PARALISIS CEREBRAL

MR2 JENNY RAQUEL LEGUIA VILCHEZ

Medicina Fsica y rehabilitacin
INR- AGOSTO 2016

INTRODUCCION
Problema de salud Mundial. Primera causa de discapacidad infantil.
Incidencia:
Mundial: 2-2.5 casos por 1 000 nacidos vivos.
Per: 5,2 casos por 1000 nacidos vivos (Estudio Bancalari en 2 hospitales en

Lima).
En Per, hay aproximadamente entre 1500-2000 nios con PC anualmente.
Trastorno del tono postural y del movimiento de carcter persistente (pero no

invariable), secundario a una agresin no progresiva a un cerebro inmaduro

(Bax, 1964).

DEFINICION
William Little Deformities of the Human Frame,1843: Primera definicin de PC

como un dficit motor resultado del dao del cerebro durante la infancia y ms
especficamente, secundario a nacimiento pretrmino o asfixia perinatal.

Freud, 1893: Enfatiz que la etiologa est ms relacionada a causas prenatales o

postnatales y no necesariamente a trauma al nacer.

Little Club de Oxford, 1957:Desorden permanente pero no invariable de la postura, el

tono muscular y el movimiento debido a una Disfuncin del Cerebro antes de completar su
crecimiento y desarrollo.
Cerebro inmaduro (Bax, 1964).Trastorno del tono postural y del movimiento de

carcter persistente (pero no invariable), secundario a una agresin no progresiva a un

Deficiencia de la funcin motora central, como consecuencia de una lesin que afecta al

cerebro en Desarrollo, ocasionando alteraciones motoras y discapacidades del Desarrollo

 2004, en Bethesda, Estados Unidos:

TALLER INTERNACIONAL PARA LA DEFINICIN
CLASIFICACIN DE LA PARALISI CEREBRAL

Supplement to the journal Developmental Medicine and Child Neurology (Rosenbaum et al.
2007)

Grupo de alteraciones permanentes del desarrollo del (a)

movimiento y postura,(b) causando limitaciones en la
actividad,(c)y

que

son

atribuidas

alteraciones

progresivas que ocurren en el desarrollo cerebral

no-

fetal o

infantil.
(d)Los trastornos motores
acompaados

por

de la PC estn a menudo

alteraciones

en

la

sensacin,

percepcin, cognicin, comunicacin , conducta, y

epilepsia.

(e)Problemas

musculoesquelticos son desarrollados.

secundarios

FACTORES DE RIESGO
EVENTOS PRENATALES
Y PERINATALES:

, corioanmionitis, RPM, presentacin de

nalgas.

FACTORES DE RIESGO
Constituye menos del 10% de los casos.

EVENTOS
POSTNATALES:

Meningitis, sepsis graves, encefalitis, accidentes

vasculares, malformaciones vasculares, ciruga
cardiaca,

traumatismo

craneal,

estatus

convulsivo, intoxicacin, deshidratacin grave,

trastornos metablicos.

FACTORES DE RIESGO
La mayora de PC displejica fueron adecuados para
edad

gestacional,

55%

pretrminos

con

baja

ASOCIADOS CON TIPO

proporcin de FR prenatales y perinatales. A

DE PARLISIS

trmino

CEREBRAL:

tuvieron

ms

complejos

FR

pre

perinatales asociados.
PC discinticas ms frecuente asociados a FR
perinatales (asfixia, hiperbilirrubinemia). Tambin
se puede ver FR prenatales

PATOGENIA
PC (sndrome) que puede ser debido a
diferentes etiologas.
El 70-80% la PC tienen su origen en
factores prenatales.
Consejera gentica, determinar no causa
a trauma del parto.
Aunque

algunos

FR

claramente

identificados para PC, la mayora de nios

con estos FR no tendrn PC.

Clinical Pediatric Neurology. Edited by Ronald B. David. 3rd edicin.

CLASIFICACIN

Fuente: Definicin y clasificacin de la parlisis cerebral:un problema ya resuelto?

G.R. Robaina-Castellanos a, S. Riesgo-Rodrguez b, M.S. Robaina-Castellanos

CLASIFICACIN
FISIOPATOLGICA
Todas incluyen: ESPASTICIDAD, DISCINECIA , ATAXIA. La mayora incluye las formas mixtas.
Encuesta de PC de Europa (objetivos epidemiolgicos y de investigacin: PC ESPASTICA,
DISCINETICA Y ATAXICAS, sin mixta.

Clinical Pediatric Neurology. Edited by Ronald B. David. 3rd edicin. 2008.

Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008

Clinical Pediatric Neurology. Edited by Ronald B. David. 3rd edicin. 2008.

Dipleja espstica
Dipleja espstica

Espasticidad bilateral extremidades inferiores (gatear estilo

soldado).

Aduccin de las caderas (paal).

Extremidades inferiores Postura en tijera.

Examen Fsico:
-Espasticidad
-ROT incrementados
-Clonus tobillo
-Babinski bilateral

 Pie equinovaro.
Atrofia e hipodesarrollo de
extremidades inferiores (grave).
Desarrollo intelectual normal.
RM, TAC : Leucomalacia periventriular.

Figura 3. TC craneal-corte axial: dilatacin ventricular asimtrica de

predominio posterior y con contornos irregulares, correspondiente
a LPV

Tetrapleja
espstica
Tetrapleja
espstica

Forma ms grave PC por:

-Afeccin motora 4 extremidades
-Retraso mental
-Convulsiones
Disfagia
Neumona por aspiracin
RM : LPV

Examen Fsico:
Aumento de tono y espasticidad de
las extremidades.
Disminucin de los movimientos
espontneos.
ROT: incrementados

Contractura en flexin de rodillas y

codos.
Alteracin de lenguaje y visin:

PC Atetoide
Coreoatetoide
PC Atetoide
Coreoatetoide

Movimientos involuntarios, sacudidas involuntarias.

Hipotnicos
-pobre control de la cabeza con cada

Aumento del tono con rigidez y distona.

Alimentacin dificultosa, babeo, mantiene lengua
fuera.

Inteligencia normal
Asfixia perinatal
Kernicterus
Trastornos metablicos genticos
RM: ganglios basales y tlamo.

CLASIFICACIN DE LA
FUNCIN MOTORA GRUESA
(GMFCS)

Desarrollado por Palisano et al, vlido, fiable y con significancia pronstico y teraputica.
Se basa en logros funcionales de los nios ms que sus limitaciones.
Esta basado en el movimiento auto-iniciado por el paciente con nfasis en la sedestacin
(control del tronco), las transferencias y la movilidad.
Se definen 5 niveles cuyo criterio es que la diferencia entre cada uno de estos niveles sea
significativo para la vida diaria.
Diferencias: Limitaciones funcionales, la necesidad de uso de dispositivos auxiliares de la
marcha( muletas, bastones, andadores) o de movilidad sobre ruedas (silla de ruedas manuales
o elctricas, autopropulsadas o no) ms que en la calidad de movimiento.

Para cada nivel, existe una descripcin diferente de acuerdo a grupo de edad:
Antes de los 2 aos, de 2-4 aos, 4 a 6 aos, 6 a 12 aos ,y de 12 a 18 aos.

DIAGNOSTICO
Esta basado en la historia y en el examen fsico, y no en la ausencia o presencia de FR.
HISTORIA: Retraso del desarrollo motor.
EXAMEN FISICO:
Sugiere anormalidad del cerebro: ROT incrementados, Clonus tobillo, etc.
Retraso del desarrollo e hipotona.
Persistencia de reflejos primitivos o carencia de reflejos de proteccin al tiempo esperado,
sugiere alteracin del tracto corticoespinal.

Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008

Preferencia de la mano:
No debe cruzar la lnea media para
alcanzar un objeto antes del ao de
edad.
No debe mostrar clara preferencia
por una mano al examen hasta los
18-24 meses de edad.
Lo contrario puede sugerir hemipleja
o lesin de plexo braquial.

EXMENES : IMAGENOLOGIA
RMN es el estudio preferido. Ms del 85% de nios con PC tiene anormalidades en RMN, y el
75% en TAC.
El

tiempo

en

que

ocurri

la

lesin

podra

ser

determinado

en

algunos

casos:

Etiologa prenatal: malformacin congnita, infeccin intrauterina, DCV. Perinatal: hipoxia

isqumica, encefalopata y trauma. Postnatal: infeccin, DCV, trauma.
En ocasiones: Detectar condiciones quirrgicamente tratables. Un estudio reporto que 22.5%
de 120 paciente tenain lesiones potencialmente tratables( hidrocefalia, malformacin AV,
hematoma subdural) (Kolawole et al. 1989).

Hallazgos RMN:
Malformacin congnita: Lesin en la primera mitad del embarazo (Barkovich et al. 2001).
Leucomalacia Periventricular (PVL) o Infarto hemorrgico periventricular representa dao entre
los 24-34 semanas de gestacin (Back 2001).
En neonato a trmino PVL debe ser considerado ocurrido intratero.
Dao cortical focal (art. Cerebral media) relacionado a trombofilias adquiridas o hereditarias y
factores ambientales. (Nelson & Lynch 2004; Truwit et al. 1992).

EXMENES : PRUEBAS
METABOLICAS

Desordenes metablicos en raras ocasiones puede enmascararse como una PC.

Aciduria glutmica tipo 1 que fue catalogado como PC discintica: 5- 10 meses present en forma
aguda encefalopata severa(coma), seguido de distona, macrocefalia, dficit motor.RMN, TAC con
atrofia fronto-temporal.
Lesch-Nyhan sndrome (Mitchell & McInnes 1984), 3-methylglutaconic aciduria (Gibson et al. 1997;
Pantaleoni et al. 2000; Straussberg etal. 1998), pyruvate dehydrogenase deficiency (Lissens et al.
1999), argininemia (Prasad et al. 1997; Willis et al. 2000) deficiency, succinic semialdehyde
dehydrogenase deficiency (Gibson et al. 1997), and female carriers of ornithine transcarbamylase
deficiency (Christodoulou et al. 1993).

EXMENES : PRUEBAS
COAGULOPATIA
Varios estudios han reportado anormalidades de coagulacin como la etiologa del infarto
cerebral. Estos incluyen:
Deficiencia de factor V Leiden, presencia de AC anticardiolipina o antifosfolipidicos,
deficiencia de protena C o S.
Estudios han descrito relacin entre infarto cerebral neonatal, coagulopatias y dx posterior de
PC hemipljica.

EXMENES : EEG
No es necesario para el diagnstico, pero dado que un porcentaje elevado de nios

con PC desarrollan epilepsia, se recomienda para la deteccin de los pacientes con

ms riesgo y para el seguimiento de los que hayan presentado crisis comiciales.

EXPLORACIN : DESCARTAR
TRANSTORNOS SENSORIALES ASOCIADOS
Revisin oftalmolgica
En todos los casos. En los nios con antecedente de prematuridad est indicado realizar
potenciales evocados visuales y, si es posible, electrorretinograma.
Estudio de la audicin
En todos los casos, especialmente indicado si existe antecedente de prematuridad,
hiperbilirrubinemia, infeccin congnita o tratamiento con aminoglucsidos en el periodo neonatal.
Radiografas:
Al menos una radiografa de cadera antes de iniciar la carga en bipedestacin (se puede obviar o
retrasar si el trastorno motor es leve).
Otras exploraciones radiolgicas en funcin de las deformidades ortopdicas.
En los casos graves se ha de valorar realizar un control radiogrfico de caderas anual, por el
riesgo elevado de luxacin.

TRANSTORNOS ASOCIADOS
Trastornos sensoriales:
39% de los nios con PC tiene problemas visuales y 12% dficit auditivo. Las alteraciones
visuoespaciales son frecuentes en nios con dipleja espstica por leucomalacia periventricular.
El rendimiento cognitivo
Desde la normalidad a un 50-70% de los casos a un retraso mental severo, frecuente en
los nios con tetraplejia.
El menor grado de retraso lo presentan los nios con dipleja y los hemipljicos.
Problemas de comunicacin y de lenguaje(38%), son ms frecuentes la PC discintica.
Epilepsia:
43%de los nios con PC desarrollan epilepsia, muy frecuente en pacientes con tetraplejia (70%)
y riesgo inferior al 20% en dipljicos.

Clinical Pediatric Neurology. Edited by Ronald B. David. 3rd edicin. 2008.

COMPLICACIONES
Las ms frecuentes son las ortopdicas (contracturas msculo-esquelticas,
luxacin de cadera, escoliosis, osteoporosis).
Problemas digestivos (dificultades para la alimentacin, malnutricin, reflujo
gastroesofgico, estreimiento).
Problemas respiratorios (aspiraciones, neumonas), alteraciones buco-dentales,
alteraciones cutneas, vasculares y diferentes problemas que pueden provocar dolor
y discomfort.

TRATAMIENTO
Pediatra entrenado en nios con discapacidades

del desarrollo. Neurlogo Pediatra.

Medico Rehabilitador

EQUIPO DE
TRABAJO

Medico Traumatlogo-Ortopedista
Terapista Fsico y Ocupacional
Ortetista
Especialista en habla/lenguaje
Enfermera Clnica especialista.
Psicloga
Asistenta Social
Educador

TRATAMIENTO: PRINCIPIOS
GENERALES
Terapia fsica o ocupacional, empricamente,
parecen ser de gran ayuda y provee beneficio
emocional a pacientes y familiares.
Programas de intervencin temprana para mejorar
desarrollo cognitivo o motor en poblacin con
discapacidad no muestra ser beneficial. Peros i en
fomentar habilidades compensatorias y proveer
soporte emocional.
Los objetivos de cada
tratamiento deben ser
cuidadosamente determinados.

OBJETIVOS DE LOS TRATAMIENTOS A EDADES TEMPRANAS

0 2 a. 11m.

- Estimulacin sensoriomotriz

- Aplicacin tcnicas de neurodesarrollo

- Manejo postural
- Deteccin temprana de patologas asociadas
- Prescripcin de medicamentos, rtesis, cirugas
3a. 6 aos

segn necesidad.

- Enseanza y adiestramiento de A.V.D.

- Estimulacin de diversas formas de comunicacin y desplazamiento.

- Manejo postural y prescripcin de rtesis y mobiliario adecuado.
- Cirugas en caso necesario.

TRATAMIENTO TRANSTORNO
MOTOR
Est fundamentado en cuatro pilares bsicos:
Fisioterapia
Ortesis
Frmacos
Tratamiento quirrgico (ciruga ortopdica, tratamiento neuroquirrgico).

FISOTERAPIA:
Varios mtodos empleados , sin supremaca de alguna .
Mtodo Bobath( Terapia del neurodesarrollo).
Objetivo: Mantener la fuerza y longitud muscular priorizando la repeticin de la

actividad motora autogenerada .

Ej.: Tcnica de aprendizaje motor.

FARMACOTERAPIA:
PC ESPSTICA:
Va oral: el Baclofeno y el Diazepam son los ms utilizados, pero de utilidad

reducida por sus efectos secundarios.

Inyeccin local:
Toxina botulnica (TB).Su uso ha de formar parte de un plan de tratamiento
global.
El Baclofeno intratecal (BIT).
PC DISCINTICA:
Son de poca utilidad. Se ha de considerar un ensayo con L-dopa, cuando la

etiologa no est clara o en los casos atpicos.

Otros frmacos pueden ser de ayuda, tal como las BDZ a dosis bajas, o el
trihexifenidilo. El tratamiento con BIT puede reducir las distonas en nios con
afectacin grave.

TOXINA BOTULNICA
Botox(Toxina A Botulnica) se inyecta en los

msculos afectados para provocar una

parlisis parcial de los mismos disminuyendo
as la espasticidad
Es tratamiento coadyuvante a Terapia Fsica.

Ventajas:

Eficaz para disminuir la

espasticidad regional, tcnica de aplicacin
fcil e indolora, de efecto reversible, escasa
respuesta inmunognica y complementaria a
otras medidas.

Desventajas:

Elevado

precio,

efecto

CIRUGA:
Ciruga ortopdica:
Tenotoma, neurectoma, trasplante de tendones, alargamiento de

unidades miotendinosas retradasdas, osteotomas, artrodesis, reduccin

de luxaciones, fusiones vertebrales.
Neurociruga:
Dos tcnicas principalmente:
Bomba de baclofeno intratecal
Rizotoma dorsal selectiva.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
No operar sin antes haber hecho el mximo

de rehabilitacin
Preparar al nio funcionalmente primero .
Post - intervencin quirrgica la respuesta
ser mejor.

Debe de

ser
individualizado (edad,
afectacin motriz, capacidades cognitivas,
patologa asociada), teniendo en cuenta el
entorno familiar, social, escolar.

El

mejor tiempo para el tratamiento

quirrgico es cuando el nio esta impedido
por la espasticidad y/o las contracturas de
las extremidades inferiores.

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA
Parlisis cerebral infantil pilar. Po argelles. Asociacin espaola de pediatra. Protocolos actualizados al ao

2008. Ww.Aeped.Es/protocolos/
Definicin y clasificacin de la parlisis cerebral:un problema ya resuelto? G.R. Robaina-castellanos a, S.

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Clinical pediatric neurology. Ronald B. David, MD. 2009 demos medical publishing.