Presentacin

Caso clnico
SEMIOLOGA II
DR. BYRON ROBALINO
GRUPO N1:
MIGUEL ARIAS
RICHARD ARMENDRIZ
ALEJANDRA CALVOPIA
TANIA FONSECA
JENNY JIMNEZ
ANDREA LOMA

Datos de filiacin
Edad: 12 aos
Ocupacin: escolar
Lateralidad: diestra
Residencia actual: ambato
Fecha y lugar de nacimiento: ambato, 12 de
abril de 2004
Tipo sangre: ORH positivo
Religin: catlico
Sexo: femenino
Raza: mestiza

Motivo de consulta

DOLOR ABDOMINAL Y PRESENCIA DE MASA

ABDOMINAL

Enfermedad Actual
Madre de paciente refiere que presenta astenia, anorexia
y prdida de peso, dolor abdominal de un ao de
evolucin aproximadamente, de moderada intensidad
(5/10 escala de EVA), sin causa aparente, de tipo
continuo, localizado en hipocondrio y flanco izquierdos,
acompaada de nusea que no llega al vmito, dolor no
cede. Adems desde hace 5 meses la paciente y la
madre notan la presencia de una masa en la mencionada
regin, a ms de aumentar astenia y somnolencia.
Consulta un centro mdico donde le indican tratamiento
antiparasitario.
Al momento la sintomatologa persiste por lo que acude.

Antecedentes personales
Perinatales:
Producto del 7 embarazo de 9 meses de
gestacin, parto domiciliario sin complicaciones.

Inmunolgicos:
Vacunas desconocidas, sin cicatriz de BCG.

Patolgicos:
no refiere

Antecedentes no patolgicos
personales
Tabaco, alcohol y drogas
No refiere

Sueo
8 horas diarias

Alimentos
3 veces al da

Miccin
3 veces al da

Deposicin
Una vez al da

Antecedentes familiares

Madre alcohlica
desde hace 10 aos y
tres hermanos
fallecidos de causa
desconocida

Historia socioeconmica
Construccin de cemento con 3
habitaciones, con todos los servicios
bsicos, comparte la habitacin con su
hermana, depende econmicamente de su
madre.
Relacin intrafamiliar es buena
Relacin escolar buena

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente consciente, orientado en tiempo,

espacio y persona, biotipo astnico, lgico, afebril

FC:100 x
FR: 23 x
T: 36.5C
TA:100/90 mmHg
Peso:31 Kg
Talla: 1.30m
IMC: 18.34 kg/m2

EXAMEN FSICO REGIONAL

Piel y escleras ligeramente ictericas
Cardiovascular: Ruidos Cardacos Rtmicos,
no soplos
Pulmonar: murmullo vesicular conservado,
sin ruidos sobreaadidos
Abdomen: doloroso a la palpacin profunda,
globoso, se observa circulacin venosa
colateral, se palpa bazo de consistencia
dura
Hgado no logra palparse
Extremidades con masa muscular atrfica

SIGNOS

FC: 100 LPM

FR: 23 RPM
T: 36,5C
TA: 100/90 mmHg
Peso: 31 Kg
Talla: 1,30 m
Astenia
Masa abdominal
Ictericia
Abdomen globoso
Red venosa colateral
Extremidades
atrficas
Esplenomegalia

SINTOMAS

Astenia
Anorexia

Nusea
Dolor abdominal
hipocondrio y flanco
izquierdo

Somnolencia

AGRUPACIN SINDRMICA
SNDROMES GSTRICOS
SNDROME
NEOPLASICO
MALIGNO (+)

Abdomen
globoso

RX
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA Y
BIOPSIA

Prdida de
peso

Extremidade
s atrficas

Astenia

SNDROMES HEPATO-BILIARES
SNDROME DE
INSUFICIENCIA
HEPATO-CELULAR (+
++)

ictericia

PRUEBAS DE
FUNCIONAMIEN
TO HEPATICO

SNDROME DE
ENCEFALOPATIA
HEPTICA (+)

Somnolencia

Abdomen
globoso

Anorexia

Esplenomegalia

Astenia

PRUEBAS
DE ELISA EN
LCR

SNDROME DE
HEPATITIS
VIRAL AGUDA
(+++)

PRUEBAS DE
FUNCIONAMIENTO
HEPTICO CON
INFLAMACIN
POSITIVA Y
NECROSIS CELULAR
POSITIVA

SNDROME DE
CIRROSIS
HEPATICA (++)

ictericia

astenia

anorexia

Anorexia

Perdida de
peso

ictericia

Esplenomegali
a

dolor
abdominal

Nusea

masa
abdominal

astenia

Red venosa
colateral

PRUEBAS
PRUEBAS DE
DE
FUNCIONAMIENTO
FUNCIONAMIENTO HEPTICO
HEPTICO
PUEDEN
PUEDEN SER
SER TODOS
TODOS
POSITIVOS
POSITIVOS DEPENDIENDO
DEPENDIENDO DE
DE
LA
ETIOLOGA.
LA ETIOLOGA. BIOPSIA
BIOPSIA
HEPTICA
HEPTICA CARACTERSTICA
CARACTERSTICA

SNDROME DE
HIPERTENSION
PORTAL (+)

ESOFAGOGRAMA
RX DE ESOFAGO,
ESTUDIO DE
PRESION PORTAL,
MEDIDA DE
PRESION
INTRAESPLENICA,
PVY

SNDROME DE
COLESTASIS (+
+)

Abdomen
globoso

ictericia

Red venosa
colateral

dolor
abdominal

Esplenomegali
a

PRUEBAS
FUNCIONALES
DE
COLESTASIS:
TODAS
POSITIVAS.

SNDROME DE
COLECISTITIS
AGUDA (++)

RX DE VESICULA
PARA HALLAR
PRESENCIA DE
CALCULOS INTRA
O EXTRA
VESICULARES.

SNDROME DE
COLELITIASIS
(++)

Dolor
abdomina
l

Dolor
abdomina
l

Ictericia

Ictericia

Nusea

Nusea

PRUEBAS
FUNCIONALES DE
COLESTASIS
EVIDENTE SI HAY
OBSTRUCCIN
DEL COLDOCO

Exmenes
complementarios
Laboratorio:
Eritrocitos. 3.200.000/mm3
Leucocitos 4.100 mm3
Hematocrito 29 %
Hemoglobina 9.6 gr%
Plaquetas 49.000 mm3.

Perfil heptico:
bilirrubina total: 4.5 mg/dl
bilirrubina directa: 2.4 mg/dl
bilirrubina indirecta 2.7 mg/dl
GOT 100 U/1 GPT 50 U/L
fosfatasa alcalina 812 mU/ml

Esofagoscopia: Vrices Esofgicas grado III.

Ecografa doppler: Hgado disminuido de
volumen en grado importante, va biliar
intra y extraheptica sin signos de
dilatacin, importante aumento de volumen
del bazo (15.5 cm) cuyo borde alcanza el
nivel de la cresta iliaca.

Doppler color y pulsado muestran:

Hepatopata crnica difusa, esplenomegalia.
Perfil inmunolgico: AMA positivo 1/40;
ASMA positivo 1/80; ANA positivo 1/80
Test de Elisa: HBcAc negativo; H.Bs.Ag
Negativo; HVC-Ac negativo
Baciloscopia aspirado gstrico seriado: 1er
a 3ra muestra negativo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Colangitis esclerosante
autoinmune

Hepatitis virales crnicas y las

hepatitis de origen farmacolgico

Enfermedad de Wilson

Lupus eritematoso sistmico

(LES)

DIAGNOSTICO

HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE

BIBLIOGRAFA

Claros C. Tarifa W. Zeballos R. Lizarazu M. HEPATITIS CRNICA

AUTOINMUNE.
Gaceta mdica boliviana v.28 n. 2 Cochabamba 2005