Cirugia Control de Daños

R3CG.
- OLEA ACOSTA JORGE LUIS
cirugia control de daos.- jose francisco camacho

higuera(revision) 2013. hospital general juearez
2010. Ciruga Ambulatoria-UNEME- Servicios de
Salud de Nayarit. 2016
Cirugia control de
daos
Conceptos
Procedimiento quirrgico corto
Control de hemorragia y contaminacin
Ecorregir anormalidades fisiolgicas
Establecer uno o mas tratamientos definitivos

historia
Papiro quirrgico de edwing Smith.- mas de 8.000 a
Ferulas, torniquetes y taponamientos
1908.- pringle
Describio lesiones hepticas con hemorragias
Tamponamiento con gasas y reexploracion
Laparotoma Abreviada: Stone y Emory (1983)
Control de daos: Rotondo (1990)
os

1993.- Schwab
Control rpido de hemorragia y contaminacin
Cierre abdominal temporal
Reaanimacion en uci
Exploracion y reparacin definitiva

Trauma
Muertes
inmediatas 50%.
Muertes
tempranas 30%.
Muertes
tardas.

La mortalidad por trauma trimodal:
Injury Severity Score ISS

30 puntos en una ciruga ortodoxa lleva mortalidad de

70%
Fisiopatologa

Hipotermia
Alteracione
s de la
triada de coagulopata, hipotermia y acidosis

metablica
riesgo de mortalidad de hasta el 90%.
coagulacin
Acidosis
Hipotermia
temperatura corporal de 35C o menor
hipotensin
arritmias cardacas
alteraciones hematolgicas
coagulopata por varios mecanismos.
Se observa en 2/3 de los pacientes con trauma.

Coagulopata
hemorragia.
primeras 24h
mortalidad del 28-46%
10.9% sin alteraciones de la coagulacin.
transfusiones masivas
reanimacin excesiva con cristaloides.

Acidosis
indicador de hipoxia tisular
Se produce por isquemia y necrosis.
Metabolismo anaerobio
sntesis de cido lctico
mortalidad del 45-67%.

Fases de la CCD
Reconocimiento y decisin del abordaje de control de daos.
Recalentamiento.
Transfusin temprana.
Fase 1: laparotoma
inicial (SOP)
Fase 2: reanimacin
(UCI)
Fase 3: Ciruga
definitiva (SOP)
Control de la hemorragia.
Control de contaminacin.
Empaquetamiento
intraabdominal.
Cierre temporal.
Recalentamiento.
Mejorar estado
hemodinmico.
Soporte ventilatorio.
Corregir la coagulopata.
Restaurar el balance
cido/base.
Identificar las lesiones.
Desempaquetamiento
Reparacin definitiva

Fase 0: rea prehospitalaria y urgencias
Decisin del abordaje

Presencia o riesgo de desarrollar:
Temperatura
pH
central igual o <32C.
igual o <7.2.
Transfusin
de 10 o ms U o prdida de sangre igual o >

a 70% del volumen sanguneo total.
TP
igual o >16, TPT igual o >50.
Incapacidad
para controlar el sangrado mediante

hemostasia directa.
Hemorragia
grave e inestabilidad hemodinmica con

hipotensin y choque que excede los 70 min.

Fase 1: laparotoma inicial

parcialmente reanimado
objetivo es ganar tiempo para que sea estabilizado

fisiolgicamente.
La prioridad en la ciruga:
identificar y controlar la hemorragia
control de la contaminacin peritoneal.

Control de la hemorragia
Ligadura.
VCS
VCI
infrarrenal
Arteria
subclavia
Arteria
ilaca comn
Arteria
ilaca externa
Venas
ilacas
Reparacin.
Shunt temporal intravascular.
Control del sangrado difuso:
empaquetamiento intrabdominal temporal o la embolizacin arterial.

lesiones hepticas
La mayora no requieren manejo
no sangrantes no necesitan ser manipuladas.
Las lesiones manejadas con electrocauterio y sutura.
Laceraciones grado III y IV, sutura directa.

Grado IV, mallas de Vycril colocadas con tensin alrededor del

hgado.
Lesiones profundas y tunelizadas, taponamiento con baln

utilizando una sonda de Foley.


Lesiones mayores, reseccin anatmica ms desbridamiento.

Empaquetamiento intraabdominal
Tratamiento de la lesin heptica debido a la magnitud de

otras lesiones intraabdominales.
coagulopata relacionada con choque.
Naturaleza irreparable de la lesin heptica.
supervivencia del 60-90%.
Complicaciones:
bilomas
fstulas biliares
absceso heptico.

Indicaciones:
Empaquetamiento intraabdominal
riesgo de sepsis
neumona (60% de los casos).
uso de la ventilacin mecnica
contaminacin bacteriana de los paquetes

abdominales.
Los abscesos intraabdominales afectan un14%
Remocin de 36-72h.
Antes de 36 hrs resangrado


CCD en lesiones esplnicas

Se prefiere la esplenectoma para el rpido control de

un paciente inestable.

CCD en lesiones intestinales
control rpido de las fugas,
cerrndolas con suturas

continuas
grapas produciendo asas

ciegas.
Reseccin en forma rpida
reconstruccin en la
siguiente ciruga para el
control de lesiones ms
serias.

CCD en lesiones biliopancreticas

Las lesiones biliares y pancreticas proximales se
pueden tratar con drenaje externo con sondas.
El duodeno puede repararse en forma primaria o con

reseccin y anastomosis.
Pancreatoduodenectoma rpida.
El coldoco se liga y la va biliar se drena con una

colecistotoma.


CCD en lesiones urolgicas

Se prefiere realizar nefrectoma
reparacin renal en lesiones graves.
Ligadura y exteriorizacin de los urteres
ureterostoma percutnea
colocacin de un catter doble J o nefrostoma.
lesiones vesicales complejas
reparacin definitiva
derivacin
sonda
transuretral
cistostoma
suprapbica.


Cierre temporal
cubierta libre de tensin
impermeable del contenido abdominal para prevenir:
prdida de lquidos
evisceracin.
xito en 70-86% de los casos
disminuir la incidencia de sndrome compartimental

abdominal (SCA).

SCA
la presin intraabdominal, pudiendo ser:
tipos:
Primario
(causado por lesiones abdominales).
Secundario
(sin lesiones intraperitoneales).
El trauma abdominal frecuente de

SCA primario

Factores predisponentes del SCA

Empaquetamiento abdominal.
Sangrado por coagulopata.
Edema intestinal
reanimacin masiva con lquidos.
lesiones vasculares mesentricas.
Cierre de la aponeurosis y piel bajo tensin.
Contaminacin extensa
leo
distensin abdominal.

Incidencia del SCA

La incidencia en trauma grave es del 14-33%
El cierre temporal de una laparotoma
baja incidencia de hipertensin intraabdominal y SCA.
El SCA se presenta en un 18% con el uso de la bolsa de

Bogot
24% con el cierre de la piel,
80% con el cierre de la aponeurosis.
SCA, la mortalidad asociada oscila entre el 63-72%.


CCD en trax, cuello y

extremidades
CCD en trax
El abordaje de control de daos clsico
toracotoma anterolateral.
control del sangrado pulmonar masivo
tractotoma (eficaz >85% de los casos).
otras tcnicas
lobectomas parciales
neumonectoma.
empaquetamiento de la cavidad pleural
sangrado difuso
hacer un cierre temporal del trax.


CCD en cuello
La radiologa intervencionista
la embolizacin
colocacin de un stent.
taponamiento con el baln de una Foley
empaquetamiento puede (vasos vertebrales),

Debe valorarse en pacientes inestables,
fracturas femorales con mltiples lesiones
fracturas plvicas.
Pueden usarse dispositivos de cierre asistidos por

vaco en grandes lesiones de tejidos blandos
Tambin se puede realizar empaquetamiento de la

cavidad plvica.

CCD en lesiones
musculoesquelticas

INCLUYE TODOS LOS CUIDADOS Y MONITOREO EN LA UCI, CON

CORRECCIN DE LA HIPOTERMIA, LA ACIDOSIS Y LA COAGULOPATA.

Fase 2: reanimacin
Manejo de la hipotermia
recalentamiento del paciente con hipotermia:
Sabanas trmicas.
Irrigacin de cavidad corporal y humidificacin.
Recalentamiento del aire inspirado.
Colchones trmicos.
Infusin IV con aminocidos en la anestesia general.
Otros mtodos
recalentamiento arteriovenoso continuo
recalentamiento venovenoso de alto flujo.

Manejo de la acidosis metablica

Un retraso en la correccin se asocia con una mortalidad del
50%,
si se corrige en <24 h < al 9%.
El incremento en la liberacin de oxgeno es posible a travs de

tres opciones teraputicas:
a)
Aumento del gasto cardaco con infusin de volumen.
b)
Incremento del gasto cardaco con agentes inotrpicos
c)
Mejorando el transporte de oxgeno mediante la transfusin

sangunea.

Correccin de la coagulopata
Terapia transfusional adecuada
evitando la transfusin masiva.
el ndice 1:1:1.
mayor probabilidad de sobrevida
En el trauma mltiple y craneoenceflico
plaquetas mantenerse mayor de 100,00.
La angiografa
evaluar y controlar hemorragias retroperitoneales
Plvicas
hepticas.

Otras medidas de la fase 2

Soporte ventilatorio,
saturacin de oxgeno >92%

FiO2
menor de 0.60,
disminuir
el volumen corriente
evitar la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
manejo del dolor postquirrgico
reaccin neuroendocrina disminuya


Fase 3: reintervencin
a cabo en 24-48 h
otros prefieren esperar48-96 h.
exploracin meticulosa de la cavidad
reconstruccin visceral
vascular.
remocin del empaquetamiento
antes del cierre,
sangrado recurrente
reempaquetar.

Reoperacin no planeada
necesidad de realizar una nueva ciruga
sin planeacin previa
no completa estabilizacin en UCI
sangrado activo
lesin entrica inadvertida que condiciona un SRIS
Choque
SCA.

Complicaciones
Absceso.
Abscesos intraabdominales.
Fstula biliar y gastrointestinal.
Necrosis heptica.
Obstruccin.
Fuga anastomtica.
Fstula pancretica.
Falla de la pared abdominal.
Sistmicas
Fiebre.
Neumona.
Insuficiencia renal.
Sepsis.
SRIS.
Sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
Sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.

La tasa de complicaciones abdominales

es alrededor del 35%.
Referencias bibliogrficas
Peitzman A, Manual del trauma.
Camacho J, Mascareo S, Gaceta mdica, IMSS,

Ciruga de control de daos, artculo de revisin 2013.


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Procedimiento quirrgico corto

Control de hemorragia y contaminacin

Ecorregir anormalidades fisiolgicas

Establecer uno o mas tratamientos definitivos

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Ferulas, torniquetes y taponamientos

Describio lesiones hepticas con hemorragias

Tamponamiento con gasas y reexploracion

Laparotoma Abreviada: Stone y Emory (1983)

Control de daos: Rotondo (1990)

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Control rpido de hemorragia y contaminacin

Cierre abdominal temporal

Exploracion y reparacin definitiva

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La mortalidad por trauma trimodal:

Injury Severity Score ISS

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30 puntos en una ciruga ortodoxa lleva mortalidad de

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triada de coagulopata, hipotermia y acidosis

riesgo de mortalidad de hasta el 90%.

coagulopata por varios mecanismos.

Se observa en 2/3 de los pacientes con trauma.

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mortalidad del 28-46%

10.9% sin alteraciones de la coagulacin.

reanimacin excesiva con cristaloides.

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indicador de hipoxia tisular

Se produce por isquemia y necrosis.

sntesis de cido lctico

mortalidad del 45-67%.

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Fase 0: rea prehospitalaria y urgencias

Decisin del abordaje

central igual o <32C.

de 10 o ms U o prdida de sangre igual o >

igual o >16, TPT igual o >50.

para controlar el sangrado mediante

grave e inestabilidad hemodinmica con

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Fase 1: laparotoma inicial

objetivo es ganar tiempo para que sea estabilizado

identificar y controlar la hemorragia

control de la contaminacin peritoneal.

cirugia control de daos.- jose francisco camacho

Shunt temporal intravascular.

Control del sangrado difuso:

empaquetamiento intrabdominal temporal o la embolizacin arterial.

cirugia control de daos.- jose francisco camacho

no sangrantes no necesitan ser manipuladas.

Las lesiones manejadas con electrocauterio y sutura.

Laceraciones grado III y IV, sutura directa.

cirugia control de daos.- jose francisco camacho

Grado IV, mallas de Vycril colocadas con tensin alrededor del

Lesiones profundas y tunelizadas, taponamiento con baln

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