MR Besar tanggal 10-72015

SMF/ Bagian Bedah RSUD Sanjiwani

Identitas Pasien
Nama

: NMB

J.Kelamin : Perempuan
Umur

: 62 thn

Alamat

: Gianyar

Status

: menikah

Pekerjaan
No. RM

: Buruh Bangunan

: 499523

ANAMNESA
Keluhan Utama : luka bakar
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan luka setelah terkena

kayu bakar 1 bulan yang lalu saat memasak, terdapat
luka di lengan kiri bagian belakang dan pantat bagian
kiri. Pasien terkena kayu bakar saat sedang memasak, dimana ketika
sedang memasak pasien terjatuh dan menyenggol kayu bakar di
perapian. Luka dirasakan sangat nyeri dan perih.
Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-), BAB (+)
nomal, BAK (+) normal
MOI: Pasien terjatuh dan menyenggol kayu bakar
kemudian api
dari kayu bakar tersebut mengenai
lengan dan pantat pasien

 Riwayat penyakit dahulu :

Sebelumnya pasien belum pernah menderita keluhan

serupa, riwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (-),
riwayat diabetes (-)
Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

dengan pasien

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan : Pasien adalah

buruh bangunan. Kebiasaan merokok (-), minum alcohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Primary survey
Airway

: Clear

Breathing

: Spontan ( 16 x/menit)

Circulation

: stabil ( TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/mnt )

Disability

: Alert

Secondary Survey
GCS : E4V5M6

Status General
Kepala

: normochepali

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), Rp +/+ bulat isokor

THT

: kesan tenang

Thoraks :

Cor

: S1 S2 tgl reguler, murmur (-)

Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/ Abdomen

: dist (-), BU (+) N

Ekstremitas

: hangat

+
+

edema

Status Lokalis
Grade 2 B
Kepala dan leher : 0 %
Trunkus anterior : 0 %
Trunkus posterior : 0 %
Ext. atas kanan

:0%

Ext. atas kiri : 2 %

Gluteal: 2,5 %
Ext. bawah kanan : 0%
Ext. bawah kiri
Genitalia : 0 % +
Total

: 4,5 %

: 0%

Status Lokalis
Regio Brachialis Posterior Sinistra: grade II b (2%)

L : Luka bakar (+), bula (+), hiperemis (+)

F: Nyeri tekan (+)
M: ROM (+) terbatas nyeri

Regio Gluteus Sinistra: grade IIb (2,5%)

I: Luka bakar (+), bula (+), warna pucat (+)
P: Nyeri tekan (+)

ASSESMENT
Combutio grade II b 4,5 %

Pemeriksaan penunjang

Pre op DL, BUN SC, Elektrolit, GDA

Pemeriksaan Penunjang
Paramete
r
WBC
Gran %
Lymp %
RBC
HCT
HGB
PLT

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

8,2
60,0
27,3
3,96
30,5
10,6
222

4,00 - 10,00
50,0 - 70,0
20,0 - 40,0
3,50 - 5,50
37,0 - 52,0
11,0 16,0
150 440

103/L
%
%
106/L
%
g/dL
103/L

N
N
N
N
L
L
N

Tes

Nilai

Refrensi
rentang nilai

Satuan

Keterangan

Gula Sewaktu

125

80-120

mg/dL

Creatinin

0,6

0,5 - 1,2

mg/dL

Ureum

39

10 55

mg/dL

Tes

Nilai

Refrensi
rentang nilai

Satuan

Keterangan

Natrium

145

135-155

mmol/L

Kalium

4,1

3,5-5,5

mmol/L

Klorida

105

95-108

mmol/L

Diagnosa
Combutio grade IIb 4,5% nekrosis
brachialis sinistra posterior dan nekrosis
gluteus sinistra
Penatalaksanaan
Debridement

Permasalahan
Tenaga kesehatan yang terlatih khusus menangani luka bakar tidak ada,
Peralatan yang memadai untuk perawatan luka bakar, seperti kasa steril

ukuran besar untuk luka bakar yang luas

Koordinasi dengan anestesi untuk membantu sedasi pasien agar selama

perawatan luka tidak nyeri,

Tidak ada peralatan skin grafting di kamar operasi,

Perlu pengadaan peralatan modern dressing untuk peralatan luka untuk

mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi masa rawat inap.

Terima Kasih