INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL
C

Carlos Reyes
Interno de Medicina

INTRODUCCIN
Patologa ocasionada por la disminucin en la secrecin de hormonas esteroideas
por parte de la corteza adrenal, caracterizada por el dficit predominante de
glucocorticoides con o sin deficiencia de mineralocorticoides y andrgenos suprarrenales.

La IS puede ser clasificada en primaria o

secundaria dependiendo donde se localice el
defecto, y ambas formas pueden presentarse de
manera aguda o crnica

INTRODUCCIN
ESTEROIDES
Soncompuestos orgnicosderivados del ncleo
delciclopentanoperhidrofenantrenoo esterano, que se compone de vitaminas y
hormonas formando cuatro anillos fusionados, tres con seistomosy uno con cinco;
posee en total 17tomosde carbono.

INTRODUCCIN
Independientemente de la causa, la IS ha sido
fatal hasta el ao1949, cuando fue sintetizado
por primera vez el cortisol y se pudo
comenzar a hacer el tratamiento de
reemplazo de los glucocorticoides.

INCIDENCIA
La incidencia de insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) se estima en 4 casos por
milln de habitantes, siendo la prevalencia de 140 por milln de habitantes.
Proporcin varn:mujer es de 1:1,5-3
Es ms frecuente a la edad de 30-50 aos
La etiologa de la ISP mas frecuente es la autoinmune.

FISIOPATOLOGA
Depender de la causa.
Recordemos que las tres capas de
exterior a interior, producen:
Aldosterona (Zona glomerular)
Cortisol (Zona fasciculata media y
reticular interna)
Andrgenos (zona reticular interna)
(dehidroepiandrosterona sulfato
(DHEAS))

ALDOSTERONA
Su secrecin est sobre todo
regulada por el sistema reninaangiotensina y las
concentraciones de potasio
extracelular.
Por lo tanto, no est alterada en
la IS secundaria o terciaria
Acta en la conservacin delNa,
secretandoKe incrementando
lapresin sangunea.
Est reducida en laEnfermedad
de Addisone incrementada en
elSndrome de Conn.

ALDOSTERONA
REGULACIN DE LA SECRESIN DE MINERALOCORTICOIDES

CORTISOL
Est principalmente regulada por
la ACTH, la cual es liberada de la
hipfisis anterior en respuesta
a la hormona liberadora de ACTH
y la vasopresina arginina.
Se libera como respuesta
alestrsy a un nivel bajo de
glucocorticoides en la sangre.
Secrecin diaria 15-30 mg
Se inactivan en el hgado

CORTISOL
En las personas sanas, la secrecin de cortisol es pulstil y las concentraciones del
cortisol circulante fluctan naturalmente en forma circadiana, con
concentraciones ms elevadas a la maana (06:0008:00 horas) y ms bajas
alrededor de la medianoche.

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el metabolismo Hidratos de carbono y proteinas
Estimulan la gluconeognesis heptica a partir de loa aminocidos y el glicerol.
Reducen la captacin de glucosa en los tejidos
Aumentan indirectamente la sercresin de insulina
Estimulan el catabolismo proteico para la provisin de aminocidos para la
gluconeognesis (equilibrio nitrogenado negativo)
Resultado: Hiperglucemia (diabetes metacorticoidea)

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el metabolismo Lipdico
Tiene un efecto permisivo sobre la accin lipoltica de otras hormonas como las
catecolaminas, pero no tienen actividad lipoltica en si mismo.
La liplisis aporta ac grasos y glicerol para la gluconeognesis heptica.
Producen un distribucin caracterstica del tejido adiposo en el organismo,
concentrndose de manera centrpeta (dorso, cara, cuello, abdomen, etc)

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el equilibrio hidroelectroltico
Los GC ejercen efectos sobre el metabolismo hidroelectroltico de manera diversa, segn el
compuesto.
Retencin de Na y H2O y perdida de K y H+, principalmente renal.
Hiperaldosteronismo: Expansin de volumen, hipertensin arterial, natremia normal o
ligeramente elevada, hipopotasemia y alcalosis metablica.
Los GC aumentan el FG. Reducen la absorcin de Ca++ a nivel intestinal y aumentan su
excresin renal (balance negativo de Ca++)

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el aparato cardiovascular
Los efectos ms importantes derivan de la actividad mineralocorticoidea.
La aldosterona tb estimula el remodelado cardiaco y vascular (fibrosis)
A nivel vascular, lo GC facilitan la accin de sustancias vasocontrictoras
(catecolaminas, angiotensinas, etc)

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el musculo esqueltico y el hueso
El exceso de GC provoca perdida de masa muscular y debilidad (miopata
esteroidea)
El hueso aumenta el catabolismo de la matriz sea, inhiben la actividad
osteoblstica y estimula a los osteoclastos por hiperparatiroidismo secundario

Efecto sobre el tejido conectivo

Inhiben el deposito de colgeno
Disminuyen la rapidez de lo procesos de granulacin y cicatrizacin de heridas.

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el sistema endocrino
Retraso del crecimiento en nios (bloquea estmulos de liberacin de la GH,
inhiben cartlagos de crecimiento)
Inhiben la liberacin de hormonas hiposfisiarias en respuesta a sus estmulos
hipotalmicos (TSH, gonadotropinas)
Reducen la formacin de T3 a partir de T4.
Efecto sobre el SNC
No se bien conocidos, pero la carencia o el exceso de cortisol originan cuadros
psiconeurolgicos varios, desde la euforia hasta la psicosis.

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre la hematopoyesis
Aumentan los GR circulantes y las clulas madres eritroides.
Disminuyen el n de linfocitos, basfilos, eosinfilos y monocitos circulantes.
Aumenta el n de neutrfilos circulantes por prolongacin de su vida, aumento de
su salida desde la medula y por disminucin de molculas de adhesin al
endotelio.

Caractersticas del cortisol

Efecto sobre el sistema inmune
y la inflamacin
A dosis bajas no afectan la produccin
de anticuerpos, los ttulos de
anticuerpos circulantes ni la unin
antgeno anticuerpo.
Son antiinflamatorios e
inmunosupresores a dosis altas
Dosis inmunosupresin: prednisona 1
mg/Kg

ANDROGENOS
Son sintetizados en la zona reticular, ms interna.
La dehidroepiandrosterona y su sulfato tienen un patrn particular: estn
relacionados con la edad en el perodo neonatal las concentraciones son muy
elevadas y luego declinan hasta valores muy bajos durante los primeros meses de
vida; posteriormente comienzan a aumentar continuamente entre los 6 y los 10
aos, lo que se denomina adrenarquia.
Las concentraciones mximas de esas dos hormonas se alcanzan durante la tercera
dcada de la vida; luego declinan sostenidamente desde la quinta dcada
(adrenopausia) hasta que alrededor de los 70 aos disminuyen un 1020% el valor
de la concentracin mxima.

CLASIFICACIN
Segn el mecanismo subyacente, la IS se clasifica en primaria, secundaria o terciaria.
IS primaria (ISP) resulta de la enfermedad intrnseca
de la corteza suprarrenal.
IS central, es el conjunto de las insuficiencias
secundaria y terciaria, est causada por el deterioro
de la produccin o de la accin de la corticotrofina
(ACTH).
IS secundaria est causada por la enfermedad de la
hipfisis que obstaculiza la liberacin de ACTH o por
la incapacidad de las glndulas suprarrenales para
responder a esa hormona.
IS terciaria resulta de la alteracin hipotalmica de la
sntesis o la accin de la hormona liberadora de ACTH.

ETIOLOGA
Iatrognica: 99% la ms comn,
por una suspensin de
tratamiento con glucocorticoides
lo que provoca una abrupta
interrupcin del aporte exgeno
de glucocorticoides.
Generalmente, sobre 5 mg/da de
prednisona por ms de 3
semanas.
Dentro de las causas primarias, la
ms frecuente es la destruccin
autoinmune, en segundo lugar
tuberculosis.

Primarias
Destruccin anatmica
Autoinmune
Sd. Pluriglandular
Autoinmune
Infeccin
Tuberculosis
Hongos
Virus
Sndrome de WaterhouseFriedrichsen
Metstasis de cncer bronquial
o melanoma
Alteracin metablica sin dao
glandular
Hiperplasia suprarrenal
congnita
Medicamentos

Secundarias
Hipopituitarismo
Sd. Sheehan
Neoplasias
Ciruga
TEC
Supresin de eje hipotlamohipfisis
Esteroides exgenos
Reseccin de tumor
Atrofia idioptica autoinmune

 La falla de suprarrenal primaria se caracteriza por la combinacin del dficit

glucocorticoide y mineralocorticoide y por el desenfreno hipofisiario en la secrecin
de ACTH.
Para que exista expresin clnica debe haber destruccin anatmica de por lo
menos un 90% de las glndulas.

IS CRNICA
PRIMARIA
C

Etiologa
La ms importante es la etiologa
autoinmune (Enfermedad de
Addison)

Autoinmune
La causa ms frecuente
75% AC contra la glndula suprarrenal
Se presenta: aislada o Sd poliglndular Autoinmune (AI)
Sd poliglndular AI I (candidiasis mucocutnea, hipoparatiroidismo, enf
Addison)
Sd poliglndular AI II (DMtipoI, hipotiroidismo, hipogonadismo y anemia
perniciosa)
Sd de Schmidt (IS e hipotiroidismo AI)

IS CRNICA
SECUNDARIA
C

ETIOLOGA
RETIRADA DE FORMA BRUSCA DE UN
TTO CON GLUCOCORTICOIDES:
>7,5mg/da de prednisolona durante
4 semanas
PRODUCCIN INADECUADA DE ACTH
POR LA GLANDULA HIPOFISARIA
ADENOMA PRODUCTOR DE ACTH IQ

Clnica
Comienzo insidioso con prdida de peso (100%),
astenia de tipo orgnico (100%) y trastosnos
gastrointestinales inespecficos como anorexia
(100%), vmitos (75%), constipacin (33%),
diarrea (16%) dolor abdominal (31%).
Tendencia a lipotimias e hipotensin arterial y
una progresiva hiperpigmentacin melnica
de la piel y mucosas (92%).
As tambin se encuentra vitiligo en relacin a la
autoinmunidad.
Es caracterstica la apetencia por la sal.

 Crisis Addisoniana (emergencia):

Hipotensin, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal y shock
hipovolmico

Dficit glucocorticoides fatiga, debilidad muscular, perdida de peso y

mialgias
Dficit mineralcorticoideo Hipotensin, nuseas y dolor abdominal
Dficit de andrgenos perdida de vello pubiano y axilar, disminucin
de la lbido (mujeres)

IS secundaria
Hipopituitarismo dficit del resto de hormonas hipofisarias:
FSH/LH: infertilidad, amenorrea y disminucin de la libido
TSH: aumento de peso e intolerancia al calor

No hiperpigmentacin cutnea

No estn elevados los

pptidos derivados de la propiomelanocortina (ACTH y MSH)

Menos afectacin del equilibrio hidroelectroltico

angiotensina no se afecta

el eje renina-

Diagnstico
Fcil si el cuadro clnico es clsico, pero de no ser as se complica.
Est relacionado con hiponatremia (88%), hipoglicemia, hiperkalemia, eosinofilia y
linfocitosis.
As tambin se puede encontrar hipotensin.
El diagnstico definitivo se realizar con mediciones hormonales.
En la falla primaria encontramos valores basales de cortisol plasmticos normales o
disminuidos, ACTH elevado.
En la forma secundario se encontrar ACTH y Cortisol bajo.

ESTUDIO HORMONAL BASAL:

CORTISOL SRICO BASAL:
Diagnostico <5g/dl
Descarta >14,5g/dl
ACTH alta (>100pg/ml) 1 y baja en la 2
DHEA-s baja 1
ALDOSTERONA baja 1 actividad de la renina plasmtica alta

Prueba de estimulacin con ACTH

Estimulacin rpida o prueba de estimulo corto de ACTH: cortisolemia basal y luego se
administra ACTH sinttico 0,25 mg IM, cortisolemia 30 a 60 min, debe duplicarse el valor basal.
IM 30

IV 60
Normal concentracin de cortisol srica > 20 g/dl
Insuficiencia suprarrenal 1 cortisol srico a la hora < 20g/dl

Estimulacin prolongada: ACTH de accin prolongada 1 mg IM, se mide cortisol a las 6 y 24

horas)
Se descarta con valores sobre 18 mg/dl
Se asegura con valores menores de 3 mg/dl

PRUEBA DE HIPOGLUCEMIA INSULNICA:

Valora la respuesta del eje HHA
Prueba ms til para diagnosticar Insuf adrenal 2
Gold standard
Insulina rpida a 0,1-0,15 U/kg iv hipoglucemia < 40 mg/dl
,45,60,90 y 120 medimos el cortisol

0,30

Normales el pico de cortisol es > 18 g/dl

Insuficiencia suprarrenal cortisol <18 g/dl

34

ANALSIS BIOQUIMICO
IONES: Hiponatremia 90%, Hiperpotasemia 65%, hipercalcemia
(tirotoxicosis)
FUNCIN RENAL: Urea y creatinina (por insuficiencia prerrenal)
Acidosis metablica hiperclormia moderada (por insuficiencia
prerrenal e hipoaldosteronismo)

Elevacin de transaminasas
Hipoglucemia (por el dficit del efecto gluconeognesis corticoidea)
Hemograma: eosinofilia, linfocitosis, anemia normoctica
normocrmica

PRUEBAS DE IMAGEN
TC Abdominal
Rx de trax: sospeche TB
RM hipofisaria: sospecha Insuficiencia suprarrenal 2

Insuficiencia suprarrenal

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Otros exmenes:
Los anticuerpos contrasuprarrenales se encuentran en suero en cerca del 50 % de
casos de enfermedad de Addison autoinmunitaria.

Evolucin y Pronstico
La historia natural de la afeccin tiene un curso trpido con
progresivo deterioro general y conduce en meses o aos a la
muerte.

Algoritmo diagnostico de la
insuficiencia suprarrenal

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Tratamiento
La hormonoterapia sustitutiva bien llevada ha cambiado radicalmente la evolucin y
pronstico ominoso de sta afeccin.
El defecto glucocorticoide se corrige administrando CORTISOL (Hidrocortisona): 20
mg oral a las 8 AM y 10 mg a las 16 horas (imita el ritmo circadiano).
El defecto mineralocorticoide se subsana con Florinef (9-alfa-Fluorohidrocortisona):
0,1 mg oral en la maana.
En la falla SR secundaria no se requiere esta ltima sustitucin.
Esta pauta de sustitucin es vlida para la condicin de vida habitual.
Debemos instruir al paciente y familia para aumentar gradualmente la dosis en
relacin a situaciones de stress.
En caso de mximo stress: ciruga, infecciones importantes, trabajo de parto,
traumatismos, etc., debe usarse cortisol 100 mg EV c/8 horas, mientras dure dicha
condicin (a estas dosis no se requiere aporte mineralocorticoide).

En Resumen
ISA
Hidratacin
Hidrocotisona 100 mg en bolo , luego 100 a 200 mg en 24 horas bic u horario
Iniciar mineralocorticoides cuando la dosis de hidrocortisona sea 50 mg dia .
ISC
Debe sustituir lo fisiolgico con 15 a 25 mg de HDC , en dos o tres dosis.
En embarazo aumentar dosis al 50% en el ultimo trimestre
Ojo con los de accin prolongada por lo fisiolgico

Equivalencia de dosis de
corticoides

IS AGUDA O CRISIS
ADDISONIANA
C

 Grave emergencia que pone en peligro la vida del paciente si no se diagnostica y

trata en forma inmediata.
Causas
La ms frecuente es la retirada brusca de los corticoides en pacientes con
insuficiencia suprarrenal secundaria por administracin crnica de los mismos.
Otras causas: situaciones de estrs agudo en pacientes con insuficiencia
suprarrenal primaria, o destruccin sbita de las suprarrenales en un paciente
previamente sano (hemorragia bilateral, trauma, infeccin).

Clnica
Astenia intensa, calambres, nuseas, vmitos, diarrea y dolores abdominales,
intensa deshidratacin e hipotensin que pueden desencadenar shock, coma y
muerte.
Si es insuficiencia suprarrenal primaria hay hipopigmentacin, hiperpotasemia,
vitligo, enfermedades tiroideas autoinmunes.

Diagnstico
Se basa esencialmente en el cuadro clnico.
El laboratorio general orienta en algunos datos: hipoglicemia, hiponatremia,
hiperkalemia, acidosis metablica, leve retencin nitrogenada, ausencia de reaccin
hematolgica al stress.
Es til tomar muestra para cortisolemia, que se enva a procesamiento mientras se
inicia tratamiento.
Si es < 11 ug/dl es altamente indicador.

FIN