CASO CLINICO

I.M. : DE LA CRUZ MIANO JUAN DIEGO

MEDICINA PEDITRICA HBT

OBJETIVOS
Determinar los problemas de salud las hiptesis diagnosticas

Establecer el plan diagnostico y tratamiento

Entender la fisiopatologa de los problemas de salud

Establecer diagnsticos diferenciales

Establecer planes de prevencin en base a los problemas
planteados con la misin de evitar complicaciones y
reingresos
Evaluar el pronstico de la enfermedad

ANAMNESIS

Nombres y Apellidos : L.M.R

Sexo: femenino HC: 775959
Edad: 12 aos 2 meses
Fecha de ingreso : 12/08/04
Hora: 8:30pm
Fecha de hospitalizacin: 13/08/16
Hora: 15:30pm
Procedencia : El Porvenir
Informante: Madre

Enfermedad actual:
Motivo de ingreso : Dolor abdominal y diarrea
T.E: 3 meses

F.I: Insidioso

C: Progresivo

Paciente escolar, varn sin antecedentes patolgicos de importancia recientes,

presenta

3
m.a.i.
2
m.a.i.
2
s.a.i.
1
s.a.i
1
d.ai.

Paciente refiere iniciar con sensacin de cansancio y debilidad que en los siguientes das se asoci
progresiva inapetencia, lo que semanas despus evidenci prdida de peso, no asocindose otras
molestias

Madre y paciente sealan de inicio dolor abdominal tipo clico de moderada intensidad, localizado en
flanco derecho y mesogastrio que cede a la defecacin que un principio se presentaba espordicamente
y no se asociaba a elevacin de la temperatura ni al consumo de alimentos en especial. Posterior a ello
se agrega deposiciones semilquidas que no modifica el ritmo defecatorio y que fueron de 100 cc
aproximadamente sin moco y sangre.

Al persistir deposiciones liquidas y malestar general, acude a centro de salud, donde le indican
exmenes de laboratorio; donde se informa hallazgo de sangre y heces, por ello es que paciente recibe
tratamiento con Furazolidona 50 mg: 1 cucharada c/8h por 7 das.

Al notar poca mejora con el tratamiento dado; se cambia de medicamento jarabe de Cotrimoxazol: 1
cda c/12h, por 2 das sin mayores cambios. Adems se adiciona sensacin de alza trmica no
cuantificada vespertinas en tres das que medica luego con antipirticos, con mejora.

Madre seala inicio de leve dificultad respiratoria, no asociado a tos, hay persistencia de las
deposiciones liquidas llegando a tener un ritmo defecatorio de 3 5 por da, sin otra caracterstica
adicional.

Funciones biolgicas :
apetito: disminuido Sed: conservada
Orina: conservada (4veves/d: 800ml/d) color amarillo/pajizo deposiciones : 45/d lquidas-sin moco ni sangre sueo: disminuido

Antecedentes familiares :
Hermano en tratamiento contra Tuberculosis pulmonar Monoresistente a
Isonicida
Proviene de zona epidemiolgica
Padre fallecido de Cncer de estmago
Familia dedicada al oficio de Perfiladores de zapatos.
Hermano de contacto comparti habitacin con paciente a pesar de
Antecedentes patolgicos :
enfermedad
Ictericia fisiolgica
Signos vitales :
FC: 115x FR: 28X

T: 38.1 C SaO2: 98%

FiO2: 21%

Somatometria :
T: 148 cm; P:34.200
P/E: -1.29 ; IMC/E: -1.36 p10.9

T/E: - 0.60 p32

EXAMEN FSICO
A.G: Paciente en AREG, AMEN AREH, ventilando espontneamente, sin signos de dificultad
respiratoria; afebril.
Piel: Normotrmica, palidez ++/+++, turgencia disminuida, llenado capilar menor de 2 seg.
Cabeza: Normocfalo, con permetro ceflico de 54 cm
Cara: Facies emaciada; mucosas hidratas. Mucosa nasal eritematosa, no congestin
farngea.
Cuello: Linfticos no palpables.
TCSC: Distribucin uniforme, escaso
Trax: Simtrico sin lesiones y de excursin diafragmtica conservada. Disminucin de
pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares; con subcrepitantes difusos en
bases, con predominio de hemitrax derecho. Soplo tubrico a nivel de ambos pices.
Parrilla costal delimitada, bien palpables, frmito vocal conservado. Resonante a la
percusin, y con presencia de frmito vocal.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, no soplos, no evidencia de
ingurgitacin yugular, pulsos perifricos palpables.
Abdomen: Plano, simtrico, sin evidencia de circulacin colateral, con auscultacin de
ruidos hidroareos conservados en frecuencia e intensidad; a y dolor la palpacin profunda
hay dolor en hipocondrio derecho, ausencia de signos peritoneales. A la percusin
timpanismo en todos los cuadrantes abdominales. Alt. Heptica 12 cm
Genitales: PPL (-), sin puntos renoureterales.
Osteomuscular: Amplitud de movimiento de grandes articulaciones conservadas, sin

EXAMENES AUXILIARES DE HOSPITALIZACIN

EXAMEN DE ORINA

13-08-16

HEMOGRAMA

13-08-16

PCR
BK ESPUTO
HEMOGRAMA

13-08-16
12-08-16
14-08-16

PERFIL HEPTICO

14-08-16

HIV

15-08-16

Cel. 0-1/campo
Hemates: 0xcampo
WBC: 13.17
HGB: 8.4 (MCV: 60.5 , MCH: 19.2,
MCHC: 31.7)
PLT: 810 cel/mm3
Ab: 8%, Linf. 12%.
96 mg/dl
+++
WBC: 15.71
HGB: 8.7 g/dl (MCV: 62.7 , MCH:
18.8, MCHC: 30.1)
PLT: 819 cel/mm3
Ab. 0% Linf: 5%
TGP: 8 U/L
TGO 10 U/O
ALP: 368 U/l
BT: 0.10 mg/dl
BD: 0.06 mg/dl
BI: 0.050 mg/dl
GLOB. 3.137 g/L
PROT. TOT: 5.5 g/dl
ALBUMINA: 2.4 g/dl
NO REACTIVO

ANTECEDENTE EPIDEMIOLGICO

FECHA DE DX DE CONTACTO:
18/08/15

ANTECEDENTE EPIDEMIOLGICO
RESULTADO DEL
26/1/2015:
INMUNOIDENTIFACIN DE
RESISTENCIA: ISONICIDA
Paciente a pesar de
resultado
comparte
habitacin con contacto

ANTECEDENTE EPIDEMIOLGICO
RESULTADO DEL
10/09/2015:
RESISTENCIA ISONIACIDA
MTODO MODS.
Paciente a pesar de
resultado
comparte
habitacin con contacto

VALORACIN NUTRICIONAL

T/E: -0.73
p23.3
DX. NUTRICIONAL: TALLA ADECUADA PARA LA EDAD

VALORACIN NUTRICIONAL

IMC/E: -1.23
p10.9
DX. NUTRICIONAL: EUTRFICO CON RIESGO DE
DESNUTRICIN

 PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS:

P1.
TUBERCULOSIS
PULMONAR
MONORESISTENTE
A
ISONIACIDA
P2. IMC/EDAD: z: -1.23 (p: 10.9) EUTRFICO CON RIESGO DE
DESNUTRICIN
P3. ANEMIA MODERADA MICROCITICA HIPOCRMICA
P4. HIPOALBUMINEMIA
P5. TROMBOCITOSIS REACTIVA

PROBLEMAS DE SALUD INACTIVOS:

P1. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CON DESHIDRATACIN
MODERADA POR PROCESO BACTERIANO

HIPTESIS DIAGNOSTICA:
H1.1 TUBERCULOSIS PULMONAR POR M. Tuberculosis
H2.1 ANEMIA MODERADA MICROCTICA HIPOCRMICA POR
TUBERCULOSIS PULMONAR
H3.1
DESNUTRICIN
PROTEICO
CALRICA
POR
TUBERCULOSIS PULMONAR

RADIOGRAFA DE TRAX

PLAN DIAGNOSTICO
Examen de orina +gram s/c
Hemograma
BK en esputo
Radiografa de Trax
Perfil Heptico
Ecografa abdominal

TUBERCULOSIS PULMONAR
DEFINICIN DE CASO: Persona a quien se
le diagnostica tuberculosis con compromiso
del parnquima pulmonar con o sin
confirmacin bacteriolgica (baciloscopa,
cultivo o prueba molecular). Norma
tcnica Minsa

CUADRO CLINICO:
Tos de ms de 3 semanas 77%
Fiebre de ms de 38 C durante al menos dos semanas, despus de
haber sido excluido otras causas comunes 94.3%

La prdida de peso o retraso del desarrollo (basado en la tabla de

crecimiento del nio) 55.2%

Pereira L. Tuberculosis: role of etiologic diagnosis and tuberculin skin test. Pediatr Pulmonol
Suppl 2004; 26:240.

FISIOPATOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS PULMONAR
DIAGNSTICO
BACTERIOLGICO:
BACILOSCOPA DIRECTA: ZiehlNielsen

CULTIVO DE MICOBACTERIAS:
Medios slidos Lwenstein Jensen
MODS
GRIESS

DIAGNSTICO CLNICORADIOLGICO:
Sintomtico-respiratorio +
Radiografa anormal

TRATAMIENTO

ANEMIA MODERADA MICROCITICA

HIPOCRMICA POR TUBERCULOSIS
PULMONAR
La anemia es un signo comn encontrado en los pacientes con enfermedad crnica,
neoplsicas o inflamatorias. Esta presentacin representa un GRADO DE ACTIVIDAD de
la enfermedad. Por lo general la SEVERIDAD es MODERADA.

Acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo.

Disminucin de la produccin de Epo.
Respuesta ineficaz de la mdula sea a la anemia y a la Epo.
Dao en la movilizacin y la utilizacin del hierro del
sistema reticuloendotelial.

El grado de hipoferremia est relacionado con la severidad de la

enfermedad de base
La mediciones de ferritina son probablemente el mejor indicador
bioqumico del estado del hierro en el sistema reculoendotelial, y
resulta una investigacin muy til en la valoracin de las reservas
medulares del hierro en pacientes con concentraciones bajas del
mineral en suero

Por lo general en los 2 primeros meses la

hipocroma precede a la hipocroma y va de la
mano con el secuestro de hierro.
http://www.bvs.sld.cu/revistas/hih/vol18_3_02/hih01302.htm

ANEMIA MODERADA MICROCITICA

HIPOCRMICA POR DFICIT DE HIERRO

ANEMIA MODERADA MICROCITICA

HIPOCRMICA

IMC/EDAD: -1.36 (p.10.9)

M.
Tuberculos
is

Liberacin de IL-1, IL-6

TNF-a

Fiebre, sueo, activacin

del
eje
Hipotlamo,
hipfisis, adrenal.
Leptin
a

Se adiciona un incremento de factores de

sealizacin celular que se encargaran de
incrementar las concentraciones de
cortisol, prolactina, hormonas tiroideas; y
disminuidas
de
testosterona
y
deshidroepiandrosterona

Disminucin de la
ingesta
Eleva el gasto
energtico

INF- - TGF-B

Grelina
Adiponecti
na

http://www.circulomedicorosario.org/Upload/Directos/Revista/17b2a
0Editorial.pdf

IMC/EDAD: -1.36 (p.10.9)

Tratamiento: Dieta en base a los requerimientos basales del paciente y a su peso
actual:
TMB: 1196.18 Kcal. Grado de actividad (1.2) 1435.42 Kcal
NUTRIENTE
CALORIAS
ENERGIA

Empezar con 500 kcal

PROTENAS

0.8 g/kg de alto valor biolgico + 0.3 g/kg

LPIDOS

< 30% del valor calrico total

CARBOHIDRATOS

Restriccin de lactosa

VITAMINAS Y
MINERALES

Restriccin activa de micronutrientes

VITAMINA B6

Piridoxina: 25 mg, evitar efectos adversos

VITAMINA A

Suplementos de acuerdo a zona geogrfica

VITAMINA D

600.000 UI vo c/2 semanas

VITAMINA B12

Suplementar con 500-1000 mg/d durante el tiempo de

tratamiento

HIPOALBUMINEMIA
La hipoalbuminemia es un signo que refleja la disminucin de la sntesis de productos
hepticos. Aparece cuando el catabolismo renal supera al de la sntesis
No causan manifestaciones clnicas trombticas o hemorrgica
- Las causas son:
-

Dao tisular extenso

Enfermedades inflamatorias agudas
Infecciones: Osteomielitis, Tuberculosis
Hemorragias
Neoplasias
Frmacos
Anemia hemoltica
Esplenectoma

TROMBOCITOSIS REACTIVA
Aumento de la cifra de las plaquetas en sangre por encima de 650.000
cel/mm3, debida a causas no hematolgicas.
No causan manifestaciones clnicas trombticas o hemorrgica
- Las causas son:
-

Dao tisular extenso

Enfermedades inflamatorias agudas
Infecciones: Osteomielitis, Tuberculosis
Hemorragias
Neoplasias
Frmacos
Anemia hemoltica
Esplenectoma

PRONSTICO

- El xito del tratamiento se produce en el 80% de los nios con tuberculosis

multiresistente:
- 81.67% (incluye pacientes curados y con finalizacin del tratamiento)
- La mortalidad global es de 5.9%
- Otros datos incluyen que pacientes con PPD negativo al ingreso esta asociado
con una mayor mortalidad en pacientes hospitalizados:
- PPD < 5 mm (negativo), edad ms temprana, alteracin del estado
mental, edema perifrico y dificultad respiratoria

PRONSTICO

PLAN TRATAMIENTO DE HOSPITALIZACIN

1.REPOSO EN CAMA
2.CFV
C/3hrs
+BHE+
PESO
DIARIO+FLUJO URINARIO
3.DIETA COMPLETA + 2 TOMAS DE
LECHE
4.RIFAMPICINA 513 MG C/24H
5.ETAMBUTOL 684 MG C/24H
6.PIRAZINAMIDA 1297 MG C/24H
7.LEVOFLOXACINO 513 MG C/24H
8.PREDNISONA 35 MG VO C/24H
9.VIGILAR Y REPORTAR SIGNOS DE
ALARMA
10.EVALUACIN
MEDICA

FECHA: 13/07/16

Peso 34.200
SC:1.95m2