Estreptococos

Estreptococos

Los estreptococos son un grupo extenso y heterogneo de bacterias y ningn sistema

es suficiente para clasificarlos. No obstante, es imprescindible comprender la
clasificacin para entender su importancia mdica.

Algunos son miembros de la microflora normal de los seres humanos, otros estn
relacionados con enfermedades humanas importantes atribuibles en parte a la
infeccin por estreptococos, y en parte a la sensibilizacin a ellos. Los estreptococos
elaboran diversas sustancias y enzimas extracelulares.

CLASIFICACIN DE LOS
ESTREPTOCOCOS

1) morfologa de la colonia y reacciones hemolticas en agar sangre.

2) especificidad serolgica de la sustancia especfica de grupo de la

pared celular y otros antgenos de la pared celular o capsulares.

3) reacciones bioqumicas y resistencia a factores fsicos y qumicos.

4) caractersticas ecolgicas.

A. Hemlisis

La destruccin completa de los eritrocitos con el aclaramiento de la

sangre alrededor del crecimiento bacteriano se denomina hemlisis .
La lisis incompleta de los eritrocitos con reduccin de hemoglobina y la
formacin

de

pigmento

verde

se

llama

hemlisis .

Otros

estreptococos son no hemolticos (a veces denominada hemlisis

[gamma]).

B. Sustancia especfica de grupo

(clasificacin de Lancefield)

Este hidrato de carbono est contenido en la pared celular de muchos estreptococos y

constituye la base del agrupamiento serolgico en los grupos de Lancefi eld A a H y K a
U.

grupo A, sta es la ramnosa-N-acetilglucosamina.

grupo B, es un polisacrido de ramnosa-glucosamina.

grupo C, es la ramnosa-N-acetilgalactosamina.

grupo D, es el cido teicoico de glicerol que contiene d-alanina y glucosa.

grupo F, es una glucopiranosil-N-acetilgalactosamina.

C. Reacciones bioqumicas

Muchas especies de estreptococos, incluidos S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo

B) y los enterococos (grupo D), se caracterizan por combinaciones de rasgos:
caractersticas de desarrollo de la colonia, patrones de hemlisis en agar sangre
(hemlisis , hemlisis o ausencia de hemlisis), composicin antignica de las
sustancias de la pared celular especficas de grupo y reacciones bioqumicas. Los tipos
de la especie S. pneumoniae (neumococos) se clasifican tambin segn la composicin
antignica de los polisacridos capsulares.

ESTREPTOCOC
OS DE
INTERS
MDICO
PARTICULAR

STREPTOCOCCUS
PYOGENES

La mayor parte de los estreptococos que contienen el antgeno del

grupo A es S. pyogenes.

S. pyogenes es el principal microorganismo patgeno humano que

produce

invasin

local

sistmica

trastornos

inmunitarios

posestreptoccicos. S. pyogenes suele producir zonas grandes (de 1

cm de dimetro) de hemlisis alrededor de las colonias mayores de
0.5 mm de dimetro.

Morfologa e identificacin

A. Microorganismos tpicos:

Los cocos individuales son esfricos u ovoides y estn

dispuestos en cadenas. Los cocos se dividen en un
plano perpendicular al eje longitudinal de la cadena.

Las longitudes de las cadenas son muy variables y

estn condicionadas por factores ambientales. Los
estreptococos son grampositivos; sin embargo, a
medida

que

envejece

un

cultivo

mueren

las

bacterias, pierden su grampositividad y pueden tener

un aspecto gramnegativo

Casi todas las cepas del grupo A producen cpsulas que constan de cido hialurnico.

Impiden la fagocitosis.

La cpsula de cido hialurnico posiblemente tiene una participacin ms importante en la

virulencia de lo que a menudo se aprecia y se cree que junto con la protena M ha sido un
factor importante en el resurgimiento de la fiebre reumtica.

La cpsula se une a la protena fijadora de cido hialurnico, CD44, presente en las clulas
epiteliales humanas. La fijacin produce alteracin de las uniones intercelulares y permite
a los microorganismos mantenerse en el medio extracelular conforme penetran el epitelio.

La pared celular de S. pyogenes contiene protenas (antgenos M, T, R),

hidratos de carbono (especficos de grupo) y peptidoglucanos.

Las fimbrias de aspecto filiforme se proyectan a travs de la cpsula

de estreptococos del grupo A. Las fimbrias constan en parte de
protena M y estn recubiertas con cido lipoteicoico. Este ltimo es
importante en la adherencia de los estreptococos a las clulas
epiteliales.

B. Cultivo

La mayor parte de los estreptococos se desarrolla en medios slidos como colonias discoides,
por lo general de 1 a 2 mm de dimetro. S. pyogenes es hemoltico . Otras especies tienen
caractersticas hemolticas variables.

La energa se obtiene principalmente de la utilizacin de glucosa con cido lctico como

producto final.

La multiplicacin y la hemlisis se facilitan por la incubacin en CO2 al 10%. La mayor parte de

los estreptococos hemolticos patgenos se desarrolla mejor a una temperatura de 37C. Casi
todos los estreptococos son anaerobios facultativos y crecen en condiciones aerobias y
anaerobias. Los peptoestreptococos son anaerobios obligados.

C. Variacin

Origina colonias mate o brillantes. Las colonias mate constan de

microorganismos que producen mucha protena M y por lo general son
virulentos. Los microorganismos S. pyogenes en las colonias brillantes
tienden a producir escasa protena M y a menudo no son virulentos.

Estructura antignica

A. Protena M:

La protena M aparece como proyecciones filiformes de la pared celular estreptoccica.

Cuando est presente la protena M, los estreptococos son virulentos y si no hay anticuerpos
especficos

tipo

M,

pueden

resistir

la

fagocitosis

cargo

de

los

leucocitos

polimorfonucleares.

La inmunidad a la infeccin con estreptococos del grupo A est relacionada con la presencia
de anticuerpos especficos contra la protena M. Puesto que hay muchos, tal vez 150 tipos de
protena M, una persona puede tener infecciones repetidas por S. pyogenes del grupo A de
diferentes tipos M.

A. Protena M

Al parecer la protena M y tal vez otros antgenos de la pared celular estreptoccica

tienen una participacin importante en la patogenia de la fiebre reumtica.

Un componente de la pared celular de algunos tipos selectos de protena M induce

anticuerpos que reaccionan con el tejido muscular cardiaco. Los dominios antignicos
conservados en la protena de clase IM reaccionan en forma cruzada con el msculo
cardiaco humano y la protena de clase IM puede ser un determinante de virulencia para
la fiebre reumtica.

Toxinas y enzimas
A. Estreptocinasa (fibrinolisina).

La estreptocinasa es producida por muchas cepas de estreptococos hemolticos del grupo

A. Transforma el plasmingeno del plasma humano en plasmina, una enzima proteoltica
activa que digiere fibrina y otras protenas.

Toxinas y enzimas
B. Estreptodornasa.

La estreptodornasa (desoxirribonucleasa estreptoccica) despolimeriza DNA.

Los exudados purulentos deben su viscosidad en gran parte a la desoxirribonucleoprotena.

C. Hialuronidasa.

La hialuronidasa degrada cido hialurnico, un componente importante de la sustancia

fundamental del tejido conjuntivo.

En consecuencia, la hialuronidasa ayuda a diseminar los microorganismos infectantes (factor

de diseminacin).

Toxinas y enzimas
D. Exotoxinas pirgenas (toxina eritrgena).

Las exotoxinas pirgenas son elaboradas por S. pyogenes. Existen tres exotoxinas pirgenas
estreptoccicas: A, B y C, las cuales son antignicamente distintas. La exotoxina A se ha estudiado
ms ampliamente. Es producida por estreptococos del grupo A que portan un fago lisgeno. Las
exotoxinas pirgenas estreptoccicas se han relacionado con el sndrome de choque txico
estreptoccico y la fiebre escarlatina.

F. Hemolisinas.

S. pyogenes hemoltico del grupo A elabora dos hemolisinas (estreptolisinas). La estreptolisina O

es una protena (peso molecular 60 000) que tiene actividad hemoltica en el estado reducido
(grupos SH disponibles) pero rpidamente es inactivada en presencia de oxgeno.

Patogenia y manifestaciones clnicas

A. Enfermedades atribuibles a la invasin por S. pyogenes y estreptococos hemolticos del
grupo A.

1. Erisipela. Si la puerta de entrada es la piel, sobreviene erisipela, con edema engrosado masivo y un
margen de infeccin que avanza rpidamente.

2. Celulitis. La celulitis estreptoccica es una infeccin aguda de diseminacin rpida de la piel y los
tejidos subcutneos.

Se presenta tras la infeccin relacionada con traumatismos leves, quemaduras, heridas o incisiones
quirrgicas. Se presenta dolor, hipersensibilidad, edema y eritema. La celulitis se distingue de la
erisipela por dos manifestaciones clnicas: en la celulitis, la lesin no est elevada y no est bien
definida la lnea entre el tejido afectado y el sano.

Patogenia y manifestaciones clnicas

3. Fascitis necrosante (gangrena estreptoccica). sta es una infeccin de los

tejidos subcutneos y la fascia. Hay necrosis considerable y de diseminacin muy rpida
de la piel y tejidos subcutneos. Otras bacterias adems de S. pyogenes tambin causan
fascitis necrosante. Los estreptococos del grupo A que producen fascitis necrosante a
veces tambin se han denominado bacterias comedoras de carne.

4. Fiebre puerperal. Los estreptococos entran en el tero despus del parto,

sobreviene fiebre puerperal, que es una septicemia que se origina en la herida infectada
(endometritis).

Patogenia y manifestaciones clnicas

5. Bacteriemia/septicemia. La infeccin de las heridas traumticas o quirrgicas por

estreptococos produce bacteriemia, la cual rpidamente puede ser mortal. La bacteriemia
por S. pyogenes tambin puede presentarse tras infecciones cutneas, como celulitis y
pocas veces faringitis.

B. Enfermedades atribuibles a la infeccin

local
por S. pyogenes y sus productos
derivados

1. Faringitis estreptoccica. La infeccin ms frecuente debida a S. pyogenes hemoltico es

la faringitis estreptoccica. S. pyogenes se adhiere al epitelio farngeo por medio de fimbrias
superficiales cubiertas de cido lipoteicoico y tambin por medio de cido hialurnico en las
cepas encapsuladas.

En los lactantes y en los nios pequeos, la faringitis ocurre como una rinofaringitis subaguda con
una secrecin serosa lquida y poca fiebre pero con una tendencia de la infeccin a extenderse
hacia el odo medio y la apfisis mastoides.

En los nios mayores y en los adultos la enfermedad es ms aguda y se caracteriza por

rinofaringitis intensa, amigdalitis e hiperemia intensa y edema de las mucosas, con exudado
purulento, adenomegalia cervical dolorosa y por lo general fiebre alta.

B. Enfermedades atribuibles a la infeccin local

por S. pyogenes y sus productos derivados

Cuando se presenta neumona, progresa rpido y es grave y lo ms frecuente es que sea

una secuela de infecciones virales, por ejemplo, influenza o sarampin, que al parecer
intensifican considerablemente la susceptibilidad.

2. Piodermia estreptoccica. La infeccin local de las capas superficiales de la piel, sobre

todo en los nios se denomina imptigo. Consta de vesculas superficiales que se rompen y
de zonas erosionadas cuya superficie desollada est cubierta de pus y ms tarde se
encostra. Se disemina por continuidad y es muy contagiosa, sobre todo durante los climas
hmedos calientes. Ocurre una infeccin ms generalizada en la piel eccematosa o herida o
en las quemaduras y puede avanzar a la celulitis.

C. Infecciones invasivas por estreptococos

del grupo A, sndrome de choque txico
estreptoccico y fiebre escarlatina

Las infecciones invasivas y fulminantes por S. pyogenes con sndrome de choque txico
estreptoccico se caracterizan por choque, bacteriemia, insuficiencia respiratoria y falla
de mltiples rganos, tienden a presentarse despus de traumatismos leves en personas
por lo dems sanas con mltiples variantes de infeccin de tejidos blandos. stas
comprenden fascitis necrosante, miositis e infecciones en otros tejidos blandos; la
bacteriemia ocurre con frecuencia.

Las exotoxinas pirgenas A a C tambin producen fiebre escarlatina relacionada con

faringitis por S. pyogenes o con infeccin cutnea o de tejidos blandos. La faringitis
puede ser grave.

D. Enfermedades posestreptoccicas
(fiebre reumtica y
glomerulonefritis)

Despus de una infeccin aguda por S. pyogenes, hay un periodo de latencia de

una a cuatro semanas, despus de lo cual a veces se presenta nefritis o fiebre
reumtica.

El

periodo

de

latencia

indica

que

estas

enfermedades

posestreptoccicas no son atribuibles al efecto directo de la bacteria diseminada,

ms bien representan una respuesta de hipersensibilidad. La nefritis ms a
menudo va precedida de una infeccin de la piel; la fiebre reumtica con ms
frecuencia va precedida de una infeccin del sistema respiratorio.

D. Enfermedades posestreptoccicas
(fiebre reumtica y
glomerulonefritis)
1. Glomerulonefritis aguda.

A veces se presenta una a cuatro semanas despus de una infeccin cutnea por S.
pyogenes (piodermia, imptigo). Algunas cepas son muy nefritgenas. Es posible
que la glomerulonefritis se inicie por complejos de antgeno-anticuerpo que se
depositan en la membrana basal glomerular.

En la nefritis aguda, hay sangre y protena en orina, edema, hipertensin arterial y

retencin de nitrgeno de urea; las concentraciones de complemento en suero
tambin son bajas.

D. Enfermedades posestreptoccicas
(fiebre reumtica y
glomerulonefritis)
2. Fiebre reumtica.

sta es la secuela ms grave de la infeccin por S. pyogenes, pues produce lesin del msculo y
las vlvulas del corazn. Determinadas cepas de estreptococos del grupo A contienen antgenos
de la membrana celular que tienen reaccin cruzada con antgenos de tejido cardiaco humano. El
suero de pacientes con fiebre reumtica contiene anticuerpos contra estos antgenos.

Los signos y sntomas caractersticos de la fiebre reumtica comprenden fiebre, ataque al estado
general, poliartritis migratoria no purulenta y signos de inflamacin de todas las capas del corazn
(endocardio, miocardio y pericardio). Es caracterstico que la carditis produzca engrosamiento y
deformacin de las vlvulas y que ocasione granulomas perivasculares pequeos en el miocardio
(cuerpos de Aschoff ) que finalmente son remplazados por tejido cicatrizal.

D. Enfermedades posestreptoccicas
(fiebre reumtica y
glomerulonefritis)

La fiebre reumtica tiene una notable tendencia a reactivarse por

infecciones estreptoccicas recidivantes, en tanto que la nefritis no. El
primer ataque de fiebre reumtica por lo general produce slo una leve
lesin cardiaca, la que, no obstante, se incrementa con cada ataque
subsiguiente.

Pruebas diagnsticas de laboratorio

A. Muestras.

Las

muestras

que

se

obtienen

dependen

de

las

caractersticas

de

la

infeccin

estreptoccica. Se obtiene un exudado farngeo, y pus o sangre para cultivo. Se obtiene

suero para las determinaciones de anticuerpos.
B. Frotis.

Los frotis de pus a menudo muestran cocos individuales o pares ms que cadenas definidas.
Los cocos a veces son gramnegativos, pues los microorganismos ya no son viables y han
perdido su capacidad para retener el colorante azul (violeta cristal) y ser grampositivos.

Pruebas diagnsticas de laboratorio

C. Cultivo.

Las muestras en las que se sospecha que hay estreptococos se cultivan en placas de
agar sangre. Si se sospechan anaerobios, tambin se deben inocular medios
anaerobios adecuados. La incubacin en CO2 al 10% a menudo acelera la hemlisis.

D. Pruebas de deteccin de antgeno.

la deteccin rpida de antgeno estreptoccico del grupo A a partir de exudados

farngeos. Estos equipos utilizan mtodos enzimticos o qumicos para extraer el
antgeno del frotis, luego utilizan pruebas de inmunoanlisis enzimtico (EIA, enzime
immunoassay) o de aglutinacin para demostrar la presencia del antgeno.

Tratamiento

Todos los microorganismos de la especie S. pyogenes son susceptibles a la penicilina G

y la mayora es susceptible a la eritromicina.

Algunos son resistentes a las tetraciclinas. Los antimicrobianos no tienen ningn efecto
sobre la glomerulonefritis y la fiebre reumtica establecidas. Sin embargo, en las
infecciones estreptoccicas agudas se debe hacer todo lo posible por erradicar con
rapidez los estreptococos del paciente, eliminar el estmulo antignico (antes del da 8)
y, por tanto, prevenir la enfermedad posestreptoccica.

Epidemiologa, prevencin y control

Aunque los seres humanos pueden ser portadores asintomticos de S. pyogenes en la

nasofaringe o perineo, el microorganismo se debe considerar importante si se detecta
mediante cultivo u otros medios. La fuente final de estreptococos del grupo A es una
persona que alberga estos microorganismos. El individuo puede tener una infeccin
clnica o asintomtica o puede ser un portador que distribuya los estreptococos
directamente a las dems personas a travs de gotculas del sistema respiratorio o por
la piel. Las secreciones nasales de una persona que alberga S. pyogenes son la fuente
ms peligrosa de diseminacin de estos microorganismos.

Epidemiologa, prevencin y control

Los procedimientos de control se dirigen principalmente a la fuente humana:

1. Deteccin y tratamiento antimicrobiano inicial de infecciones respiratorias y cutneas por

estreptococos del grupo A. La erradicacin rpida de estreptococos de infecciones iniciales
evita de manera eficaz la presentacin de la enfermedad posestreptoccica. Para esto es
necesario el mantenimiento de las concentraciones adecuadas de penicilina en los tejidos
durante 10 das

Epidemiologa, prevencin y control

2. Quimioprofilaxis antiestreptoccica en las personas que han padecido un ataque de

fiebre reumtica. Esto implica administrar una inyeccin de penicilina G benzatnica por
va intramuscular, cada tres a cuatro semanas, o penicilina o sulfonamida por va oral
diariamente.

3. Erradicacin de S. pyogenes de los portadores. Esto es muy importante cuando los

portadores estn en zonas como salas obsttricas, quirfanos, aulas o salas de recin
nacidos.

STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Los neumococos (S. pneumoniae) son diplococos grampositivos, a menudo de forma de

lanceta o dispuestos en cadenas, poseen una cpsula de polisacrido que permite la
tipificacin con antisueros especficos.

Los neumococos son residentes normales de las vas respiratorias altas de 5 a 40% de los
seres humanos y pueden causar neumona, sinusitis, otitis, bronquitis, bacteriemia,
meningitis y otros procesos infecciosos.

Morfologa e identificacin

Los tpicos diplococos grampositivos, en forma de lanceta suelen detectarse en muestras de cultivos
recientes.

En esputo o en pus, tambin se observan cocos individuales o cadenas. Con la edad, los
microorganismos rpidamente se vuelven gramnegativos y tienden a experimentar lisis espontnea.e
cultivos recientes.

La lisis de neumococos ocurre en el trmino de algunos minutos cuando se aade bilis oxidada (10%) o
desoxicolato de sodio (2%) a un caldo de cultivo o suspensin de microorganismos a un pH neutral.

Los estreptococos viridans no experimentan lisis y por tanto fcilmente se distinguen de los
neumococos.

Morfologa e identificacin
B. Cultivo.

Los neumococos forman pequeas colonias redondas, al principio en forma de cpula y ms

tarde desarrollan una meseta central con un borde elevado. Los neumococos son
hemolticos en agar sangre. Su multiplicacin se intensifica mediante CO2 al 5 a 10%.

C. Caractersticas de crecimiento.

La mayor parte de la energa se obtiene de la fermentacin de glucosa que se acompaa de

la rpida produccin de cido lctico, lo cual limita la multiplicacin.

Morfologa e identificacin
D. Variacin.

Las cepas de neumococos que producen grandes cantidades de cpsulas forman

colonias mucoides de gran tamao. La produccin de cpsula no es esencial para
el desarrollo en agar y, por tanto, tal produccin se pierde despus de un pequeo
nmero de subcultivos. Sin embargo, los neumococos producirn de nuevo cpsula
y tienen una mayor virulencia si se inyectan en ratones.

Estructura antignica

Estructuras componentes.

La pared celular del neumococo tiene peptidoglucano y cido teicoico, al

igual que otros estreptococos. El polisacrido capsular se une en forma
covalente con el peptidoglucano y con el polisacrido de la pared celular. El
polisacrido capsular es inmunitariamente distinto para cada uno de los
ms de 90 tipos.

Patogenia
A. Tipos de neumococos.

En los adultos, los tipos 1 a 8 son causa de casi 75% de los casos de neumona
neumoccica y de ms de la mitad de todos los decesos en la bacteriemia neumoccica.
En los nios, los tipos 6, 14, 19 y 23 son causas frecuentes.

B. Produccin de la enfermedad.

Los neumococos producen la enfermedad por su capacidad para multiplicarse en los

tejidos. No elaboran toxinas de importancia.

La virulencia del microorganismo depende de su cpsula, lo cual evita o retarda la

ingestin a cargo de los fagocitos.

Patogenia
C. Prdida de la resistencia natural.

Dado que 40 a 70% de los seres humanos en algn momento es portador de neumococos
virulentos, la mucosa respiratoria normal debe poseer una gran resistencia natural contra el
neumococo. Entre los factores que probablemente disminuyen esta resistencia y por tanto
predisponen a la infeccin neumoccica estn los siguientes:

1. Infecciones virales y de otro tipo del sistema respiratorio que lesionan las clulas de la
superficie; acumulaciones anormales de moco (p. ej., alergia), que protegen a los neumococos
de la fagocitosis; obstruccin bronquial (p. ej., atelectasia) y lesin del sistema respiratorio por
irritantes que alteran su funcin mucociliar.

Patogenia

2. Intoxicacin por alcohol o frmacos, que deprimen la actividad fagoctica, deprimen el

reflejo tusgeno y facilitan la broncoaspiracin de sustancias extraas.

3. Dinmica circulatoria anormal (p. ej., congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca).

4.

Otros

mecanismos.

Por

ejemplo,

desnutricin,

debilidad

drepanoctica, hipoesplenismo, nefrosis o deficiencia de complemento.

general,

anemia

Manifestaciones clnicas

Desde el aparato respiratorio, los neumococos pueden llegar a otros lugares. Los senos
paranasales y el odo medio son los que resultan ms afectados. La infeccin a veces se
extiende desde la apfisis mastoides hasta las meninges. La bacteriemia por neumona
se manifiesta por una trada de complicaciones graves: meningitis, endocarditis y
artritis sptica. Con el empleo inicial de quimioterapia, la endocarditis neumoccica
aguda y la artritis se han vuelto poco frecuentes.

El inicio de la neumona neumoccica suele ser sbito con fiebre, escalofros y un dolor
pleural intenso.

Inmunidad

La inmunidad a la infeccin por neumococos es especfica y depende

tanto de los anticuerpos contra polisacrido capsular como de la
funcin fagoctica intacta. Las vacunas pueden activar la produccin de
anticuerpos a polisacridos capsulares

Tratamiento

Puesto que los neumococos son sensibles a muchos antimicrobianos, el

tratamiento inicial por lo general logra el restablecimiento rpido y la
respuesta de anticuerpos al parecer tiene una participacin muy
reducida. La penicilina G es el frmaco de eleccin.

Epidemiologa, prevencin y control

La neumona neumoccica constituye casi 60% de todas las neumonas

bacterianas. En el desarrollo de la enfermedad, los factores predisponentes
son ms importantes que la exposicin al microorganismo infeccioso y el
portador sano es ms importante para diseminar los neumococos que el
paciente enfermo.