Manejo Inicial de Paciente

Politraumatizado

OBJETIVO DE APRENDIZAJE
Identifica etiologa de las lesiones traumtica
Reconoce el concepto de cinemtica del trauma y su
importancia en la sospecha de potenciales lesiones
que pueda tener un paciente.
Identifica los elementos de la cinemtica del trauma
presentes en los distintos tipos de traumatismos.
Participa de la evaluacin inicial del trauma.

CONTENIDOS
Evaluacin primaria y secundaria del trauma
(ABCDE)
Examen fsico segmentario
Control de signos vitales
Evaluacion neurolgica.
Manejo general via aerea y dispositivos
Triage prehospitalario.

Trauma
Se define como el dao, intencional o no,
causado al organismo por brusca exposicin a
fuentes o a concentraciones de energa
mecnica. Qumica, trmica (alta o baja),
elctrica o radiante que sobrepasan la capacidad
de tolerancia.
Ausencia de Oxigeno.

Epidemiologa

Es la primera causa de muerte en la poblacin

menor de 45 aos. En los menores de 10 aos
produce mayor numero de muertes que todas las
otras causas juntas.

Epidemiologa
Tomando en cuenta la totalidad de las muertes,
ocupa el tercer lugar luego de las enfermedades
cardiovasculares y el cncer.

Epidemiologa
En los EEUU en 2002 hubo 161269 muertes por
trauma (56 por 100000 habitantes), el 26.5%
correspondi a suicidio, y el 16.7% a homicidios,
las muertes por traumatismos en este pas
resultan en ms aos de vida potencial perdidos
antes de los 75 aos.

Epidemiologa
En Chile de las 7754 muertes ocurridas por
trauma en el ao 2003 (47 por 100000
habitantes) se supo que el 62.8% correspondi a
accidentes, el 22,3% a homicidios y el 11% a
suicidios.

Epidemiologa
Si se analiza la totalidad de las muertes por
traumas en funcin del tiempo transcurrido
desde el incidente se observa que el 60% ocurre
en los primeros 15 minutos (en la escena). La
causa mas frecuente TEC Grave y Lesin de la
va area.

Epidemiologa
Un 25% ocurre dentro de las primeras dos
horas, ya en el hospital, y se origina en
trastornos
de
la
ventilacin
perfusin
(pneumotorax/hemotorax), shock hemorrgico y
TEC moderado grave.

Epidemiologa
un tercer grupo 15% entre la cuarta y la sexta
semana por disfuncin multiorgnica (DMO).
Este fenmeno se conoce como la distribucin
trimodal de la mortalidad.

Generalidades
De acuerdo a la evidencia, ms del 80% de
las muertes por trauma se produce dentro
de las primeras dos horas, perodo que se ha
denominado la hora de oro no slo porque
all ocurre la mayora de las muertes sino
porque actuando en forma racional y
siguiendo guas estrictas de diagnostico y
tratamiento.

Generalidades
Prevencin
Prevencin Primaria
Abarca aquellas medidas tendientes a evitar que
ocurra el incidente.

Prevencin Secundaria
Cuando
ocurre,
genere
consecuencias posibles.

las

mnimas

Prevencin Terciaria
Que durante la atencin medica se eviten errores
que aumenten la morbimortalidad aceptable.

Generalidades
La atencin del traumatizado se divide en tres
etapas:
Prehospitalaria
Hospitalaria (recepcin y tratamiento definitivo)
Poshospitalaria, rehabilitacin.

 En la atencin prehospitalaria se dan muchas

variables que enfrentar, por eso la necesidad de
plantear una forma estndar de trabajo.
Debiendo por definicin hacerse la evaluacin,
manejo y traslado del paciente de la forma ms
rpida y eficiente posible.

 Manejo
Multiinstitucional
(Salud,
Bomberos
y
Carabineros)
Seguridad
(del
personal,
paciente y espectadores)
Escena (Qu pas y cmo)
Situacin
(Cantidad
de
pacientes, recursos, refuerzos)

Evaluacin Inicial y reanimacin

Como esquema para ordenar el enfoque de esta
tarea el colegio americano de cirujanos en su
programa para mdicos y profesionales de la
salud.
ATLS (Advance Trauma life support) define lo
Siguiente:

PRIMER ACERCAMIENTO

INSPECCIN GENERAL

15 SEG

RPIDA Y PRECISA EVALUACIN QUE NOS PERMITIR DETERMINAR Y

PRIORIZAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE EN POCOS SEGUNDOS.

Jerrquica
Organizada
Sencilla Aplicacin
Rpida
Eficiente

 Detectar condiciones de RIESGO VITAL

Establecer PRIORIDADES en la atencin
Obtener una VISION GLOBAL del paciente

PREGUNTAS: Qu le ocurri?, Recuerda lo sucedido?, Cmo se siente?

Le duele algo?, Cmo se llama?, Dnde se encuentra?

ATLS Protocolo
A) (Airway) va area con control de la columna
cervical.
B) (Breating) Mantener la Respiracin
C) (Circulation) Control hemodinmico y control
de hemorragias.
D) (Disability) Estado Neurolgico
E) (Exposure) Desvestir por completo.

 A : Va Area con Control de

Columna Cervical
B : Ventilacin
C : Circulacin y Control de
Hemorragias
D : Dficits Neurolgicos
E : Exposicin con prevencin
de Hipotermia

ATLS Protocolo
A) Va area permeable + control de la columna
cervical
Esta debe ser precedida de la correcta evaluacin
de la permeabilidad de la misma y el estado de
conciencia del paciente, la forma ms sencilla es
preguntarle qu le sucedi aunque haya sido
evaluado en la fase prehospitalaria.

ATLS Protocolo
A) Maniobras de Va area Permeable
Aspiracin de secreciones

Apertura de la va area: Elevacin del mentn,

luxacin Mandibular

ATLS Protocolo
A)Maniobras de Va area Permeable
Medidas Bsicas
Cnula Orofaringea
Cnula Nasofaringea

Medidas Avanzadas
Tubo Endotraqueal
Mascara Larngea

Permeabilizar
Proteger
Proveer
Proteccin de la Columna
Cervical

Elevacin (Maniobra de Safar)

Subluxacin Mandibular
Collar Cervical
Revisar CE y extraer
Aspirar
Cnulas y Oxigenoterapia
Intubacin O.T.
Cricotiroidostoma
Dispositivos de Fijacin

Apertura de la Va
Respiratoria
Traccin mandibular

Inclinacin de cabeza /
elevacin de mentn

Mtodo mecnico
Cnula Orofaringea

METODO MECANICO
Cnulas Nasofarngeas

Cnula
Nasofarngea

Para los pacientes que

necesitan un accesorio bsico
para manejar la va area.
Es un tubo de caucho o
plstico que proporciona un
conducto para el flujo de aire
entre las fosas nasales y la
faringe.
Se
pueden
utilizar
en
pacientes semiconscientes o
conscientes (pacientes que
tienen reflejo tusgeno o
nauseoso).
En pacientes con reflejo
nauseoso,
trismus,
traumatismo de boca o
mandbula

ATLS Protocolo
A) Control de la Columna Cervical
Se debe asumir que todo politraumatizado
inconsciente que no se pueda comunicar si le
duele el cuello, especialmente aquellos con trauma
cerrado supraclavicular, tiene una lesin de
columna cervical hasta que no se demuestre lo
contrario.

ATLS Protocolo
A) Control de la Columna Cervical
Si no se puede contar con una radiografa hay
dudas diagnosticas, lo ideal es continuar con la
inmovilizacin cervical con collar de Filadelfia.

ATLS Protocolo
B) Mantener la Respiracin
Posibilita el Intercambio por lo que debe
asegurarse la oxigenacin y la ventilacin correcta
con una fraccin de oxigeno FIO2 superior al 85%
y una frecuencia respiratoria adecuada.

ATLS Protocolo
B) Mantener la Respiracin
Descartar lesiones cutneas con hemorragia o
salida de aire.
Auscultacin respiracin simtrica
Percusin en busca de Matidez (Hemotorax),
Hipersonoridad (neumotorax).

 Funcin Pulmonar
F.R.
AMPLITUD
Pared Torcica
Lesiones
Auscultar
Palpar

 Oxigenoterapia
Ventilacin Asistida
Manejo Neumotrax

Ventilacin Boca a Mscara

Dedos:
desplazamiento
mandibular hacia
arriba

Dedos: inclinacin
cabeza y elevacin
de mentn

Ventilacin Bolsa - Mscara

40% de O2

ATLS Protocolo

C) Circulacin: Control Hemodinamico y control

de las hemorragias.
La circulacin debe asegurarse primero
cohibiendo las hemorragias externas por
medio de compresin manual o con elementos
diseados para tal fin.
En el politraumatizado adulto se debe infundir
inmediatamente 2000 cc.

ATLS Protocolo
C) Circulacin: Control Hemodinamico y control
de las hemorragias
Presin Arterial PAM >70 mm/hg
Frecuencia Cardiaca > 70 <100 X Minuto
Diuresis Horaria (> 50 ml/Hora)
Signos Clinicos (Estado de conciencia, color de la
piel, relleno capilar y diaforesis.

 Nivel de Conciencia (respuesta al

estmulo)
Pulso

(presencia,

regularidad,

calidad y frecuencia)
Coloracin y T de la piel
Llene Capilar

ManiobrasBsicas
Palpacinpulsos

Radial>70mmHg
Femoral>60mmHg
Carotideo>50mmHg

Accesos Venosos
Administracin de Volumen
Comprimir sangramientos externos
Sospechar sangramientos internos

ATLS Protocolo
Evaluacin Neurolgica Inicial:
Si el paciente se encuentra con TA normal y con
SpO2 mayor a 92% se debe evaluar la conciencia
con el score de coma de Glasgow que evala la
respuesta en tres areas.

ATLS Protocolo
Evaluacin Neurolgica Inicial:
Un puntaje de Glasgow menor o igual a 8
puntos corresponde a un coma, con un
traumatismo de crneo grave.
Un paciente con Glasgow < 8 puntos requiere
de intubacin endotraqueal para proteger la
va area.

 Determinar Nivel de Conciencia

ALERTA- VERBAL- DOLOR AVDI
INCONSCIENTE
HIPOPERFUSIN, LESIN SNC,
DROGAS, OH , PATOLOGIAS ?
Pupilas

PIRRL

PUPILAS
-Isocricas
-Reactivas
-Redondas
-A la Luz

Observacin de la pupila

Escala de Glasgow

Menor Puntaje 3
Maximo Puntaje 15
Menor Igual a 8 Puntos TEC
grave. Necesidad TET

Pupila
IV.- REACCIONES PUPILARES
Reflejo fotomotor (Luz) (Reaccin Dilatacin)
Reflejo Oculomotor.(Girar la cabeza) (Ojos giran el lado
contrario)
Reflejo Corneal (Rozar con torula de algodn) (se debe
cerrar los parapados)

Triada de cushing
Hipertensin

Bradicardia

Respiracin Irregular

ATLS Protocolo
Exposicin del Paciente
La observacin del paciente de debe
hacer con el paciente completamente
desnudo, evaluando el frente y el dorso,
pero respetando el principio de no generar
lesiones secundarias al desvestirlo. Tambin
debe
prevenirse
la
hipotermia,
cubrindolo con mantas trmicas
inmediatamente despus de evaluado.

ATLS Protocolo
Exposicin del Paciente
En este momento se coloca la Sonda
Nasogastrica, Sonda Vesical, Monitor
electrocardiografico y oximetro de pulso.
Saturacin Sobre 90% ( no es necesario 100%)

 Buscar lesiones ocultas o enmascaradas

( Indice de sospecha)
Evitar enfriamiento y sobreexposicin
(Abrigar)
Al finalizar esta etapa, se realizar el informe
radial al CRR

REANIMACIN EN LA EVALUACIN
PRIMARIA

Correccin de la hipoxia y el shock

Apoyo ventilatorio y Oxigenoterapia
Accesos venosos
Aporte de Volumen
Inmovilizacin
Control de las hemorragias
Traslado y resolucin en un centro hospitalario
Informacin al CRR

EXPLORACIN FSICA
SISTEMTICA SEGMENTARIA
CFALO CAUDAL Y
PROXIMODISTAL QUE INCLUYE
SIGNOS VITALES Y EXAMEN
NEUROLGICO
EXAHUSTIVO

 BUSCAR Y DESCARTAR
LESIONES ESPECFICAS
OBTENER MS
INFORMACION
CONDICIN DEL
PACIENTE ESTABLE

PREVIAMENTE:
RE-EVALUAR
ESTABILIZAR

 CABEZA
CRNEO Y REGIN FACIAL
BUSCAR HERIDAS Y
PROTRUSIONES A LA PALPACIN
FX. BASE DE CRNEO
HEMORRAGIAS
PERDIDA DE LCR

 CUELLO
COLUMNA CERVICAL
LARINGE Y TRQUEA
YUGULARES

 TRAX
ASIMETRAS FX ESTERNAL
FX CLAVICULAR
TRAX VOLANTE
EX. PULMONAR COMPLETO
MONITORIZACIN ECG

 ABDOMEN
INSPECCIN
PALPACIN POR CUADRANTE

Abdomen

BLANDO, DEPRESIBLE E INDOLORO EN TODOS LOS CUADRANTES

 PELVIS
INSPECCIN
PALPACIN INESTABLE ?

EN DIRECCIN CAUDAL Y MEDIAL

PRESIN SUAVE HACIA POSTERIOR

SOBRE LA SINFISI PUBICA

 EXTREMIDADES
DEFORMIDADES
DOLOR
COLOR , PULSOS DISTALES
SENSIBILIDAD

 EXAMEN NEUROLGICO
RESPUESTA PUPILAR
APERTURA OCULAR
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA MOTORA
EXAMEN SENSORIAL

 OBTENCIN DE DATOS
RE-EVALUAR
EMPAQUETAMIENTO
RE-EVALUAR
COMUNICACIN
RE-EVALUAR
TRANSPORTE
RE-EVALUAR

Lesiones que Pueden ser mortales en forma

inmediata

Obstruccin de la Va area
Neumotrax Hipertensivo
Neumotrax abierto
Trax Paradojal
Hemotrax Masivo
Taponamiento Cardiaco

Ciruga Para control de dao

Control de lesiones que amenazan la vida por
hemorragia o contaminacin.
Estabilizacin de paciente en UTI o UCI
Relaparatoma para el tratamiento definitivo

Primera Etapa
Clampear o ligar: Intestino, pulmn, vasos o
urteres

Taponar con Baln o By-pass transitorio de

grandes vasos
Packing: til para detener las hemorragias
hepticas, pelvianas, retro peritoneales o pleurales.

Trasporte del paciente

Transporte del paciente

NO INTENTE
DIAGNOSTICO FINAL
EVALUE RPIDO Y PRIORICE
MANEJE OPORTUNAMENTE
HIPOXIA Y SHOCK

RESUMEN

Evale la Seguridad en la Escena

Considere la Cinemtica del Trauma
Evale rpidamente el o los pacientes y priorice
No diagnostique y sospeche activamente
Proteja Va Area e Inmovilice Columna Cervical
Maneje oportunamente Hipoxia, Ventilacin y
Shock
Informe al CRR
Exponga al paciente sin causar hipotermia
Evaluar y re-evaluar su estado neurolgico
Traslado precoz y rpido
Reevale constantemente

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

ATLS Peditrico

HISTORIA DEL TRIAGE

TRIER o priorizar

TRIAGE
"Triage" es una palabra francesa que significa seleccin, clasificacin.
En el mbito sanitario se entiende por triage la funcin de clasificar a
los enfermos antes de que reciban la prestacin asistencial que
precisan.
Esta funcin de clasificar se establece en los lugares donde existe un
nmero considerable de pacientes. Es por eso que fue la Sanidad
Militar la primera institucin en implantar un sistema de triage en los
campos de batalla de los grandes conflictos blicos.
En la Sanidad Civil, el triage se lleva a cabo en los Desastres y en los
accidentes con mltiples vctimas.

TRIAGE

Es un proceso, no un
procedimiento nico

Es dinmico

TRIAGE
EVALUACIN
A - Va area
B - Estado respiratorio
C - Estado circulatorio
D - Consciente o inconciente
Lesiones ms importantes

CATEGORIZACIN
Injury Severity Score, ISS: ndice de gravedad de las
lesiones.
Glasgow Coma Scale, GCS: escala de coma de Glasgow
(OMV 3 a 15).
Trauma Score, TS: escala de trauma, escala de coma de
Glasgow ms evaluacin estado cardiovascular y
respiratorio (1 a 16 puntos).
Indice de CRAMS: basado en respiracin, pulso y
conciencia.

N 666

N666

TRIAGE
I: PRIMERA CATEGORIA

COLOR ROJO
TRASLADO URGENTE

PRIMERA PRIORIDAD
URGENTE ATENCIN MDICA LA QUE MODIFICAR EL PRONSTICO
INMEDIATO O A LARGO PLAZO.
PACIENTE CRTICO, PERO RECUPERABLE

REQUIEREN DE ATENCIN HOSPITALARIA

Pacientes de color rojo

Traslado urgente

Inconcientes
Lesiones graves en la cara o en los ojos
Alteraciones del ABC solucionables
Traumatismos torcicos y abdominales graves
Trauma de columna cervical con dao neurolgico
Fracturas abiertas de huesos largos
Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso
Quemaduras de 2 3 grado, en un 50% en cara y
manos

TRIAGE
II: SEGUNDA CATEGORIA

COLOR AMARILLO
TRASLADO DIFERIDO

LESIONES DE MEDIANA A MENOR GRAVEDAD

DIFERIBLE, SEGUNDA PRIORIDAD
PUEDEN ESPERAR MS TIEMPO SIN RECIBIR
ATENCIN Y SIN COMPROMETER LA VIDA DE
LA VCTIMA

Pacientes de color amarillo con

traslado diferido
Fracturas de huesos largas cerradas y de huesos
cortos abiertas.
TEC con glasgow entre 9 y 14 puntos.
Luxaciones de grandes articulaciones sin compromiso.
Lesiones graves en ojos no penetrantes.
Traumatismo traco abdominal sin compromiso.
Quemadura en 2 3 grado en un 10-20% de SCT.
Grandes heridas no hemorrgicas
Intoxicaciones con manifestaciones cutneas

TRIAGE

SAMU

131

REANIMACION

III: TERCERA CATEGORIA

COLOR VERDE
SIN PRIORIDAD

LESIONES LEVES
TERCERA PRIORIDAD
PUEDE SER TRASLADAO EN MEDIO NO
NECESARIAMENTE ESPECIAL

MINISTERIO
DE SALUD

Pacientes de color verde sin

prioridad de traslado

Traumatismos cerrados de extremidades

Pequeas heridas contusas
Contusiones traco abdominales moderadas
Quemaduras inferiores al 10%
TEC leve, con Glasgow 14 15 puntos, con o sin
conmocin
Luxaciones de articulaciones pequeas

QEPD

TRIAGE
O: CATEGORIA CERO

COLOR NEGRO
ULTIMA PRIORIDAD

COLOR NEGRO

VICTIMAS FALLECIDAS O AGNICAS

ESTN FUERA DEL ALCANCE TERAPUTICO

Pacientes de color Negro que no

requieren traslado

PCR no presenciado
Quemaduras de 2 y 3, con SCT mayor al 80%.
Hundimiento traco abdominal y craneal
Estados agnicos

TRASLADO
Comunicarse con el Centro Regulador del SAMU (131), el que
coordinar y comunicar quin lo va a recibir.
Los pacientes deben salir de la escena de la emergencia en
orden de gravedad por el TRIAGE SECUNDARIO.
NO debe trasladarse a pacientes sin gravedad a centros
asistenciales que centrarn sus esfuerzos sobre los pacientes
crticos.
Debe velarse por mantener la operatividad de los Hospitales y
NO colapsarlos.
Debe recordarse que hay otros pacientes que pudieran estar
esperando atencin y tener incluso mayor gravedad que los
participantes de la emergencia.

Bibliografa
Arancibia F; Ugarte S. Emergencias Mdicas y
Paciente Crtico. Captulo 15. 2011: Pag. (219233).
Asistencia peditrica Prehospitalaria Ao 2007.
Soporte Vital Bsico y Avanzado del Trauma
Hospitalario PHATLS 2006.