ISQUEMIA INTESTINAL

Luis Carlos Nez Gmez

DEFINICIN
Es la interrupcin de la circulacin arterial o venosa, total o parcial
de un segmento del intestino, la cual puede tener una presentacin
tanto aguda como crnica.

Embolia de la AMS

Isquemia
intestinal

Isquemia
mesentrica aguda
de origen arterial

Aguda

Crnica

Colitis isqumica

Trombosis de la AMS
Isquemia
mesentrica no
oclusiva
Isquemia focal
segmentaria

Isquemia
mesentrica de
origen venoso

Trombosis venosa
mesentrica

EPIDEMIOLOGIA
0.1% de todas las admisiones hospitalarias
Representa hasta el 5% de mortalidad Hospitalaria
Una vez que haya infarto la mortalidad es del 90%
A largo plazo puede elevarse por mltiples resecciones que
ocasionarn un Sndrome de Intestino Corto

FACTORES DE RIESGO
Fibrilacin auricular
Infarto reciente del miocardio
Valvulopatas cardiacas
Cateterismo reciente del corazn o los vasos
Trastornos inflamatorios
Pancreatitis
Peritonitis
Divertculos

Estados postquirrgicos
Cirugas abdominales
Esplenectoma

Riego
Tronco celiaco
Surge de la aorta anterior
Ramas principales: la arteria gstrica
izquierda, la arteria heptica comn y
la arteria esplnica
Porcin ms proximal del duodeno

AMS
Surge de la aorta
5 ramas pancreaticoduodenales
anterior y posterior, las arterias clica
media y clica derecha y las arterias
ileoclicas, as como diversas ramas
yeyunoileales
Irriga la parte distal del duodeno, el
intestino delgado ntegro y el
hemicolon derecho

AMI
Surge de la aorta
Irriga el colon transverso distal, ngulo
esplnico y colon descendente y una
rama descendente que irriga el recto
proximal

DRENAJE VENOSO
- Vena mesentrica superior.
Constituyente de la vena porta.
Vena mesentrica inferior.
Vena esplnica.

FISIOPATOLOGA
La isquemia oclusiva es resultado de disminucin o interrupcin del
flujo sanguneo por un embolo o por trombosis progresiva en una
gran arteria que lleva sangre al intestino.
Los mbolos nacen del corazn en >75% de los casos y se alojan
sobre todo inmediatamente distales al sitio en que nace la arteria
clica media de la arteria mesentrica superior

La isquemia no oclusiva es una constriccin exagerada de los vasos

mesentricos (vasoespasmo arteriolar) en reaccin a sobrecargas
fisiolgicas graves como deshidratacin o choque

Isquemia progresa de la mucosa hacia la serosa

Hay dao epitelial provocando vulnerabilidad a
translocacin bacteriana
Empieza a ver Sepsis, choque hasta llegar a falla
orgnica mltiple

CRNICA
Trombosis progresiva de al menos 2 vasos para hacer angina
intestinal crnica
Un aumento de alimentos provoca aumento de flujo sanguneo
Hay un desbalance entre el pobre aporte y necesidad de mayor
consumo de oxgeno durante el postprandio
Hay una produccin de metabolitos anaerbicos responsables del
dolor

ISQUEMIA MESENTRICA
AGUDA
La IMA surge como consecuencia del dficit de
aporte sanguneo dependiente de la arteria
mesentrica superior (AMS) pudiendo afectar
al intestino delgado y/o al colon derecho
(irrigado por la AMS).
Representa 1/3 de todas las formas de
isquemia intestinal
Representa 1 de cada 1.000 ingresos
hospitalarios
Tasa de mortalidad del 60-70%.

EMBOLIA DE LA ARTERIA
MESENTRICA SUPERIOR

Representa aproximadamente el 50% de los

episodios de IMA

La mayora de las mbolos se originan en la

aurcula o ventrculo izquierdos, o en una lesin
valvular.
Las arritmias son el factor precipitante ms comn
Aproximadamente en el 50% de los casos, el
mbolo se aloja distalmente al origen de la arteria
clica media que es la primera rama mayor de la
AMS
Encima de la bifulcacin arteria ileoclica (Mayor)
Por debajo o en las ramas distales (Menor)

TROMBOSIS DE LA ARTERIA
MESENTRICA SUPERIOR
Representa el 15% de los casos
Afecta a pacientes de edad avanzada con
marcada arterioesclerosis
El desarrollo de la enfermedad
arterioesclertica es lento, permitiendo con
desarrollo de circulacin colateral
Hasta el 50% presentar Isquemia
mesentrica crnica
La trombosis suele ocurrir en los 2 cm
proximales al origen de la AMS
La elevada mortalidad perioperatoria,
estimada entre el 70-100%

ISQUEMIA MESENTRICA NO
OCLUSIVA
Responsable del 20-30% de los episodios de
isquemia

vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de

sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a
una situacin de bajo gasto

Factores
de riesgo.etiologa
Shock de cualquier
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmias
Bypass
Insuficiencia heptica o renal
Ciruga cardiaca o abdominal mayor
Bajo flujo vascular
Hipoxia
Infarto

La mayora de estos pacientes desarrollan un cuadro de

distensin abdominal y sepsis con una mortalidad superior
al 50%

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA DE

ORIGEN VENOSO
TROMBOSIS VENOSA MESENTRICA
Incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica.
Agudas: representa el 10% de los casos, nica que se comporta
clnicamente como IMA

Trastorno
depero
coagulacin
Subagudas cursan con dolor
abdominal,
la velocidad con que
se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan
el infarto intestinal.
Crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren
accidentalmente o en el curso de una hemorragia digestiva por
varices esofagogstricas

Otros mecanismos

TROMBOSIS VENOSA
MESENTRICA
Las formas agudas con afectacin de la VMS o de la vena porta
presentan una mortalidad a los 30 das, del 30%
La sobrevida a largo plazo oscila entre el 30-40% en las formas
agudas
80% en las formas de curso crnico

SOSPECHA CLNICA
Signos y sntomas inespecficos
Dolor abdominal intenso
Distensin abdominal
Evacuaciones diarreicas
Sangrado tubo digestivo
Nausea, vomito
Fiebre
Peristalsis disminuida
Resistencia muscular y rebote ausente

SOSPECHA CLNICA
Cuando ya se ha producido el infarto intestinal
y el paciente presenta claros signos de
peritonitis y sepsis, la mortalidad es > 70%
1. Casi todos los pacientes con IMA presentan
inicialmente un dolor abdominal agudo de
intensidad extrema, sin signos peritoneales en
sus fases iniciales
2. La sospecha clnica debe aumentar cuando
un dolor de tales caractersticas incide en un
paciente con cualquiera de los factores de
riesgo mencionados

SOSPECHA CLNICA
3. El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con
IMNO. En tal caso, los nicos signos podran ser la presencia de una
distensin abdominal o una hemorragia gastrointestinal no
explicadas por otra causa.
4. En los pacientes ancianos, el dolor puede estar enmascarado por
un estado de confusin mental que hace difcil la interpretacin de
la semiologa.

DIAGNSTICO
Laboratorios
75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis superiora 15.000
cel/mm
50% una acidosis metablica

Las elevaciones de algunos enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y

amilasa)
Presencia de acidosis lctica reflejan la presencia de una necrosis
intestinal establecida

RX SIMPLE DE ABDOMEN
Son inespecficos
El hallazgo de distencin de asas y
la visin de huellas de
dedo(thumbprinting)
Reflejan la presencia de infarto y
una mortalidad elevada (> 70%)
Rx simple de abdomen resulta de
utilidad para descartar otras causas
de abdomen agudo como oclusin
intestinal o perforacin de una
vscera hueca

US-DOPPLER
Tcnica limitada
nicamente las porciones proximales de los vasos esplcnicos mayores pueden ser exploradas con fiabilidad
La deteccin de una oclusin vascular no establece con seguridad el diagnstico de IMA, debido que tambin
puede presentarse en pacientes asintomticos
los pacientes con IMNO, que representan hasta un 25% de los casos de IMA, no pueden ser diagnosticados de
forma fiable por este procedimiento
Informacin sobre:
Asas intestinales aperistlsicas
Engrosamiento de la pared (<3mm)
Flujo disminuido

TAC
Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico
de la TVM (90-100%)
En las formas arteriales la TC con multidetector
permite demostrar la oclusin de los vasos en sus
porciones proximales con una sensibilidad similar
a la proporcionada por la angiografa.
Otros signos que puede mostrar la TC son el
engrosamiento y dilatacin de las asas, la
presencia de ascitis, gas en la porta o el infarto
esplnico.

RESONANCIA NUCLEAR
MAGNTICA
Posee una elevada sensibilidad y
especificidad para detectar
estenosis u oclusin de la AMS o
del tronco celaco, as como para
la identificacin de una TVM
(sensibilidad del 100%,
especificidad del 98%).
Sin embargo, no es til para el
diagnstico de las formas no
oclusivas o para la identificacin
de oclusiones en las ramas
distales.

ANGIOGRAFA
La sensibilidad y especificidad de la
angiografa en el diagnstico de la IMA es
de 90-100% y del 100%
Permite distinguir entre formas oclusivas
y no oclusivas. Ello es importante porque
la IMNO puede beneficiarse de un
tratamiento conservador.
Permite la infusin de vasodilatadores
como la papaverina y tambin de
agentes trombolticos
Proporciona un mapa quirrgico idneo
para la revascularizacin

TRATAMIENTO
Incluyen una estrecha monitorizacin del enfermo
Medidas de reanimacin para estabilizar la condicin
hemodinmica
Anticoagulacin ? sugieren no descoagular al paciente antes de
la ciruga, salvo en los casos de TVM, por el riesgo de causar
hemorragia intestinal o intraperitoneal
Sustancias vasodilatadoras por va iv: Si el diagnstico de IMA
se ha llevado a cabo sin angiografa, puede administrarse glucagn
iv. a una dosis inicial de 1 g/kg por minuto

Cateterismo arterial percutneo: posibilidad de infundir

papaverina intrarterial, un potente vasodilatador.
Se aconseja utilizar una concentracin de 1 mg/ml a una velocidad
de 30-60ml/h.
El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe
suspenderse de
inmediato si aparece una cada repentina de la presin arterial. E

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El propsito de la ciruga en la IMA es repermeabilizar la luz del
vaso ocluido y extirpar el tejido necrtico.
Tratamiento especfico
Embolia arterial
En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga
(embolectoma y reseccin del tejido necrtico)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
EMBOLIA ARTERIAL
En ausencia de signos peritoneales, existen
tres alternativas a la ciruga, siempre y cuando
se trate de una embolia menor
1. infusin intraarterial de frmacos vasodilatadores
como la papaverina
2. perfusin transcatter de agentes trombolticos
3ro. descoagulacin sistmica con heparina sdica iv.

Con signos peritoneales

Laparotoma es obligada para repermeabilizar el vaso y
proceder a la exresis del tejido necrtico.
La embolectoma debe efectuarse a travs de una
arteriotoma transversa en la porcin proximal de la
AMS

TROMBOSIS ARTERIAL
En presencia de peritonitis debe indicarse
laparotoma con la doble finalidad de efectuar
revascularizacin y exresis del tejido necrtico
No resecar intestino antes de repermeabilizar el
vaso y explorar el campo operatorio 12-24
horas despus
Si el riesgo quirrgico es elevado y no existe
peritonitis puede plantearse la perfusin de
agentes trombolticos o un procedimiento de
revascularizacin no quirrgico (angioplastia
percutnea con o sin stent)

ISQUEMIA ARTERIAL NO
OCLUSIVA
El tratamiento inicial debe ir dirigido a la
correccin de cualquier situacin de
bajo gasto
La piedra angular del tratamiento se
basa en la administracin intrarterial de
vasodilatadores
La perfusin de papaverina debe
mantenerse hasta 24 horas despus de
haber obtenido un angiograma norma
La aparicin de peritonitis constituye
indicacin de ciruga

TROMBOSIS VENOSA
MESENTRICA
En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulacin
sistmica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina
Seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el
TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control
Mantiene durante 7-14 das
Posteriormente la administracin de cumarnicos, al menos durante 6 mese

ISQUEMIA
MESENTRICA
CRNICA

Aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una

manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el
intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular
Aparece en personas con marcada arteriosclerosis
Representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal.

ETIOLOGIA
La arterioesclerosis
Vasculitis
No existe una asociacin especfica entre el tabaco
Relacin del 75% en pacientes fumadores

MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuadro clnico caracterstico denominado angina
abdominal
Dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta,
incrementndose de modo gradual hasta llegar a
desaparecer en el plazo de 2-3 horas
Temor a la ingesta de alimentos = reduccin de peso
El dolor se vuelve persistente

DIAGNSTICO
a) clnica compatible (dolor postprandial precoz)
b) demostracin angiogrfica de obstruccin de los
vasos esplcnicos (en la mayora de los casos existe
una obstruccin de alto grado de al menos 2 de las 3
arterias principales)
c) exclusin de otras patologas, que puedan explicar
sntomas similares.

TRATAMIENTO
Ciruga de revascularizacin
Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va
retrgrada o antergrada
Reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma
mesentrica transarterial.

COLITIS ISQUMICA

La (CI) es la forma ms frecuente de isquemia

intestinal (70%)
El colon se ve transitoriamente privado del flujo
vascular
La flexura esplnica (punto de Griffith), la unin
rectosigmoidea (punto de Sudek)
16 casos/100.000 habitantes

>65 aos
Antecedentes
cardiovasculares

CLNICA
En su forma tpica, el enfermo desarrolla un cuadro de:
Dolor abdominal clico seguido
Urgencia defecatoria
Presencia de rectorragia o diarrea sanguinolenta en el curso de las 24 h
siguientes

DIAGNSTICO
COLONOSCO
PIA

RX
ABDOMEN
SIMPLE
TAC

DIAGNSTICO

OTRAS
ANGIOGRAFI
A
ECO
DOPPLER

Colonoscopia: La colonoscopia es la
prueba ms til para valorar la
gravedad y la extensin de la
enfermedad y debe realizarse sin
demora (24-48 horas)

TAC abdominal: Generalmente no encontrar una causa obstructiva vascular,

sino engrosamiento concntrico de la pared del colon afecto, neumatosis,
presencia de gas portal y neumoperitoneo en los casos ms evolucionados
La angiografa nicamente debe plantearse una angiografa cuando la IMA es
contemplada en el diagnstico diferencial.
USDoppler se plantea el diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria
intestinal.
La ausencia de flujo vascular en la pared del colon, no slo permite establecer el
diagnstico, sino que constituye un marcador de pobre pronstico. A medida que
aumente la disponibilidad de esta tcnica, su papel en el diagnstico de CI ser
ms relevante.

TRATAMIENTO

TRATAMIEN
TO

MDICO

QUIRRGIC
O

TRATAMIENTO MDICO
Para pacientes sin signos de peritonitis
Reposo intestinal con hidratacin I.V.
NPT: si no existe mejora en 24-48 horas
Optimizar funcin cardaca
Antibiticos de amplio espectro
No usar Corticoides
Monitorizacin clnica y biolgica
COLONOSCOPIA

ACIDOSIS
METABLICA

7-14 das: evolucin de lesiones y posibles

complicaciones

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Colitis fulminante universal
Signos de peritonitis al ingreso
Evidencia endoscpica de necrosis gangrenosa de la
mucosa
Signos de deterioro clnico durante el ingreso
a) A paricin de signos que indiquen infarto (marcada
leucocitosis, fiebre, leo, hipotensin o acidosis metablica)
b) sepsis persistente y refractaria al tratamiento mdico, y
c)diarrea con sangre y/o colopata pierde protenas que dura
ms de 10-14 das.

DIVERTCULO DE
MECKEL

El divertculo de Meckel es la anomala

congnita del tracto gastrointestinal
Su ubicacin vara entre los diferentes
pacientes, pero suelen encontrarse en el
leon dentro de un trayecto de 100 cm
de la vlvula ileoceca
La sintomatologa es secundaria a
complicaciones del divertculo como
ulceracin y hemorragia

Comnmente se hace referencia al divertculo de

Meckel con la regla de los 2:
Ocurre en el 2% de la poblacin (1%-4%).
Relacin hombre/mujer 2:1.
Se localiza frecuentemente a 2 pies (60 cm) de la
vlvula ileocecal, en el borde antimesentrico.
Mide usualmente 2 cm de dimetro.
Mide constantemente 2 pulgadas (5 cm) de
longitud.
Puede contener 2 tipos de tejido ectpico
(comnmente gstrico y pancretico).
Es ms habitual antes de los 2 aos de edad.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del divertculo de Meckel en la
poblacin general ha sido estimada en un
2%
Causa complicaciones con mayor frecuencia
en hombres
El diagnstico suele hacerse en la infancia,
entre el 50% y 60% de los pacientes que
desarrollan sntomas son menores de 2 aos
de edad

FISIOPATOLOGIA
El conducto onfalomesentrico (vitelino) se oblitera durante la
octava semana del embarazo.
Falta de involucin completa o parcial del conducto
onfalomesentrico puede dar origen a varias estructuras residuales
Divertculo de Mecker comn (98%)

La hemorragia relacionada con un divertculo de Meckel es el

resultado de la ulceracin de la mucosa ileal
Divertculo real

CUADRO CLNICO
El 33% de los pacientes presentan sintomatologa
El 16% de los pacientes permanecen asintomticos
Hallazgo incidental durante un procedimiento quirrgico
Presentacin clnica relacionda
hemorragia, obstruccin intestinal y diverticulitis.
En nios con divertculos de Meckel es una hemorragia, se representa ms de
50%
En adultos son la obstruccin, seguida por diverticulitis (30%)
La obstruccin suele ser causada por adherencias o bridas
Estos pacientes presentan un cuadro obstructivo con sntomas que incluyen
dolor abdominal, distensin, nusea y vmito

DIAGNSTICO
Gammagrama con radionclidos
tecnecio-99m pertecnetato
En nios, el estudio tiene una
sensibilidad de 85% y una especificidad
de 95%.
En adultos, la sensibilidad se reporta
alrededor de 62.5%29, mientras que la
especificidad es de slo 9%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis
Neoplasias
Hemorragia del tracto gastrointestinal
Obstruccin secundaria a adherencias
leo
Gastroenteritis
Patologas ginecolgicas (torsin ovrica, EPI)

TRATAMIENTO
Diverticulectoma con extirpacin de las
bandas que unen el divertculo a la pared
del abdomen o el mesenterio intestinal
Si lo que indica la diverticulectoma es
una hemorragia, se practica una
reseccin segmentaria del leon que
abarca tanto el divertculo como la lcera
pptica ileal adyacente