Teknik Dokumentasi dan

Pelaporan
Disusun oleh :
Eva Yuliani
Fitri Listiani
Gerald Pratama
Pirda Meriyana

DOKUMENTASI
Dokumentasi merupakan aspek penting dari
keperawatan. Sepanjang waktu, format dan
kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi
fokusnya terus berdampak positif terhadap
perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi
penting karena hubungan fiskalnya dalam
menentukan biaya perawatan klien.regulasi
membutuhkan institusi perawatan kesehatan
untuk memantau dan mengevaluasi kualitas dan
kesesuaian perawatan klien. Pemantauan
sedemikian membutuhkan telaahan menyeluruh
dari dokumentasi dalam catatan medis klien.

Lanjutan...
Sebagai anggota dari tim keperawatan kesehatan,
perawat harus mengkomunikasikan informasi
tentang klien secara akuran dan dengan cara yang
tepat waktu dan efektif. Kualitas perawatan klien
bergantung pada kemampuan pemberi perawatan
untuk berkomunikasi satu sama lain. Semua
pemberi perawatan kesehatan membutuhkan
informasi yang sama tentang klien sehingga
mereka dapat merencanakan perawatan yang
komprehensif. Kecuali bahwa rencana perawatan
klien dikomunikasikan pada semua anggota tim
perawatan kesehatan, perawatan akan terputusputus, terjadi pengulangan tugas-tugas, dan terapi
sering tertunda atau bahkan tidak dilakukan.

KOMUNIKASI MULTI DISIPLIN DALAM TIM PERAWATAN

KESEHATAN

Perawatan klien membutuhkan kecakapan berkomunikasi

diantara anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai
akibat, pemberi perawatan menggunakan berbagai cara
untuk melakukan pertukaran informasi tentang klien.
Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau
tertulis yang disebarkan diantara pemberi perawatan
kesehatan dalam sejumlah cara.
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang
mendokumentasikan informasi yang relevan manajemen
perawatan kesehatan klien.
Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana
seorang pemberi perawatan profesional memberikan
saran formal tentang perawatan klien kepada pemberi
perawatan lainnya.

DOKUMENTASI
Dokumentasi penting dalam
perawatan kesehatan sekarang ini.
Dokumentasi didefinisikan sebagai
segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Catatan
medis harus mendeskripsikan tentang
status dan kebutuhan klien yang
komperhensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien.

Lanjutan...
Beberapa tipe pencatatan digunakan untuk mengkomunikasikan
informasi tentang klien. Meski setiap lembaga menggunakan format
pencatatan yang berbeda, semua catatan secara mendasar
mengandung informasi berikut:
Identifikasi klien dan data demografi klien
Surat izin utnuk pengobatan dan prosedur
Riwayat keperawatan saat masuk
Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
Rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin
Catatan tentang tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi
keperawatan
Riwayat medis
Diagnosis medis
Pesanan terapeutik
Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan
Laporan tentang pemeriksaan fisik
Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
Ringkasan tentang prosedur operatif
Rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan

PELAPORAN
Informasi tentang klien
dipertukarkan diantara anggota
tim perawatan kesehatan klien
dan anggota keluarga. Perawat
mengkomunikasikan informasi
tentang klien sehingga semua
anggota tim dapat membuat
keputusan terbaik tentang klien
dan perawatan mereka

Lanjutan...
Empat tipe pelaporan yang
dibuat oleh perawat:
Laporan Pertukaran Tugas
Laporan Per Telepon
Laporan Pemindahan Klien
Laporan Kecelakaan

TERIMAKASIH