HISTORIA CLINICA

Documento

mdico que registra

los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la
atencin del paciente en forma
ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la
atencin que el mdico u otros
profesionales brinden al paciente
(Reglam. de E.Salud y Serv.
Mdicos de Apoyo D. SUPREMO N
013-2006-SA)

MODELOS DE HISTORIA CLNICA

1.

2.

3.

La crnolgica: la tradicionalmente
usada en loshospitales;
La orientada por problemas de salud,1
manejada sobre todo en
atencin primariay descrita por el
doctorLawrence L. Weeden 1968;2
La protocolizada: con preguntas
cerradas, se utiliza para el seguimiento
de enfermedades muy concretas; se
usa en unidades especializadas.

SOPORTES DE LA HC
1.

Papel: una serie de formularios que

se ordenan en una carpeta. Puede
ser individual o familiar.

2.

Electrnico: es la denominada
historia clnica electrnica
almacenada en ordenadores
mediante la utilizacin de
programas informticos.345

Ley N30024:crea Registro Nacional

de H.C electrnicas (05-13)
La

decima disposicin transitoria

final refiere que la H.C manuscrita
contenida en el papel continua
elaborndose en los EE.SS del pas y
en los servicios mdicos de apoyo
hasta que se implemente totalmente
el uso de la H.C electronica

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

1.

2.

3.

Clnicaoasistencial: es la principal, y la
que le da sentido a la creacin y manejo
continuo en la relacin mdico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los
aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
Investigacin: a partir de la informacin
que aporta la historia clnica se pueden
plantear preguntas de investigacin
sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas cientficas razonables.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

4.

5.

Epidemiologca: con los datos acumulados

en las historias clnicas, se puede
extrapolar perfiles e informacin sanitaria
local, nacional e internacional.
MCC: (Mejora continua decalidad) la H.C
es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho
del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; es un fiel
reflejo de la relacin mdico-paciente, as
como un registro de la actuacin mdicosanitario prestada al paciente. Su estudio y
valoracin permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

6.

7.

Gestinyadministracin: la historia
clnica es el elemento fundamental
para el control y gestin de los
servicios mdicos de las
instituciones sanitarias.
Mdico-legal: la historia clnica es
un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la
relacin mdico-paciente.

ASPECTOS ETICOS DE
LA HISTORIA CLINICA

Med. Jos Fernndez A

UPAO 2016

ETICA: griego ethos=

costumbre.
SE DENOMINA ETICA, AL CONJUNTO DE
PRINCIPIOS Y NORMAS MORALES QUE REGULAN
LAS ACTITUDES HUMANAS, DE ACUERDO A LA
RAZON.
SE LE CONOCE COMO LA CIENCIA (aunque no
categrica, pero si como disciplina filosfica) DE
LOS VALORES HUMANOS Y COMO LA FUENTE
FUNDAMENTAL DE LAS OBLIGACIONES Y
COMPORTAMIENTOS DEL HOMBRE.
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Tambin se le define como el

conjunto de normas y hechos
que conducen al hombre hacia la
prctica
de
las
buenas
costumbres, la honestidad y el
cumplimiento del deber.
LO ETICO OBEDECE A PRINCIPIOS

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10

DEONTOLOGA MDICA
Es

el estudio de las obligaciones y los

derechos del profesional de la salud en el
arte de curar
Estas obligaciones de conducta estn
claramente definidas en un texto: Cdigo de
tica y Deontologa del Colegio Mdico del
Per. Este, para el cumplimiento de sus
fines, contiene un conjunto de preceptos que,
por su aplicacin, garantiza un ejercicio
profesional competente, honesto y
honorable de los miembros de la Orden
mdica. Rige para todos los colegiados y
concierne al mbito de la moral individual y
tica.

Deontologa Medica se
define, como el conjunto de
principios y reglas ticas que
inspiran y guan la conducta
profesional del medico.

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PRINCIPIOS DE LA
BIOTICA
Principio de No Maleficencia: Primero no
causar dao al paciente (primun non nocere)
Principio de Justicia: Todas las personas
merecen la misma consideracin y respeto,
nadie debe ser discriminado por su raza, sexo,
edad, ideas, creencias o posicin social.
Principio de Autonoma: El paciente tiene
derecho a decidir sobre si mismo, de acuerdo a
su personal proyecto de vida y cdigo de
valores.
Principio de Beneficencia: Se debe procurar
el mayor beneficio posible respetando sus
propios valores.

CODIGO DE ETICA Y DEONT CMP

TTULO III
DE LOS DOCUMENTOS MDICOS

CAPTULO 1
DE LA HISTORIA CLNICA
Art. 92 La historia clnica es el documento
mdico con valor legal en el que se registra
el acto mdico. Debe ser veraz y completa.
El mdico debe ser cuidadoso en su
elaboracin y uso, y no incluir apreciaciones
o juicios de valor o informacin ajenos a su
propsito.

..
Art. 93 El mdico no debe modificar o
adulterar el contenido de la historia clnica, o
de cualquier otro documento clnico
relacionado con la atencin del paciente, sea
para perjudicarlo o para obtener algn
beneficio indebido para ste, para s o para
terceras personas.

..
Art. 94 El mdico no debe utilizar la
informacin contenida en una historia
clnica elaborada por otro mdico sin la
autorizacin debida, para fines ajenos a la
atencin del paciente.
Art. 95 El mdico debe mantener el
anonimato del paciente cuando la
informacin contenida en la historia clnica
sea utilizada para fines
de investigacin o docencia.

MARCO LEGAL
DE LA HISTORIA CLINICA

"LEY GENERAL DE SALUD LEY N

26842 ". (9 07 97)
Art. 15. Toda persona, usuaria de los servicios
de salud, tiene derecho:
a) Al respeto de su personalidad, dignidad e
intimidad;
b) A exigir la reserva de la informacin
relacionada con el acto mdico y su historia
clnica, con las excepciones que la ley
establece;
c) A no ser sometida, sin su
consentimiento, a exploracin, tratamiento
o exhibicin con fines docentes;

i) A que se le entregue el informe de alta al finalizar su

estancia en el E.S y, si lo solicita, copia de la epicrisis y
de su historia clnica.
Art. 25. Toda informacin relativa al acto mdico que
se realiza, tiene carcter reservado.
El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que
proporciona o divulga, por cualquier medio, informacin
relacionada al acto mdico en el que participa o del que
tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil
o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones
que correspondan en aplicacin de los respectivos
Cdigos de Etica Profesional.
Se exceptan de la reserva en los casos siguientes:
c) Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de
investigacin cientfica, siempre que la informacin
obtenida de la H.C se consigne en forma annima;

.
Artculo 44. Al egreso del paciente, el responsable
del establecimiento de salud est obligado a
entregar al paciente o a su representante el
informe de alta que contiene el diagnstico de
ingreso, los procedimientos efectuados, el
diagnstico de alta, pronstico y
recomendaciones del padecimiento que
amerit el internamiento.
As mismo, cuando el paciente o su representante
lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis
y de la H.C, en cuyo caso el costo ser asumido por
el interesado.

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

NORMA TCNICA DE SALUD PARA

LA GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
NT N 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA

Dr. Jos Fernndez Andrade

Med. Jos Fernndez
Andrade

DEFINICIN
Historia Clnica
Documento mdico legal, en el que se registra los
datos de identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del paciente, en forma
ordenada, secuencial e inmediata de la atencin que
el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atencin a los

usuarios de los servicios de salud a travs de
una adecuada gestin de las Historias Clnicas,
as como a proteger los intereses legales de los
usuarios, del personal de salud y de los
establecimientos del Sector Salud.

II. OBJETIVOS

Establecer las normas para el manejo,

conservacin y depuracin de las Historias
Clnicas, en las diferentes UPS de los
establecimientos del sector salud.

Establecer y estandarizar el contenido bsico a

ser registrado en la Historia Clnica.

III. MBITO DE APLICACIN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD

Pblicos

Privados

V. DISPOSICIONES GENERALES

Toda atencin de salud debe registrarse en una HC.

Formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, N de
HC en lugar visible
Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras.
Abreviaturas y siglas de uso internacional u oficializadas
por la institucin.
Diagnsticos de acuerdo a CIE 10. No siglas en los
diagnsticos.
HC accesible a persona autorizado, en el horario de
atencin.
Obligacin de entregar copia de HC al usuario.
Conformacin de Comit Institucional de HC.
Las DIRESAS/DISAS aprobarn los formatos de la HC, en
concordancia con la NTS .

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Estructura Bsica

VI.1

Formatos de la HC

Estructura de la
HC
Proceso:

VI.2

Tcnico Administrativo

Administracin y
Gestin de la HC

Tcnico Asistencial

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Identificacin del paciente

Estructura
Bsica de
HC

Registro de la atencin

Informacin complementaria

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Formatos
de la HC

Se
describe
el
contenido mnimo
de variables en
cada formato.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Formatos Bsicos

Formatos
de la HC

Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Ficha Familiar
Formatos en Consulta Externa
I Nivel
Formatos
Bsicos

II y III Nivel

Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalizacin

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

En el I nivel de atencin, los ES con poblacin

asignada, utilizarn la carpeta y Ficha familiar, y

los formatos segn etapas de vida.

I Nivel
Formatos segn
etapas de vida

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Formato de Filiacin
Notas de Enfermera
Hoja de Control de Medicamentos
Grfica de Signos Vitales
Formatos
Especiales

Hoja de Balance Hdro- Electroltico

Formato de Interconsulta
Orden de Intervencin Quirrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatolgicas
Formato de Patologa Clnica
Informe de Diagnstico por Imgenes
Formatos
Especiales

Formato de Anatoma Patolgica

Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de Ref y CR

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Proceso Tcnico
Administrativo
Administracin y
Gestin de la HC

Proceso Tcnico
Asistencial

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Apertura de la HC
Organizacin y Manejo del
Archivo
Proceso Tcnico
Administrativo

Custodia y Conservacin
de la HC
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuracin de HC
Propiedad de HC

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Elaboracin y Registro
Proceso Tcnico
Asistencial

Orden de los Formatos

Uso y Manejo de la HC

VII. RESPONSABILIDADES

La aplicacin de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
as como de las diferentes instituciones pblicas
y no pblicas que integran el sector salud.

VIII. DISPOSICIONES FINALES

Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas de
elaborar el plan de implementacin de la NTS en los
ES de su jurisdiccin e incorporarlos en sus planes
operativos. As mismo en el interior de cada ES ser
el director mdico o responsable de la atencin de
salud quien cumpla esta disposicin.

Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas del

seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

La DGSP a travs de la DSS se encargar de la

difusin y evaluacin del cumplimiento de la NTS.

Reglam. de E.Salud y Serv. Mdicos de

Apoyo D. SUPREMO N 013-2006-SA
Historia Clnica.- Documento mdico que
registra los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del
paciente en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atencin que
el mdico u otros profesionales brinden al
paciente.

Artculo 19.- Registro de atenciones de salud

en una historia clnica
En todo establ. de salud, las atenciones de salud
realizadas en consulta ambulatoria, hospitalizacin y
emergencia deben registrarse obligatoriamente
en una historia clnica.
Conforme a lo dispuesto en el artculo 44 de la Ley
General de Salud, los establecimientos de salud
estn obligados, bajo responsabilidad, a proporcionar
al paciente copia de su historia clnica cuando ste o
su representante lo solicite, en cuyo caso el costo
ser asumido por el interesado

Artculo 20.- Elaboracin de la historia

clnica
La HC debe elaborarse en forma clara, legible y
sin enmendaduras. Cada anotacin que se
efecte debe contar con la fecha, hora, nombre,
firma y sello del responsable, y nmero de
colegiatura si correspondiera. Al inicio o pie de
cada folio se debe consignar la identidad del
paciente o usuario, el nmero de la HC y, cuando
corresponda, la identificacin del establecimiento,
el servicio y el nmero de cama.

Artculo 21.- Consignacin de

diagnsticos en la historia clnica
Todo diagnstico registrado en una HC debe
consignarse utilizando trminos de uso
corriente en la literatura mdica, los que
sern codificados de acuerdo a la
Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE) vigente de la Organizacin Mundial de
la Salud

Artculo 22.- Archivo en historias

clnicas
El establecimiento de salud est obligado a
organizar, mantener y administrar un archivo
de historias clnicas en medios
convencionales o electrnicos. El archivo de
historias clnicas de los establecimientos que
atienden las 24 horas del da, debe garantizar
el acceso a las mismas durante ese periodo,
a efectos de prestar la atencin inmediata al
paciente

Artculo 24.- Archivamiento de historias

clnicas en medios electrnicos
Las HC que se archiven en medios
electrnicos deben estar debidamente
protegidas, para que identifique claramente al
autor y para que su contenido no sea alterado
o eliminado. Es responsabilidad del jefe de
archivos mantener respaldos de seguridad que
permitan recuperar la informacin cuando
fallan los archivos primarios originales.

Artculo 25.- Conservacin de las HC

El plazo mnimo de conservacin de las
historias es de quince (15) aos. La Norma
Tcnica de HC establece los plazos
especficos de conservacin. La conservacin
de historias clnicas de pacientes con cncer
ocupacional se sujeta en cuanto al plazo, a lo
dispuesto por el Reglamento de Prevencin y
Control de Cncer Profesional aprobado por el
Decreto Supremo N 039-93-PCM.

Art. 68.- Contenido de las HC

Las HC que se elaboran en el rea de
hospitalizacin debern contener la
informacin que establezca la Norma Tcnica
de la Historia Clnica.
Art. 69.- Responsabilidad del llenado de
la HC La responsabilidad del correcto llenado
de la HC corresponde al mdico tratante o
al jefe del equipo de los mdicos tratantes.

Art. 114.- Participacin del pcte en activ.

de docencia
En el momento de ingreso del paciente a un
E.S o servicio mdico de apoyo, en los cuales
se realizan actividades de docencia, se
deber preguntar al paciente si desea
aceptar o rehusarse a participar en estas
actividades. En la H.C deber constar el
consentimiento escrito del paciente o el de la
persona llamada legalmente a darlo de
participar en las actividades de docencia.

Art. 115.- Ambientes para la realizacin

de actividades de docencia
Los E:S y los servicios mdicos de apoyo
donde se realicen actividades de docencia,
debern contar con ambientes dotados con el
mobiliario y equipos destinados
exclusivamente para este fin.

Art. 119.- Nmero total de estudiantes

de pregrado
El E.S y el servicio mdico de apoyo debe
garantizar que exista relacin racional entre el
nmero total de estudiantes de pregrado y los
pacientes que acepten participar en programas
de docencia. No se aceptar ms de dos
estudiantes de pregrado
independientemente de la universidad o de
profesin por cada paciente que acepte
participar en los programas de docencia.

GRAC
IAS

pjosefernandez@hotmail.c
om