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Qu es?
Es frecuente y relevante?
Mujeres
24 (21,0-26,0)
Hombres
7 (3,6-17,0)
Total
15,8 (12,3-21,5)
Por qu se produce?
Mecanico/anatomico
Neurofisiologico
REFLEJO DE CONTINENCIA
Este reflejo comienza con la distensin
de la vejiga que activa
mecanorreceptores en la pared vesical.
Esto genera seales aferentes a la
medula sacra que activan las
motoneuronas eferentes. Estas
eferencias pudendas estimulan el
esfnter estriado que se contrae
relajando a su vez la pared vesical y
manteniendo el mecanismo de
continencia.
Qu tipos existen?
Grupos sintomticos
Mujeres
Incontinencia de urgencias
(IUU) incluyendo la vejiga
hiperactiva (VH), con o sin
incontinencia de urgencias
(probablemente secundaria a
hiperactividad del detrusor).
2.
Incontinencia de esfuerzo
(IUE).
3.
Varones
1.
2.
3.
Goteo postmiccional
4.
Incontinencia de urgencia/frecuencia
(IUU), incluyendo la vejiga hiperactiva
(VH) con o sin incontinencia de urgencia,
probablemente secundaria a
hiperactividad del detrusor durante la fase
de llenado y los pacientes con
incontinencia y presencia de sntomas del
tracto urinario inferior
predominantemente de llenado.
Incontinencia de esfuerzo (IUE),
probablemente debida a incompetencia
del esfnter o posprostatectoma.
Incontinencia con sntomas mixtos (IUM).
Dificultad de miccin
Polaquiuria
Goteo terminal
Nocturia
Goteo postmiccional
DIAGNOSTICO
Anamnesis:
Anamnesis general
Medicacin
Diario miccional
Tratamiento?
Objetivos:
Mejorar la continencia
Cmo?
Tratamiento quirrgico
especializado
Tratamiento farmacolgico
Programas de rehabilitacin de la
musculatura del suelo plvico +/modificaciones en la conducta
(entrenamiento vesical)
Cambios del estilo de vida y medidas
higinico-dietticas
Medidas conservadoras
RESUMEN DE TRATAMIENTO
IUE
CIRUGIA
IUM
IUU
Bladder training
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Terapias fsicas
Biofeedback
Reeducacin miccional
Micciones programadas
Terapia mdica
Frmacos antimuscarnicos:
Misma eficacia
Menos efectos adversos
Cuidado hipertension
Efecto temporal
Alta tasa de efectos adversos
Estrgenos intravaginales
Desmopresina
Toxina Botulnica A.
Derivaciones urinarias
Terapias quirrgicas
Evolucin y complicaciones
Evolucin y complicaciones
->
Incontinencia de urgencia
ITUS
Obstruccion urinaria
Erosion de la malla
Dispareunia
Caso clnico
Mujer de 65 aos, sobrepeso leve, postmenopusica, con 2 partos uno va vaginal y otro cesrea. No
otros antecedentes de inters.
Acude a la consulta refiriendo perdida de orina con pequeos esfuerzos, cuando juega o coge a su
nieto, e incluso al hacer las labores del hogar. Tambin refiere que a veces tiene que ir corriendo al
bao, y que va a orinar con bastante frecuencia sin orinar mucha cantidad. No se queja de infecciones
relevantes pero refiere que le huele mal en muchas ocasiones.
Le da miedo cuidar de su nieto sobre todo en situaciones en las que hay mas gente en la casa o en la
calle
Preguntas
- Solifenacina
- Fesoterodina
- Mirabegron
- Tamsulosina
- Toxina botulnica.
MIR 2011
110. De los posibles mecanismos de produccin de incontinencia urinaria tras
una prostatectoma radical, seale la respuesta FALSA:
4. Disinergia vesico-esfinteriana.
5. Dficit esfinteriano.
Neurofisiolgico
Bibliografa recomendada
INCONTINENCIA Y ENURESIS
Enuresis
Anticolinrgicos.
CASO CLINICO
Motivo de la consulta
Mujer de 58 aos que acude a la consulta del mdico de familia en el Centro de Salud refiriendo
escapes de orina involuntarios desde hace 7-8 meses.
Anamnesis (I)
En la anamnesis la paciente refiere escapes de orina de forma ocasional, coincidiendo el inicio de
los sntomas con la menopausia. Al principio se le escapaba muy espordicamente, normalmente con
los catarros, cuando tosa o estornudaba. Pero las prdidas se han acentuado claramente a raz del
inicio de las clases de aerbic, a las que se apunt para perder un poco de peso hace 1 ao. Ahora
ha notado que las prdidas aparecen con otros esfuerzos, como levantar algn objeto pesado o
incluso al subir las escaleras. Normalmente controla bien el deseo de miccionar, pero en alguna
ocasin el escape se ha producido de forma imperiosa por no poder llegar a tiempo al aseo.
Los escapes desde hace 3 meses son diarios, con cualquier tipo de esfuerzo. Utiliza un promedio de
tres salva-slips diarios que suele mojar casi siempre.
No se levanta por la noche a orinar, ni tiene escapes nocturnos. Refiere que durante el da orina
cada 2-3 horas. Cuando orina no ha percibido una disminucin de la fuerza del flujo urinario, ni
sensacin de vaciamiento incompleto.
Anamnesis (II)
Antecedentes personales
Fue diagnosticada de HTA no complicada a los 55 aos y desde entonces est en tratamiento con
Antecedentes familiares
Hipertensin y obesidad en ambos progenitores y su hermana.
Madre diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 a los 60 aos, fallecida hace 4 aos por un evento
cardiaco.
Padre diagnosticado de cncer de pulmn a los 76 aos, fallecido hace
5 aos.
Su madre tambin presentaba incontinencia, pero segn le dijeron se deba a que tuvo ocho partos
y la vejiga cada.
Juicio diagnstico
Incontinencia urinaria de esfuerzo. Intensidad moderada.
Evolucin (I)
El mdico de familia decidi iniciar un tratamiento conservador para la incontinencia urinaria que presentaba la
paciente. Este tratamiento consista en:
1.Control de factores desencadenantes/agravantes de la incontinencia, asesoramiento sobre medidas higinicodietticas y modificacin de hbitos de vida.
a.El mdico de familia aconseja a la paciente reducir el peso corporal y abandonar el hbito tabquico.
b.Modific el tratamiento antihipertensivo y sustituy el diurtico por amlodipino
5 mg/da.
c.El mdico tambin le aconsej evitar el sedentarismo y le indic que aumentase el ejercicio fsico de impacto
bajo o medio para el suelo plvico, como el yoga, danza, natacin, caminar.
2.Fortalecimiento de la musculatura del suelo plvico: el mdico remite a la paciente a la consulta de enfermera
para que le expliquen los ejercicios de Kegel.
3.Entrenar los hbitos miccionales: se aconseja vaciar la vejiga de forma programada, nunca antes de 2 horas y al
mismo tiempo evitar retener la orina por periodos largos de tiempo.
4.El mdico adems recomienda la administracin de estrgenos va vaginal de forma pautada y mantenida.
Evolucin (II)
La enfermera cita a la paciente a los 15 y 30 das, y posteriormente al 2. y 3.er mes para comprobar la adherencia
al plan de ejercicios y del peso.
El mdico cita a la paciente para revisin a los 3 meses. En esta revisin la paciente ha perdido 1 kg de peso, ha
aprendido a realizar los ejercicios de Kegel y dice que los realiza diariamente. Tambin se aplica con regularidad la
crema vaginal de estrgenos. Reconoce que no ha podido dejar de fumar. Ha dejado de practicar aerbic y ahora
practica natacin 3 horas a la semana. Sigue caminando 1 hora al da. En relacin con la incontinencia, la paciente
comenta que sigue con los escapes de orina involuntarios con los esfuerzos. Sigue mojando los salva-slips. La
paciente ha cumplimentado el diario miccional y el cuestionario ICIQ-SF. El diario miccional muestra un resultado
similar al cumplimentado en el momento del diagnstico; el cuestionario ICIQ-SF muestra una puntuacin total de
12 y un ndice de calidad de vida de 7. La paciente est decepcionada, pues sigue siendo joven y no desea estar el
resto de la vida con ese problema. Le pregunta al mdico si no existe la posibilidad de un tratamiento definitivo.
Evolucin (III)
El mdico explica a la paciente que es fundamental que siga con las medidas que le indic hace 3 meses y que le
remitir al urlogo para que valore la posibilidad de un tratamiento quirrgico. Adems, cita a la paciente 3 meses
despus para revisin en su consulta y en la de enfermera.
Fue enviada a la consulta del urlogo hospitalario de referencia. El urlogo decide realizar una tcnica de minisling o minicintas suburetrales. Seis meses despus la paciente ha mejorado de forma importante y la
incontinencia se ha controlado con el tratamiento quirrgico.
Discusin (I)
El caso es frecuente en las consultas de AP. En muchas ocasiones la paciente no refiere las prdidas involuntarias
de orina y solo las manifiesta cuando est repercutiendo en su calidad de vida de forma importante. Por este
motivo es recomendable realizar un despistaje activo de esta sintomatologa en mujeres asintomticas mayores de
40 aos y en varones asintomticos mayores de 55 aos. Este despistaje es fundamental en paciente con elevado
riesgo de desarrollar incontinencia. La paciente presentaba mltiples factores de riesgo de incontinencia que
pueden agravar el problema: edad menopusica, en tratamiento con diurticos, tabaquismo, paridad mltiple
(alguno de ellos instrumental), obesidad y sedentarismo previo.
La valoracin inicial del paciente con prdidas de orinas involuntarias y mantenidas debe realizarse, siempre que sea
posible, por el mdico de familia en AP. Esta valoracin diagnstica debe incluir una anamnesis general y especfica
de la incontinencia, de los factores agravantes de la incontinencia y de la presencia de complicaciones de la
incontinencia o de comorbilidad severa. Adems debe realizarse una exploracin fsica completa, incluyendo un
tacto rectal y una exploracin detallada y abdominoplvica. Los pacientes deben cumplimentar cuestionarios sobre
caractersticas y de intensidad de los sntomas y un diario miccional. Adems se realizarn unas pruebas bsicas de
laboratorio (orina y bioqumica). Con estas pruebas se pueden detectar aquellos casos de incontinencia complicada
y/o grave que requieren una derivacin a atencin especializada hospitalaria.
Discusin (II)
Una vez confirmado el diagnstico clnico de incontinencia urinaria no complicada, no son necesarias ms pruebas
diagnsticas para iniciar un tratamiento. La mayora de los casos de incontinencia urinaria presentan una
intensidad leve a moderada y no requieren una ampliacin diagnstica, siendo susceptibles de iniciar el
tratamiento en Atencin Primaria. Los pacientes con sntomas complicados o graves deben ser derivados para
recibir tratamiento especializado.
El tratamiento inicial ser conservador. El tratamiento conservador hace referencia a cualquier modalidad
teraputica que no suponga una intervencin farmacolgica o quirrgica. Sin embargo, en procesos tales como la
vejiga hiperactiva con frecuencia las estrategias conservadoras se combinan con tratamiento farmacolgico. El
orden
en el que se administran estos tratamientos depende del tipo de incontinencia predominante. El tratamiento
conservador se debe realizar de forma escalonada, desde las opciones menos invasivas hasta otros mtodos cada
vez ms invasivos cuando lo anterior falla.
Solo cuando los resultados de los tratamientos menos agresivos no son ptimos, puede ser considerada la
derivacin a la atencin especializada hospitalaria para valorar las intervenciones ms invasivas, entre las que se
encuentra la ciruga.
Discusin (III)
En la incontinencia de esfuerzo, el tratamiento que ha demostrado una mayor evidencia (grado de evidencia 1,
nivel de recomendacin A) son los ejercicios de fortalecimiento del suelo plvico (ejercicios de Kegel) frente a
ningn tratamiento o tratamiento con placebo. La terapia muscular del suelo plvico cura o mejora la
incontinencia.
Los mejores resultados se obtienen si son explicados y monitorizados por un profesional sanitario entrenado. La
terapia grupal puede ser tan eficaz como el tratamiento individual.
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo no dispone de slidas evidencias sobre su
eficacia. Un factor que puede influir en la incontinencia urinaria de esfuerzo es el deterioro de la funcin de
coadaptacin de la mucosa vesical, debido a la falta de estrgenos caracterstica de la menopausia. La
administracin de estrgenos intravaginales mejora los sntomas vaginales y urinarios en las mujeres
posmenopusicas, con independencia de la presencia de atrofia de la mucosa. Es una opcin til para las mujeres
con todos los tipos de incontinencia urinaria. Hay pruebas consistentes de que el estrgeno intravaginal puede
curar y mejorar la incontinencia en mujeres posmenopusicas.
Si el tratamiento conservador no produce los resultados esperados, se debe valorar la posibilidad de tratamientos
invasivos.
Discusin (IV)
Se recomienda realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento conservador farmacolgico y no
farmacolgico. En general, la adherencia a los tratamientos conservadores de la incontinencia urinaria no es
ptima. Las herramientas para valorar la efectividad son la anamnesis de las impresiones de la mejora global y la
satisfaccin de los pacientes con el tratamiento, anamnesis general y urolgica, cumplimentacin de un diario
miccional (durante 3 a 7 das) y de las escalas de valoracin de la severidad de los sntomas y de los efectos sobre
la satisfaccin y la calidad de vida de los pacientes (ICIQ-SF y/o KHQ).
Las sociedades cientficas mdicas de AP espaolas (SEMERGEN, semFYC, SEMG) y la Asociacin Espaola de
Urologa (AEU) han consensuado un documento sobre el manejo de la incontinencia urinaria en AP y la coordinacin
con urologa desde AP. Este documento sigue la lnea de otros documentos elaborados por instituciones cientficas
europeas e internacionales. Existen diferentes motivos consensuados por la comunidad cientfica para realizar la
derivacin de un paciente desde AP al especialista en urologa hospitalario tanto en el momento del diagnstico
como durante el seguimiento teraputico.
Discusin (V)
En cualquier momento durante el seguimiento, son motivo de derivacin a urologa:
Empeoramiento de la sintomatologa.
Ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial (incluye el farmacolgico).
Intolerancia al tratamiento farmacolgico tras un periodo de prueba, que no desea probar otro medicamento,
pero le gustara considerar un tratamiento adicional.
La paciente del caso presentado reuna criterios de derivacin desde la consulta del mdico de familia de AP al
especialista en urologa hospitalario.