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HISTORIA CLNICA
Documento
HISTORIA CLNICA
es el arma bsica del mdico
es el arte de ver, or, entender y describir la
enfermedad humana
el camino del progreso de la medicina est
empedrado de historias clnicas
documento fundamental y elemental del
saber mdico
HISTORIA CLNICA
Se origina con el primer episodio de
HISTORIA CLNICA
Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del
HISTORIA CLNICA
El paciente tiene derecho a la comunicacin o
HISTORIA CLNICA
El acceso a la historia clnica sin autorizacin, en
CONFIDENCIALIDAD
Derecho a la intimidad.
- Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la
persona y que el paciente puede preservar hasta donde el
crea necesario
Confianza.
- Necesaria para que el paciente explique lo que le
pasa. Somos confidentes y estamos obligados a guardar el
secreto profesional.
Lealtad.
- Nos obliga a respetar su intimidad y su autonoma.
REDACCIN HISTORIA
CLNICA
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Encabezamiento
Antecedentes
Estado actual
Curso de la enfermedad
Terminacin
Necropsia
Epicrisis
HISTORIA CLNICA
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Datos de filiacin
Motivo de ingreso
Anamnesis actual
Antecedentes personales y hbitos
Antecedentes familiares
Anamnesis por aparatos
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Edad.
2. Direccin
3. Fecha y hora del reconocimiento
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - I
1. Hora exacta del comienzo
1. Forma del comienzo: Agudo o Gradual
2. Dolor
1. Localizacin al principio
2. Ha cambiado de sitio?
3. Carcter
4. Se irriadia a algn sitio?
5. Dolor al orinar?
6. Otro episodio similar anterior?
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - II
3. Vmitos
1. Antes, al mismo tiempo u horas despus del dolor?
2. Frecuencia
3. Carcter de las materias vomitadas
4. Nuseas y anorexia
5. Deposiciones
1. Depone con regularidad? Cundo hizo la ltima deposicin?
2. Diarrea? Sangre en las heces?
6. Orina
1. Frecuente o con sensacin de quemazn
7. Menstruacin
1. Fecha exacta de la ltima regla
2. El ltimo periodo fue ms o menos? Con dolor o sin l?
8. Sntomas torcicos
HISTORIA ANTERIOR
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ESTADO ACTUAL - I
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Pulso
Tensin arterial
Respiracin y Temperatura
Aspecto general
Abdomen
Dolor. Dolor a la presin.
2. Defensa muscular
3. Meteorismo
4. Hiperestesia cutnea
1.
6. Movimientos al respirar
7. Tumor o Hernia externa
8. Lquido libre
9. Matidez heptica
10. Pruebas de la rotacin del muslo
ESTADO ACTUAL - II
11. Auscultacin del abdomen
12. Tacto rectal
13. Exploracin del trax
14. Anlisis de orina y sangre
15. Flujo vaginal. Exploracin bimanual
16. Radiologa, ecografa y TAC.