Pancreatitis Aguda

La

incidencia de PA es de 15-20 per/100,000

Hab (220,000 ingresos -USA-).
Las causas ms comunes: litiasis biliar y
alcohol, en Per 80%.
La PA por lo general tiene un curso leve y
autolimitante; pero un 20% desarrollan un
cuadro grave.
La mortalidad global de la PA es del 5%.
En un servicio de emergencia el 2.3% de los
pacientes que ingresan con dolor abdominal
corresponden a PA.

Etiologia

Patologa

Biliar

40%
Alcohol 35%
Post CEPRE 4%
Trauma 1.5%
Drogas, toxinas
1%

Infecciosas
Metablicas
Tumorales
< 1%
Hereditarias
idiopticas

Chvez, Miguel. Pancreatitis Aguda. En Temas Escogidos en Gastroenterologa

HAL, 2006 p. 183-201

Fisiopatologia
Necrosis
grasa
Activacin
de la

LIPASA

Factores
causales

Edema
inflamacin

Dao de clulas Activacin de cinina

calicrena
acino pancretica

Activacin de
tripsingeno
Activacin de
fosfolipasa A2

Necrosis
coagulaci
n

Activacin de la
elastasa
Dao vascular
hemorrgico

Activacin de
quimotripsina
Dao
vascular
edematoso

Manifestaciones Clnicas
Dolor

abdominal (90%), irradiacin a la

espalda (50%)
Nauseas y vmitos (70-90%)
Distensin abdominal, leo paraltica,
ictericia
Colapso cardiovascular
Fiebre, taquicardia
Derrame pleural izquierdo
Signos de Cullen y Grey Turner

Diagnstico
Deben estar presentes
al menos dos de los
siguientes criterios

(grado de
recomendacin
fuerte, alto nivel de
evidencia)

1. Dolor abdominal

sugestivo de
pancreatitis, sntoma
considerado como el
inicio de la PA

2. Niveles de lipasa y/o

amilasa en suero,
tres o ms veces el
valor de lo normal.

3. Hallazgos

caractersticos en
TAC o estudios
ecogrficos

Clasificacin por gravedad

Se ha elaborado una nueva clasificacin de la

PA, que se fundamenta en dos principios
bsicos:

1. Se basa en factores reales de gravedad en lugar de

2.

factores predictivos
La
nueva
clasificacin
define
a
gravedad
nicamente sobre la base de factores determinantes
de la evolucin: la necrosis y la fallo orgnico.

Las F.O. ms frecuente y determinante en la

evolucin son:
Cardiovascular, renal y respiratorio.

FALLA DE ORGANOS

Definicin: Dos ms puntos para uno de los 3

rganos usando el Sistema de Puntuacin de
Marshall
PU
N
TA
J

rgano
0

Pulmonar
(PaO2/FiO2)

> 400

301-400

201-300

101-200

< 101

Renal
(creatinina mg/dl)

< 1.4

1.4-1.8

1.9-3.6

3.6-4.9

> 4.9

< 90,
respond
e
fluidos

< 90,
no
Respond
e
fluidos

Cardiovascular
PASistlica mmHg

> 90

< 90
pH <
7.3

< 90
pH <
7.2

Clasificacion
1.
2.

3.

PA leve , ausencia de FO y ausencia de

complicacion local o sistemicas
PA moderada , se caracteriza por una falla
orgnica transitoria (<48 horas ) y / o
complicaciones locales o sistmicas sin fallo
orgnico persistente ( > 48 horas )
PA
severa,
se caracteriza por una insuficiencia orgnica
persistente que puede implicar una o mltiples
rganos

Clasificacin
PA

potencialmente
grave
Presenta
uno o
ms FO o signos
de alarma y es til
para el manejo
inicial del paciente.

Signos de alarma

Clnicos: obesidad, edad,

defensa abdominal,
derrame pleural, alteracin
de conciencia
2. Analticos: PCR>150 mg/L
o elevacin progresiva en
48 h; Hto 44%
3. Radiolgicos: derrame
pleural, liquido libre
peritoneal
4. Escales pronsticas:
APACHE II > 8, RANSON > 3,
BISAP > 2, etc.
1.

APACHE II

Pancreatitis aguda:Valoracin
APACHE II( Acute Phisiology Score and Chronic

Health Evaluation)
Evalua 42 variables. Su utilidad radica en que
permite aplicarlo en cualquier momento de la
enfermedad, sirviendo para el seguimiento.
Variables Fisiologicas
Edad
Enfermedad Crnica

Criterios de Ranson
Ingreso

48 horas de
hospitalizacin

Edad > 55 aos

Leucocitos >
16,000 mm3
Glucosa > 200
mg/dL
LDH > 350 U/L
GOT > 250 U/L
Cada Hto > 10
puntos
Urea > 5 mg/dL
Calcio srico < 8
mg/dL
PaO2 < 60 mmHg
Dficit de base

Pancreatitis Aguda: Valoracin de

Ranson
Mortalidad
2 criterios: < 5 %
3 - 5 criterios: 10 %
>6 criterios: >60 %

Score de BISAP

Criterios
Tomogrfi
cos de
Baltazar

ndice de severidad de TAC

Baltha
zar
A
B
C
D
E

Punt
os
0
1
2
3
4
0-3 BAJO;
4-6 MEDIO;
7-10 ALTO

% de
Necrosis

Punt
os

0
<33
33-50
>50

0
2
4
6

Manejo
Perfusion
Analgesia
Nutricion
Clinica
Radiologia
Ercp
Antibioticos
Surgery

(Cirugia)

ERFUSI
P
N

A
N
C
R
E
A
S

Mantener debito urinario entre 0.5 y 1.0

mL/kh/h. Saturacion de oxigeno mas del
95% en PA Grave
Fluidoterapia: 5-10 ml/Kg /hora llegar
a un volumen total de entre 2,500 ml a
4,000 ml en las primeras 24 horas
El mejor fluido a usar en la resucitacin inicial es el
LACTATO DE RINGER.
Se redujo el SIRS con su uso en lugar de ClNa
Wu B, Hwang J, Gardner T, et al. Early fluid resuscitation
strategies in acute pancreatitis: a randomized-controlled trial.
Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:710717.

P
A NALGESIA
N
C
R
E
A
S

MEPERIDINA
TRAMADOL
METAMIZOL

Evidence-based Guidelines for the Management of Acute

Pancreatitis. October 31, 2012. American Pancreatic
Association

P
A
UTRICI
N
N
C
R Pancreatis leve:
Iniciar via oral
E Disminucion
dolor
Reaparecen RHA
A TIENE HAMBRE
S

La nutricin enteral puede ser

administrada por via
Nasogstrica o Nasoyeyunal. Es
ms prctico iniciarla por la va
Nasogstrica y, si no es tolerada,
avanzar el tubo al yeyuno

Alimentacin Enteral

Evita la infeccin por

el cateter venoso
central
Mantiene la
integridad de la
Barrera del TGI
Ubicada en la cama
del paciente, por gua
Rx o Endoscopia
Alta proteina y baja
grasa
NPT solo si no se
tolera la alimentacin
enteral.

Pancreatitis Aguda: Nutricin

Enteral Temprana
Mantiene

la barrera intestinal y
evita la traslocacion bacteriana del
intestino
Evita las complicaciones del uso
prolongado de cateteres venosos por
largo tiempo y sus complicaciones
como sepsis, tromboflebitis
Es costo- efectiva

P
A
N
LINIC
C
A
R
E
A
S

Pruebas de Laboratorio

 Blood urea nitrogen (BUN) > 25mg/dl

Impaired mental Status (Escala de

Glasgow)
desorientacion,
letargia,estupor, coma
Sindrome de Respuesta inflamatoria
sistemica (presencia de 2 criterios de
SIRS)
MORTALIDAD

Pulso ms de 90 x min
Respiraciones 20 x min o PCO2 <32mmHg
Temp rectal < 36 C o mas de 38 C
Leucocitosis <4000 o mas de 12,000

Age (Edad) > 60 aos

Pleural Derrame

3 Puntos 5.3%
4 Puntos 12.7%
5 Puntos 22.5%

B, Johannes R. Sun X. Tabak Y. Conwell D. Banks P. The Early Prediction of mortali

Acute Pancreatitis. A large population based study. Gut 2008;57:1698 -1703

P
A
N
C
R
ADIOLOGIA
E
A
S

P
A
N
C
R
RC
E
P
A
S

PCRE en Pancreatitis
Biliar
PCRE urgente
(dentro de las 72
horas del ingreso) en
pacientes con
pancreatitis biliar
severa y/o hay
colangitis
coexistente.
Reduce la
morbilidad.
La esfinterotoma
endoscpica (EE)
debe realizarse

Indicaciones de la
ERCP

Evaluacin preoperatoria en casos

de trauma y sospecha de disrupcion
del conducto
La mayora de los estudios estn de
acuerdo en que ante una PAG de
origen biliar se debe realizar CPRE
urgente + EE si se comprueba
coledocolitiasis entre las 24-72 h del
ingreso

Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis.

October 31, 2012. American Pancreatic Association

NO se recomienda la antibiotico
P
profilaxis para la prevencion de
la necrosis infectada.
A
Antibioticoterapia empirica
N
puede ser iniciada ante la
sospecha de infeccin.
C
Aspiracin percutanea guiada
por ecografia o TAC para tincin
R
de Gram y cultivo debe orientar
la eleccin del antibitico.
E
NTIBIOTIC
A
OS
S

P
A
N
C
R
E
A
URGE
S
RY

CIRUGIA

Pancreatitis Aguda:Complicaciones

Pseudoquistes: se presenta despus de la 2

3 semana. Si es < 5cm la conducta es
expectante. Si es > 5cm. Y despus de 6
semanas no reduce, requiere tto. Qx.
Abscesos, requiere tto qx
Hemorraga, puede presentarse alrededor
de la 3 semana por digestin de la pared
de los vasos.