliares que se
ha desarrollado en cualquiera de los siguientes
pacientes:

pacientes con un
historial de menos
de 12 meses de
estancia
hospitalaria,

pacientes
sometidos a
dilisis,

pacientes con
estancia en
acilos / centro de
rehabilitacin,

pacientes en un
estado inmuno
comprometidos

colangitis aguda / colecistitis - infeccin asociada

(decbito a largo plazo, la admisin al hogar de ancianos,
gastrostoma, traqueostoma, neumona por aspiracin
repetida,
escaras,
catter
ureteral
colocacin,
antecedentes de infeccin postoperatoria reciente, o
someterse
a
antibioticoterapias
debido
a
otras
enfermedades)

en riesgo de tener bacterias resistentes (bacterias con

una alta concentracin mnima inhibitoria, CMI). Esas
infecciones deben ser tratadas de forma independiente
de las infecciones se requiere en la comunidad.

TG13 CRITERIOS DE DIAGNSTICO

PARA LA COLANGITIS AGUDA
A. La inflamacin sistmica
A-1. Fiebre y / o escalofros
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta
inflamatoria

B. La colestasis
B-1. Ictericia
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de funcin heptica
anormales

C. Imagen
C-1. dilatacin biliar
C-2. Evidencia de la etiologa de la imagen (estenosis,
piedra, etc. stent)
diagnstico de sospecha: Un tem en A? un tem en B o C
El diagnstico definitivo: Un tem en A, un tem en B y C

La TC dinmica del abdomen con permite hacer

el diagnstico de colangitis aguda
(recomendacin )

RM (CPRM ) es la indicada para el diagnstico

etiolgico de la colangitis aguda

Criterios de
evaluacin de la
gravedad de la
colangitis aguda

TG13. CRITERIOS DE EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA

COLANGITIS AGUDA
Grado III (grave) colangitis aguda
'Colangitis aguda' 'Grado III' se define como colangitis aguda que se asocia con la aparicin de
disfuncin en al menos uno de cualquiera de los siguientes organos / sistemas:
1. Disfuncin cardiovascular
2.
3.
4.
5.
6.

Disfuncin
Disfuncin
Disfuncin
Disfuncin
Disfuncin

neurolgica
respiratoria
renal
heptica
histolgico

1. Hipotensin que requiere dopamina 5 ug /

kg por min o cualquier dosis de
norepinefrina
2. Alteracin de la conciencia
3. PaO2/FiO2 ratio \300
4. Oliguria, la creatinina srica >2,0 mg / dl
5. TP-INR > 1.5
6. Recuento de plaquetas > 100,000/mm3

Grado II (moderado) colangitis aguda

'Colangitis aguda' 'de grado II' est asociado con dos de las siguientes condiciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Recuento de glbulos blancos anormales (> 12.000 / mm3< 4.000 / mm3)

fiebre alta 39C
Edad (75 aos)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 5 mg / dl)
Hipoalbuminemia (< STD x 0.7)

Grado I (leve) colangitis aguda

'' Grado I '', colangitis aguda no cumple con los criterios de '' Grado III (grave) '' o '' de grado II
(moderado) '' colangitis aguda en el diagnstico inicial.

CONJUNTO DE MEDIDAS DE MANEJO DE LA

COLANGITIS AGUDA
1 Cuando se sospecha de colangitis aguda, la evaluacin de
diagnstico se realiza mediante criterios diagnsticos TG13
cada 6-12 h
2. radiografa abdominal (RUV) y la ecografa abdominal se
llevan a cabo, seguido por tomografa computarizada,
resonancia magntica, la CPRM y HIDA
3. La gravedad se evala en varias ocasiones; el momento del
diagnstico, dentro de las 24 h despus del diagnstico, y
durante la zona de tiempo de 24 a 48 h
4. Tan pronto como el diagnstico se ha realizado, se
proporciona el tratamiento inicial: suficiente reemplazo de
fluidos, la compensacin de electrolitos, y la administracin
intravenosa de analgsicos y dosis completa de agentes
antimicrobianos

CONJUNTO DE MEDIDAS DE MANEJO DE LA

COLANGITIS AGUDA
5.grado I (leve), cuando no se observa respuesta al tratamiento
inicial dentro de 24 h, el drenaje de la va biliar se lleva a cabo
de inmediato
6. grado II (moderado), el drenaje del tracto biliar se realiza
inmediatamente junto con el tratamiento inicial. Si el drenaje
temprano no se puede realizar, la transferencia de la paciente
se considera
7. grado III (grave), el drenaje de la va biliar urgente se realiza
junto con el tratamiento inicial y medidas de soporte. Si el
drenaje urgente no se puede realizar, la transferencia de la
paciente se considera

CONJUNTO DE MEDIDAS DE MANEJO DE LA

COLANGITIS AGUDA
8. grado III (grave), soportes de rganos (ventilacin no invasiva
/ invasiva con presin positiva, el uso de vasopresores y
agentes antimicrobianos, etc.) se llevan a cabo de inmediato
9. El cultivo de sangre y / o cultivo biliar se lleva a cabo para los
pacientes de grado II (moderado) y III
10. El tratamiento de la etiologa de la colangitis aguda con
endoscpica, percutnea, o la intervencin quirrgica se
considera una enfermedad aguda se ha resuelto. La
colecistectoma se debe realizar para colecistolitiasis despus
colangitis aguda ha resuelto

LISTA DE MEDIDAS EN COLANGITIS AGUDA

Repetir el diagnstico cada 6-12 h
Diagnstico de imagen de rayos X (RUV), ultrasonido, tomografa
computarizada, resonancia magntica, la CPRM
evaluacin de la gravedad y diagnstico en un plazo de 24 horas,
despus de un diagnstico, evaluacin de la gravedad de repeticin
cada 24 h
Inmediatamente comenzar la administracin de antibiticos y
cuidados de apoyo en general
Grado I (leve): llevar a cabo el drenaje biliar cuando no se observa
ninguna mejora de los sntomas dentro de las 24 h
Grado II (moderado): llevar a cabo el drenaje biliar inmediatamente
Grado III (grave): realizar un drenaje biliar de emergencia y realizar
soporte de rganos
Considere la posibilidad de transferencia cuando no se dispone de
procedimientos como anteriormente
Grado II (moderado) y III (grave): cultivo de sangre y la bilis cultura
Considere la posibilidad de procedimientos quirrgicos para eliminar
las causas despus de un drenaje biliar y mejora de la insuficiencia de
rganos

Otras etiologas de la
colangitis aguda

Sndrome de Mirizzi es una condicin mrbida

con estenosis del conducto biliar comn
causada por la presin mecnica y / o cambios
inflamatorios causados por las piedras
presentes en el cuello de la vescula biliar y los
conductos qustica

Fig. 4 sndrome de Mirizzi. una CPRM mostr el conducto heptico comn obstruido,
pero no logr visualizar la vescula biliar. b colangiografa con un tubo ENBD mostr
el conducto heptico comn estenosis, pero no logr visualizar la vescula biliar. c
imgenes coronales por contraste mejorado CT muestra claramente que las piedras

Sndrome Lemmel

Sndrome Lemmel es una serie de condiciones

mrbidas en el que el divertculo peripapilar
duodenal comprime o desplaza la apertura de
la va biliar o conducto pancretico y obstruye
el paso de la bilis en el conducto biliar o
conducto heptico, causando la colestasis,
ictericia, clculos biliares, colangitis y
pancreatitis

a b Fig. 5 sndrome Lemmel. una endoscopia gastrointestinal superior muestra un

divertculo justo por encima de la papila de Vater (flecha derecha).
b CPRE demostrando resultados de compresin extrnseca de la va biliar inferior (flecha