FACULTAD DE MEDICINA.

CORDOBA
PATOLOGIA MEDICA I
CURSO ACADEMICO 2010-2011

GASTRITIS AGUDAS
GASTROPATIA POR AINE
Antonio A. Reyes Lpez

GASTRITIS : Infiltrado inflamatorio en la mucosa gstrica con/sin

lesiones macroscpicas asociadas

GASTROPATIA : Lesiones, generalmente erosivas o hemorrgicas,

sin componente inflamatorio

DISOCIACION CLINICA - ENDOSCOPIA - HISTOLOGIA

GASTRITIS NO ESPECIFICAS
Alcohol
Custicos
Quimioterapia
Radioterapia
Reflujo biliar (postgastrectoma)
GASTRITIS INFECCIOSAS
Gastritis flemonosa
Infecciones en el SIDA
Fngicas, Parasitarias,
H. Pylorii
GASTROPATIAS AGUDAS
Lesiones agudas por estrs
Gastropata por AINE

ETIOPATOGENIA:
Isquemia de mucosa gstrica
ANATOMIA PATOLOGICA:
Localizacin: Gstricas
Mltiples
Superficiales
CLINICA:
Hematemesis y/o Melenas

ETIOLOGIA
Quemaduras extensas
Traumatismo craneoenceflico
Sepsis
Politraumatismos
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia heptica
Trasplante de rganos
Insuficiencia renal aguda

CONTROL HEMODINAMICO (Shock como factor de riesgo)

FACTORES DE RIESGO
Antecedente de hemorragia
Shock, Sepsis grave
Necesidad de ventilacin mecnica
Fallo multiorgnico
Tratamiento anticoagulante o Coagulopata
FARMACOS
Sucralfato (va oral)
Ranitidina
Inhibidores de la bomba de protones

GASTROPATIA POR AINE

SIGNIFICACION
ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES REUMATICAS
EFICACIA ANALGESICA Y ANTIINFLAMATORIA
ALTO CONSUMO MUNDIAL Y ELEVADA AUTOMEDICACION
ALTO CONSUMO MUNDIAL : > 300 x106 PRESCRIPCIONES/AO
INCIDENCIA DE EFECTOS GASTROINTESTINALES
AMPLIACION DE INDICACIONES : ANTIAGREGACION

PREEPITELIAL

EPITELIAL

Moco
Bicarbonato
Funcin secretora
Membrana fosfolipdica
Regeneracin celular

SUBEPITELIAL

PROSTAGLANDINAS

Flujo sanguneo

Barrera fsica
Microclima alcalino
Moco/bicarbonato
Retrodifusin H+
Integridad
O2 y nutrientes
Aclaramiento H+
Reparacin tisular
Efecto citoprotector

FISIOPATOLOGIA DE LAS PROSTAGLANDINAS

Aumento de la
secrecin de
moco y CO3H

Aumento de los
fosfolpidos de
membrana
PROSTAGLANDINAS
Aumento del
flujo sanguneo
mucoso

Disminucin de la
secrecin cida
Estimulacin de la
regeneracin celular

GASTROPATIA POR AINE

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES
EFECTOS LOCALES (AAS)
Acidos dbiles
Liposolubles
No ionizados
en medio acido
Acumulacin
intracelular
Cariolisis
Necrosis
Hemorragia

EFECTOS SISTEMICOS
Reduccin sntesis PG

Disminucin moco /bicarbonato

Reduccin proliferacin epitelial
Descenso flujo sanguneo

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES

COX-1
Constitutiva

ACIDO ARAQUIDONICO

COXIBS

Ciclooxigenasa

COX-2
Inducible

AINEc
Efectos
secundarios

Prostaglandinas
protectoras
Citoproteccin
gastrointestinal

AINEc
Efectos
teraputicos

Prostaglandinas
proinflamatorias
Dolor
Inflamacin
Fiebre

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS DISPEPTICOS

50 %

Sntomas intensos / persistentes

25 %

Necesidad de retirada

10 %

COMPLICACIONES

13%

Hemorragia digestiva
Perforacin

MANIFESTACIONES ENDOSCOPICAS
TIPOS DE LESIONES
Petequias
Erosin .......... No traspasa muscularis mucosae
Generalmente menor de 5 mm
Ulcera ............. Traspasa muscularis mucosae
Generalmente mayor de 5 mm
LOCALIZACION DE LAS LESIONES
Estmago 2/3 de los casos
Predominio antral
Duodeno 1/3 de los casos

MANIFESTACIONES CLINICAS
ESCASA CORRELACION CLINICO ENDOSCOPICA

ASINTOMATICOS ........................................................... 75 %
Endoscopia alta sin lesiones
Lesiones leves (erosiones/petequias)
Lesiones graves (lceras)

50 %
45 %
5%

SINTOMAS INTENSOS/PERSISTENTES........................25 %
Endoscopia alta sin lesiones
Lesiones leves (erosiones/petequias)
Lesiones graves (lceras)

20%
50 %
30 %

GASTROPATIA POR AINE

OTRAS LESIONES DEL TUBO DIGESTIVO

ULCERACIONES EN INTESTINO DELGADO Y COLON

ESTENOSIS ANULARES MULTIPLES (DIAFRAGMAS)
ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS
EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

No se previenen con frmacos antiulcerosos

FACTORES DE RIESGO
HISTORIA PREVIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
HISTORIA PREVIA DE ULCERA PEPTICA NO COMPLICADA
EDAD MAYOR DE 60 AOS
ASOCIACION CON ANTICOAGULANTES
ASOCIACION CON ESTEROIDES
EMPLEO DE DOSIS ELEVADAS DE AINE
ASOCIACION DE VARIOS AINE

FACTORES DE RIESGO. TIPO DE AINE

ALTO

Piroxicam
Ketoprofeno

MEDIO

Indometacina

Vida media

Naproxeno

Eliminacin biliar

AAS

Indice COX2/COX1

Sulindaco
BAJO

Diclofenaco
Ibuprofeno

INHIBIDORES SELECTIVOSA DE LA COX-2

ROFECOXIB Y CELECOXIB
VENTAJAS

INCONVENIENTES

Reduccin de lesiones
endoscpicas

Coste elevado

Reduccin de eventos
gastrointestinales
Reduccin de complicaciones
gastrointestinales

Prdida de efecto protector

con AAS a baja dosis
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIACOS

INDICACION: PACIENTES DE RIESGO

MEDIDAS GENERALES
Revisar indicacin del AINE
Vigilancia peridica de existencia de factores de riesgo
Rgimen de tratamiento
Tipo de AINE ( el menos toxico)
Dosis mnima eficaz
Evitar asociaciones:
Otros AINES o AAS
Anticoagulantes
corticoides
MEDIDAS FARMACOLOGICAS

ANTAGONISTAS RECEPTORES H2
Ranitidina slo es activa frente a lesiones duodenales
Famotidina puede ser til a doble dosis (80 mg/da)
No se usan
MISOPROSTOL
Es activa frente a lesiones gstricas y duodenales
Ha demostrado reducir la incidencia de eventos GI graves
Dosis de 600 - 800 microg / da: Diarrea en 20 %
Efectos 2: Diarrea, Dolor abdominal , abortivo

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Es activa frente a lesiones gstricas y duodenales
En la practica son los mas usados:
curacion
profilaxis secundaria
Farmacos:
Omeprazol
Lanzoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol

AINE y H. pylori son factores de riesgo independientes

No ofrece ventajas en la cicatrizacin frente al tratamiento IBP
No ofrece ventajas a fin de evitar la recidiva ulcerosa
No evita el tratamiento con IBP si se contina el AINE
POSIBLES AREAS DE UTILIDAD
Al inicio del tratamiento AINE: Menor incidencia de UP ?
Pacientes con AAS a dosis bajas
En lcera documentada: til si no se va a seguir AINE ?

CONTROVERTIDO

PARECE NO OFRECER VENTAJAS

NO

FACTORES DE RIESGO

No precisa
profilaxis

SI
Profilaxis

SINTOMAS
PERSISTENTES
No lesiones
Lesiones leves
Tratamiento
sintomtico

ENDOSCOPIA
ALTA

Ulcera

Tratamiento
especfico

Revisar la indicacin del AINE

Puede
suspenderse
Tratar como
lcera normal

No puede
suspenderse
IBP dosis normal 12 semanas
IBP dosis doble
Control cicatrizacin
S
Profilaxis

No
Retirar AINE