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EXPLORACIN DEL SISTEMA

CIRCULATORIO( REGIN
PRECORDIAL)
Dr. Ragnar Veguera Junio/2013

CONDICIONES AMBIENTALES

El examen debe tener lugar en un cuarto


silencioso, para auscultar mejor los sonidos
del corazn, y debe obtenerse la privacidad
y el confort
Es necesario una iluminacin adecuada,
detrs del observador. La iluminacin
tangencial proveniente de un lado, como la
de una lmpara de que enfoque la regin
anterior del trax y, por tanto, hacer ms
visibles los latidos en el pecho.

EXPOSICIN
Debemos dejar descubierta la regin
que vamos a explorar, preferentemente
desde el ombligo hacia arriba. Si se
trata de una mujer, el pecho debe
descubrirse
parcialmente,
excepto
durante la inspeccin, cuando debe
observarse toda el rea. No es
recomendable or los ruidos cardiacos a
travs de las ropas

POSICIONES

El explorador debe colocarse a la derecha del


examinado.

El examen se debe realizar con la persona acostada


en la camilla o en la cama, lo que le permitir
cambiar de posicin.

El examinado debe adoptar una posicin cmoda,


acostado o mejor reclinado. La posicin supina,
elevando el torso superior a un ngulo de 30o, con
la cabeza apoyada sobre una almohada, los
msculos relajados y con sus brazos descansando
cmodamente a los lados con la persona en dicha
posicin.

FOCOS PRECORDIALES
Foco artico.
Localizado en el
segundo espacio
intercostal derecho,
exactamente al lado del
borde derecho del
esternn. Representa la
direccin del flujo
sanguneo desde la
vlvula artica y la
direccin de trasmisin
del sonido que sigue al
cierre de dicha vlvula.

FOCOS PRECORDIALES
Foco pulmonar.
Localizado exactamente al
lado del borde izquierdo del
esternn, en el segundo
espacio intercostal
izquierdo, representa la
vlvula pulmonar, que est
situada ligeramente ms
abajo que el segundo
espacio intercostal. Este
lmite se correlaciona con el
tracto de salida de flujo de
la vlvula pulmonar

FOCOS PRECORDIALES
Foco tricuspdeo.
Localizado en un rea de
aproximadamente 3-4 cm, a
la izquierda del esternn en
su parte inferior, a la altura
de la quinta articulacin
condrocostal
izquierda,
representa
la
vlvula
tricuspdea, que realmente
est ms arriba y a la
derecha del esternn. El foco
tricuspdeo
representa
el
tractus de salida de flujo de
la vlvula tricuspdea.

FOCOS PRECORDIALES
Foco mitral o
apical.
Situado en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la
lnea medioclavicular,
representa una vlvula y una
cmara cardiaca. La sangre
fluye de la vlvula mitral, que
est ms arriba y a la derecha
del foco mitral o apical. La
punta del ventrculo izquierdo
tambin yace detrs de este
foco, y puede palparse una
pulsacin, cuando el
ventrculo se contrae.

FOCOS PRECORDIALES
Foco de Erb o segundo foco
artico
En el tercer espacio
intercostal izquierdo se
incluye en el rea ventricular
derecha. Es considerado por
la mayora como el quinto
foco principal de
auscultacin precordial. Los
sonidos de las vlvulas
artica y pulmonar,
principalmente los soplos de
insuficiencia artica, pueden
trasmitirse a este punto

FOCOS PRECORDIALES

EXAMEN FISICO

EXPLORACIN CLNICA

INSPECCION GENERAL
Por medio de ella observe todos los
fenmenos visibles: coloracin de la piel,
arquitectura de la regin y configuracin
externa, mediante la inspeccin esttica, y
los
latidos,
mediante
la
inspeccin
dinmica, ya sean latidos positivos en el
sentido de levantamiento, o negativos en el
sentido de depresin, tanto de la regin
precordial como de las regiones epigstrica
y cervical.

INSPECCION DINAMICA
Permite apreciar el choque de la punta.
Inspeccione adems, la existencia de otros latidos
ajenos al choque de la punta.
Concepto
Se denomina choque de la punta al
levantamiento
que
experimenta
la
regin
apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo
izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la
sstole cardiaca, por lo que tambin se denomina
punto de mximo impulso (PMI).

CARACTERISTICAS CLINICAS

La inspeccin del choque de la punta permite


fijar su situacin o localizacin, forma,
intensidad, extensin, frecuencia y ritmo.
El punto ms externo e inferior en donde se
observa el latido debe corresponder a la punta del
corazn.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta
se encuentra en el quinto espacio intercostal
izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano)
sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco mitral)

PALPACION
Forma, intensidad y extensin
La intensidad del choque de la punta depende, por una
parte, del grosor de la pared, y por otra del tamao del
corazn y de la fuerza de su contraccin.
Frecuencia y ritmo
Es mucho ms fcil, y ms seguro, determinar la frecuencia
cardiaca y el ritmo, por la auscultacin, que por inspeccin
del choque de la punta. No obstante, observar la frecuencia
del choque de la punta y si este es rtmico o no, ya es un
adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor
profundidad, durante la auscultacin.

PALPACION
TECNICA DE PALPACION
Con la persona en supino, palpe toda el rea
precordial con la palma de la mano. La mano que
palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se
aplicar en forma plana abarcando primero el
mesocardio y la punta; despus la regin xifoidea
y sus cercanas, y por ltimo la base, a ambos
lados
del
esternn,
colocando
la
mano
transversalmente y palpando el segmento superior
del esternn y las partes adyacentes a los dos
lados del trax.

PALPACION
La
palpacin
debe
realizarse
en
distintas
posiciones: en decbito
supino; con el individuo
sentado;
en
decbito
lateral
izquierdo,
para
percibir
mejor
los
fenmenos
apexianos;
sentado
con
ligera
inclinacin
hacia
la
izquierda, para la mejor
percepcin de los basales,
y, a veces, en decbito
ventral

PALPACION
Palpe la regin precordial en busca de los elementos
ms importantes que pueden ser obtenidos con la
palpacin, y que describiremos a continuacin:

Movimientos pulstiles (choque de la punta y


otros).
Vibraciones valvulares palpables (choques
valvulares).
Estremecimiento catario (frmito o thrill).
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).

CHOQUE DE LA PUNTA
VARIACIONES FISIOLOGICAS

En los nios y en los jvenes es


frecuente percibir el latido cardiaco en
decbito supino; en tanto que en
adultos de ms de 30 aos, lo comn
es no encontrar ningn latido palpable
en decbito dorsal.

ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRMITO O THRILL).

Es una sensacin percibida por la mano que palpa,


comparable a la sensacin que se obtiene al palpar
a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesin regular
de una serie de finas vibraciones que provienen del
corazn y de los vasos y que se trasmiten a la
pared torcica; algunas de estas vibraciones se
trasmiten tambin a los vasos del cuello.

CHOQUE DE LA PUNTA
MECANISMO DE PRODUCCION
El mecanismo de produccin es similar al que
originan, los soplos cardiacos. Cuando la corriente
sangunea ,pasa de una porcin estrecha a otra
de mayor amplitud, ,se forman torbellinos fluidos
que al chocar contra las , paredes cardiacas o
vasculares las hacen vibrar produciendo ,las
sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la
manifestacin tctil de un soplo.

PERCUSION
CONSIDERACIONES GENERALES
La cara anterior del corazn se halla parcialmente
cubierta por las lengetas pulmonares, de manera
que existen dos zonas: una que corresponde a la
parte que est en contacto directo con la pared
torcica y otra que est separada de ella por tejido
pulmonar. Estas zonas han sido denominadas
respectivamente, zona de matidez absoluta y zona
de matidez relativa, por producir la primera un
sonido mate y la segunda un sonido intermedio con
el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como
submate.

MATIDEZ RELATIVA

MATIDEZ ABSOLUTA

PERCUSION

CICLO CARDIACO

I FASE DE LLENADO

Vlvulas sigmoideas cerradas y vlvulas AV abiertas.


Vol. Vent. 45mL (telesistlico) 115mL
Presin 0mm Hg 5mm Hg

II FASE DE CONTRACCIN ISOVOLUMTRICA


VENTRICULAR

Comienza la sstole ventricular y producir cierre de


las vlvulas AV.
80mm Hg.

III FASE DE EYECCIN

Sstole propiamente dicha apertura de vlvulas


sigmoideas.
Volumen disminuye
Presin 80mm Hg ms. VI
VD: 8mm Hg ms

IV FASE DE RELAJACIN
VENTRICULAR:

Relajacin de ventrculos, cierre


sigmoideas y apertura de vlvulas AV.

Volumen 45mL.

Presin 0mm Hg.

de

vlvulas

AUSCULTACION
La auscultacin es uno de los mtodos
clnicos ms valiosos para el examen del
corazn,
especialmente
para
el
diagnstico de las afecciones valvulares
que pueden ser reconocidas por este
medio antes de que hayan ocasionado
modificaciones en la forma y el tamao
del corazn y, por consiguiente, del
electrocardiograma

AUSCULTACION
CONSIDERACIONES GENERALES
Para poder desarrollar correctamente , es indispensable
precisar previamente algunos conceptos sobre la
produccin, las caractersticas y las trasmisiones de los
sonidos, relacionados ms estrechamente con este tema.
El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibraciones
de determinadas frecuencia e intensidad. En todo
fenmeno acstico se distinguen tres cualidades:
tonalidad o tono, timbre e intensidad.

AUSCULTACION

TONALIDAD Y TONO

El tono de un sonido est determinado por el nmero de


vibraciones por segundo. Cuanto menor es la frecuencia
ms grave es el sonido.
Muchos de los fenmenos acsticos del corazn tienen un
tono que est por debajo del umbral de la audicin
humana. Un 80 % de la energa del primero y del segundo
ruidos cardiacos est en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayora de los ruidos y
soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo.

AUSCULTACION

TIMBRE
INTENSIDAD Y FUERZA

La fuerza corresponde al grado de sensacin producida,


y depende tanto de la intensidad del sonido como de la
sensibilidad del odo a ese sonido en particular.
El odo es ms sensible a sonidos cuya frecuencia oscila
entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo. Por
debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decrece
rpidamente.

REGIONES DE AUSCULTACION
La auscultacin se debe realizar en toda la
regin precordial, tanto en sus cuatro focos
principales de auscultacin: tricuspdeo,
mitral, pulmonar y artico , como en las
reas y focos adicionales del precordio
(segundo foco artico o quinto foco de
auscultacin y mesocardio) y fuera de este,
como la regin de la base del cuello, el rea
esternoclavicular, y la regin epigstrica,
especialmente la regin comprendida por
debajo del reborde costal izquierdo, cerca
del apndice xifoides, donde precisamente

FOCOS DE AUSCULTACIN

AUSCULTACION
Un
mtodo secuencial puede ser
comenzar por el foco artico, donde se
identifica muy bien el primer y segundo
ruidos, y seguidamente auscultar los vasos
del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego
se va descendiendo por el borde esternal
izquierdo, al segundo foco artico, hasta el
tricuspdeo y la regin epigstrica, para
terminar en el foco mitral y mesocardio.

AUSCULTACION
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada
foco auscultatorio y determine:
1. Determine ritmo y frecuencia cardiaca
Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no
es
necesario auscultar todos los sitios
precordiales, porque el sonido se trasmite bien y
la frecuencia y el ritmo no variarn. As que en
el primer foco de la secuencia determine estos
dos elementos

AUSCULTACION

La frecuencia cardiaca se determina


contando los latidos en un minuto
completo, con un reloj que marque los
segundos, mientras ausculta. Puede
dejarse para el final de la auscultacin,
pero tiende a olvidarse. La frecuencia
normal
de
reposo
es
60-100
latidos/min, pero puede ser menor en
personas en buenas condiciones fsicas

AUSCULTACION

2. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.

La auscultacin del corazn revela la presencia, en cada ciclo


cardiaco, de dos ruidos en relacin con el cierre de las
vlvulas de este rgano. En algunas personas jvenes
normales tambin puede auscultarse un tercer ruido de origen
incierto.
Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa muy
breve, denominada primer silencio o pequeo silencio, y entre
el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo, una segunda
pausa de mayor duracin, denominada segundo silencio o
gran silencio.

AUSCULTACION(PRIMER RUIDO)

El primer ruido cardiaco (R1) es de tono


ligeramente bajo y tiene una duracin
algo mayor (0,14 s) que el segundo
ruido. Su onomatopeya es dom.

En la prctica R1 representa el cierre


de las vlvulas mitral y tricuspdea,
marca el inicio de la sstole ventricular.

AUSCULTACIN(SEGUNDO RUIDO)
3. El segundo ruido cardiaco es de tono
ligeramente ms alto y es ms corto (0,11
s). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor
intensidad en los focos de la base.
El factor determinante del segundo ruido
cardiaco es el cierre simultneo de las
vlvulas sigmoideas articas y pulmonares,
inicio de la distole ventricular.

AUSCULTACIN ( TERCER RUIDO)

Se produce poco despus del segundo


ruido (0,13-0,18 s). Se cree tiene origen
en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de
la corriente de sangre que entra
durante el lleno ventricular rpido. Por
su poca intensidad y tono bajo no se
escucha comnmente

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1

Como el lado izquierdo del corazn normalmente se


contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se
cierra antes que la vlvula tricuspdea (T) y se
produce un primer ruido (R1) desdoblado en dos
componentes (M1 y T1), que se separan entre s 0,020,04 s.
Sin embargo, el intervalo de tiempo puede ser
demasiado corto para poder diferenciar estos
componentes. El desdoblamiento normal de R1 puede
orse junto al rea tricuspdea o en el borde esternal
inferior izquierdo y en la medida en que nos
acercamos al foco mitral se precisa menos

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
Tambin llamado desdoblamiento fisiolgico, puede
orse en la inspiracin. La inspiracin aumenta el retorno
venoso en el lado derecho del corazn. Al mismo tiempo
aumenta la capacidad vascular pulmonar y se acumula
ms sangre en su lecho, lo que disminuye la cantidad
de sangre que entra al corazn izquierdo.
Como resultado, el ventrculo izquierdo se vaca ms
rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se
cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s,
y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos
componentes (A2 y P2). En la espiracin R2 vuelve a
orse nico

GENERALIDADES DE LOS SOPLOS

Los soplos, en su mayora, son


producidos por un flujo turbulento. La
aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y la
viscosidad de la sangre, y del tipo y
configuracin del obstculo que surja
en la corriente sangunea.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR SOPLOS

Su intensidad, el tono, el timbre, el momento


de la revolucin cardiaca en que se produce.

Su duracin, el sitio en que se oye con ms


intensidad, su propagacin o irradiacin y las
modificaciones que experimenta el soplo
bajo la influencia de la respiracin, del
esfuerzo muscular, de los cambios de
posicin

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


(INTENSIDAD)
Intensidad. Cun intenso es el soplo? Para describir su
intensidad use el siguiente sistema de grados:
Grado 1. Muy dbil. Malamente audible.
Grado 2. Dbil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el
estetscopo parcialmente fuera del pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, aun sin el estetscopo.

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


(INTENSIDAD)

La intensidad tambin incluye la forma en que


un soplo pasa de la intensidad mnima a la
mxima o viceversa.
Increscendo o creciente.
Decrescendo.
Increscendo-decrescendo o romboidal o en
diamante. Cuando el soplo es creciente hasta
alcanzar su intensidad mxima y despus
decrece progresivamente hasta desaparecer.

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos
anteriormente en las generalidades del
sonido, puede ser: alto o agudo; bajo o
grave.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida
de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo,
soplante, rasposo o spero, en maquinaria, a
chorro de vapor, musical, etctera.

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento
de la revolucin cardiaca en que se producen.
Ocurre en la sstole, en la distole o es
sistodiastlico?
Los soplos diastlicos siempre son producidos
por lesin orgnica del aparato valvular. Los
soplos sistlicos pueden ser orgnicos o
funcionales.

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


Duracin. Describa el tiempo exacto con relacin al
ciclo cardiaco como sigue:
Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo
el espacio del pequeo silencio, entre el primer y
segundo ruidos y generalmente enmascara este ltimo.

Holodiastlico. Ocupa todo el espacio


silencio,
entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.

del

gran

Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en la


sstole y la distole, respectivamente.

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de
orse
R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.

Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole.

Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el


soplo comienza inmediatamente antes de orse el
segundo ruido, tardo en la sstole.

Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole,


inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

CARACTERSTICAS DE LOS SOPLOS


6. Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con
mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.
7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de
mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia
donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin
del flujo de la sangre, al producirse este.
8. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y
el tratamiento. De gran importancia para completar los
elementos necesarios en el diagnstico de la causa de
un soplo.

EXAMEN FISICO NORMAL

Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto


espacio intercostal, en la LMC. No se observan
deformidades ni otros movimientos pulstiles.

Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo


lugar visible. No se palpan otros movimientos
pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.

Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites


normales.

Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de


buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos
accesorios, soplos ni roces.

GRACIAS

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