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CLINICO
FILIACION
Nombre:
Edad:
S.P.P
84
Ocupacin:
CIP:
Ama de casa.
03522945
Procedencia:
Lima
ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y sntomas:
-Dolor plantar pie derecho.
-Sensacin de adormecimiento en pie
derecho.
- Cambios de coloracinnecrosis.
RELATO
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito Normal
Sed - conservada
Sueo disminuido.
ANTECEDENTES
-Personales: Alcohol(+), Tabaco (+) hasta los 40
-Mdicos
RAMS: niega.
-Quirrgicos
EXAMEN CLINICO
FUNCIONES VITALES
EXAMEN REGIONAL
TyP: Murmullo vesicular pasa bien por ACP, no ruidos agregados, estructuras seas
conservadas.
PIE DERECHO: PIEL FRIA Y NECROSIS DE I,II Y III ORTEJO, PIEL ERITEMATOSA,
AUMENTO DE VOLUMEN, PIEL DESCAMATICA EN ZONA DE TALON, FRIALDAD DISTAL.
Impresin diagnostica:
Plan:
- SE HOSPITALIZA
-COBERTURA ANTIBIOTICA
-SS EXMS DE LABORATORIO
-SS ANIGIO TEM
Hematolgicos
06/09/16
08/09/16
11/09/16
12/09/16
Hemoglobina
8.5mg/dl
7.8mg/dl
7.6mg/dl
8.1mg/dl
Leucocitos
10 730/mm3
8 480/mm3
5 700/mm3
5 880/mm3
Abastonados
0%
0%
0%
2%
Segmentados
81%
82%
73%
73%
Neutrfilos
81%
82%
73%
75%
Eosinfilos
1%
0%
2%
2%
Basfilos
0%
0%
0%
0%
Linfocitos
13%
11%
17%
15%
Monocitos
5%
7%
8%
8%
Plaquetas
678 000/mm3
587 000/mm3
613 000/mm3
638 000/mm3
Hematolgicos
06/09/16
08/09/16
11/09/16
12/09/16
Protena C
Reactiva
10.65mg/dl
Tiempo de
Protrombina
12.8
13.8
13.9
Tiempo Parcial
de
Tromboplastin
a activada
29
28
26
2 min
2 min
Tiempo de
Sangra
Grupo y Factor
RH
O, RH +
Bioqumica y Electrolitos
Glucosa
06/09/16
08/09/16
11/09/16
142mg/dl
99mg/dl
124mg/dl
21.4mg/dl
34.24mg/dl
25.68mg/dl
0.6mg/dl
0.6mg/dl
0.7mg/dl
Urea
Creatinina
1.2mg/dl
TGP
37mg/dl
TGO
24mg/dl
Sodio
135mEq/L
137mEq/L
Potasio
5.1mEq/L
3.3mEq/L
3.2mEq/L
Cloro
102mEq/L
105mEq/L
103mEq/L
Calcio
8.8mg/dl
Fsforo
1.7mg/dl
12/09/16
27/07/16
Interconsulta Ciruga
Cardiovascular (07/09/16)
Diagnsticos:
Plan:
Angiorresonancia de MMII
Interconsulta Cardiologa
(08/09/16)
Diagnsticos:
2. Artrosis.
3. Gastritis
Electrocardiograma:
Plan:
Se solicita Ecocardiografa
ECOCARDIOGRAGIA
Interconsulta Traumatologa
(10/09/16)
Examen Fsico:
Diagnsticos:
Plan:
Interconsulta
Gastroenterologa (11/09/16)
Plan:
Interconsulta Cardiologa
(12/09/16)
Electrocardiograma:
Interconsulta Neumologa
(12/09/16)
Radiografa de Trax:
No presenta alteraciones.
HTA
GASTRITIS
ESTADO ACTUAL: DELICADO
DIAGNOSTICO:
ESOFAGITIS
CONCLUSIONES
La junta medica, despus de haber evaluado integralmente a la
paciente recomienda que:
Hallazgos:
ESTADO ACTUAL
DELICADO
DIAGNOSTICO
CONCLUSIONES
La junta medica despus de haber evaluado
integralmente a la paciente recomienda que :
Pletismografa (04/10/16)
INSUFICIENCIA
ARTERIAL
SEVERA
BILATERAL A
PREDOMINIO DE
LADO DERECHO.
ACTUALMENTE (05/10/16)
ANEMIA MODERADA
Indicaciones (05/10/16)
1. Dieta igual