Hemorragia

Subaracnoidea
Dra. Yolimar Gil
RA de Medicina Interna

Hemorragia
Subaracnoidea
Sangrado en el espacio Subaracnoideo
Mortalidad HSA
20%

10%
70%

Resangrado
Vasoespasmo
Otras

Epidemiologa
36% ACA

5%

9x100.000ha

55
26% AcM

45%

1,6:1

18% ACP

27%
10% AcP

10-15%

Factores de
Riesgo
Hipertensin arterial
Tabaquismo y alcoholismo
Drogas simpaticomimticas.
Enfermedades de tejido conectivo
Sexo femenino
Historia previa de HSA aneurismtica
familiar.
Aneurismas mayor 7 mm y caractersticas

Aneurisma
HSA

CENTINELA

- 10-25 mm

< 10 mm

< 5mm

FISIOPATOLOGIA
Elevacin del
flujo sanguneo

Recirculacin

Cascada
inflamatoria

Remodelacin
en el vaso
sanguneo

ZONA DE
IMPACTO

Remodelacin
excntrica y
asimtrica

Disminuir la
tensin de la
pared

Alteracin en el
flujo sanguneo

RUPTURA DEL
ANEURISMA

Manifestacion
es Clnicas
Sntomas
premonitorios

Signos Focales

Cefalea Sbita

Alt. Sistmica

Signos
Menngeos

Alteracin del
estado de
conciencia
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NEUROLOGIA, EDICIONES AMIR 2010
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Diagnostico

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Manifestacion
es Clnicas
Sntomas
premonitorios

Signos Focales

Cefalea Sbita

Alt. Sistmica

Signos
Menngeos

Alteracin del
estado de
conciencia
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Escala de HuntHess
GRADOS CRITERIOS

MORTALIDAD SUPERVIVENCIA

Asintomtico, aneurisma no roto

0-5%

Asintomtico o mnima cefalea, ligera

rigidez de nuca

0-5%

70%

II

Cefalea moderada a severa, rigidez de

nuca, sin dficit focal

2-10%

60%

III

Somnolencia, confusin o focalizacin

neurolgica

10-15%

50%

IV

Estupor, hemiparesia moderada a severa,

trastornos vegetativos

60-70%

20%

Coma, rigidez de descerebracin

70-100%

10%

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Escala de Word
Federation of
Neurological Surgeons
GRADO

GLASGOW

CLINICA

15pts

Sin Hemiparesia

II

13-14pts

Sin Hemiparesia

III

13-14pts

Con Hemiparesia

IV

17-12pts

Con o sin Hemiparesia

3-6pts

Con o sin Hemiparesia

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TAC
-

Es la tcnica diagnstica de
eleccin inicial (95 - 98%)

Primero sin contraste para detectar

la HSA

Dx precoz de hidrocefalia o
desarrollo de hematoma

- Despus con contraste para intentar

definir la etiologa

Escala de
Fisher
GRADO
I

Sin evidencia de sangrado

II

Sangrado difuso, <1mm en

cisternas

III

Coagulo grueso,> 1mm en

cisternas

IV

Hematoma
Intraparenquimatoso,
hemorragia intraventricular +/sangrado difuso

PUNCIN LUMBAR
-Slo si la TC es negativa y persiste
sospecha clnica
-Puede ser normal en las 12
primeras horas
-Es diagnstica al 100% entre las
12 horas y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocroma
por espectrofotometra

RMN
Indicada cuando la TAC es

negativa
En estadios tardos de la HSA
Deteccin de malformaciones de
tronco
Diagnstico de hemosiderosis tras
HSA repetidas
Deteccin de aneurismas
trombosados
Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas

Angiografa
- Es imprescindible en el

estudio de la HSA
- Si angiografa negativa
(20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes
troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay
mltiples aneurismas

DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

Algoritmo
Diagnostico
PL

TAC

RMN

Angiografa
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COMPLICACIONE
S

NEUROLGICAS

NO NEUROLGICAS

Pulmonares: disnea, neumona

Resangrado

Cardiacas: Arritmias, IMA

Vasoespasmo

Metablicas: hiponatremia

Hidrocefalia

Sistmicas: TVP, HDA

Crisis convulsivas

Infecciones

HTE

Renales

COMPLICACIN

FRECUENCIA

Hidrocefalia

11

31,4%

Vasoespasmo

20,0%

Resangrado

17,4%

Resangrado e Hidrocefalia

11,43%

Hidrocefalia y Vasoespasmo

8,57%

Resangrado y Vasoespasmo

5,71%

Convulsiones

2,86%

Vasoespasmo y convulsiones

2,86%

RESANGRAD
O

1 24 hrs. (416%)

Riesgo de
resangrado

15-25% - 15
Dias

3% por ao

50 80% de
mortalidad a los
3 meses

6 meses 50%

P.A. inicial >170 mmHg

Disminucin del nivel de
conciencia
Edad avanzada

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VASOESP
ASMO

1 y 2 semana

La mortalidad del
7%

Localiza: en
vecindad del
aneurisma roto

El 50% progresa
hacia el infarto

Aparece en el 6070% de HSA

Sintomtico en el
30%

El principal factor
predictor es la
cantidad de sangre
extravasada

HIDROCEF
ALIA

En la fase aguda de la HSA

- El 14-34% cumplen criterios clnicos de
hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontneamente
- La hidrocefalia es de carcter
obstructivo

La hidrocefalia en la fase crnica es de

naturaleza comunicante
Diagnstico mediante la TAC

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CRISIS
CONVULSIVAS

El 25% de los pacientes desarrollan crisis

convulsivas

La mayora de las crisis se presentan en el

primer da
Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor
resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma

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Tratamiento
Medico
Complicaciones
Neurologicas

Complicaciones
Sistemicas

Medidas generales

MEDIDAS
GENERALES
ABC

Antiemticos

Analgsicos

Monitoreo

Nutricin

T/A

Hp

Proteccin
gstrica

Complicaciones
neurolgicas
Labetalol
Fibrinolitico
s
Resangrado

Vasoespasmo

Nimodipino
Triple H

Drenaje
ventricular
Hidrocefalia

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Quirrgico vs
Endovascular
Quirrgico

Endovascular

Mortalidad

10.1%

8.1%

Discapacidad

21.6%

15.6%

Morbimortalidad 30.9%

23.5%

Sangrado y
oclusin

+++++

Epilepsia

++++++

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