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Actualizacin en Analgesia

postoperatoria en Ciruga
de Reemplazo articular de
rodilla
Dr. Alex I. De Gracia R.
Hospital Dr. Rafael Estvez, Aguadulce, Panam

Resultados en Anestesia regional

Clnicos

Dolor

NVPO

Proceso

Rehabilitacin

Estancia
hosp.

Paciente

Satisfaccin

Calidad de
recuperacin

Disf. Cogn.

Readmisin

Borgeat. Techniques in Regional


Anesthesia and Pain Management (2008)
12, 178-182

Analgesia postoperatoria: Por qu perineural?


Beneficios:

Satisfaccin
Egreso
Rango de movimiento
Marcadores inflamatorios

Tipo de Anestesia en RTR y la


analgesia postoperatoria

General + terapia multimodal


Neuroaxial
General+BNP
Neuroaxial+ BNP

Severidad del dolor Postop RTR:


El paciente en riesgo

Correlacin lesin-dolor
Tendencia a dolor catastrfico
Severidad de la enfermedad articular
Grupo tnico(?)

Predictores de dolor en RTR

Dolor preoperatorio en reposo


Depresin
Sensibilidad cutnea preop (dolor POP
mov)
Edad (jvenes)

Rakel, et.al.: Pain 2012 Nov; 153: 21922203

Componentes de dolor
en RTR
Hiperalgesia primaria
Hiperalgesia secundaria
Sensibilizacin central
Sensibilizacin perifrica

Respuesta inflamatoria primaria


Respuesta inflamatoria secundaria

Analgesia en RTR

Preemptive analgesia
Analgesia multimodal

Analgesia multimodal: medicacin


perioperatoria
Droga

Dosis/ frecuencia

Va de administracin

Celecoxib

400 mg (D0-D3)

oral

Oxicodona liberacin dual

10-20 (D0-D5-7)

oral

Acetaminofn

500 mg /6h

oral

AINES

Segn disponibilidad

Tramadol

50 mg/6-8h

oral

Gabapentina

300 mg / c noche

oral

Otras (ondansetrn,
laxantes,etc)

Segn necesidad

Ventajas de terapia multimodal en


RTR

Disminucin de induccin de PGE2 (central y perifrica)


Alcance de metas en rehabilitacin
complementa analgesia de tcnicas regionales

Analgesia epidural
Riesgos asociados
Bloqueo sensitivo o motor contralateral
Efectos gastrointestinales y urinarios
Prurito
Tromboprofilaxis
Contraindicaciones
Relativas/absolutas

Analgesia epidural en RTR vs


Opioides sistmicos
Superior
Analgesia primeras 6-18 horas, no diferencia ms all,
Sedacin

Equivalente
depresin respiratoria, nausea y vmito

Inferior
Hipotensin
Prurito
Retencin urinaria
Choi P, Bhandari M, Scott J, Douketis JD. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.:
CD003071. DOI: 10.1002/14651858.CD003071

Analgesia postoperatoria con


Bloqueo perifrico: Por qu
perifrica?
Requerimientos
reducidos de opioides

inestabilidad
hemodinmica?

Menor incidencia de
NVPO

Mejoran control del


dolor postop.
Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids?
A meta-analysis. Anesth &Analg. 2006;102:248-257.

Analgesia postoperatoria: Por qu


perineural?
Beneficios:
Satisfaccin
Egreso
Rango de
movimiento
Marcadores
inflamatorios

Bloqueos perifricos usados en RTR

Bloqueo Femoral en RTR

Ee Yue Chan, et.al.:J Arthropl 2013; 28:608-

BNFC infusin vs bolos vs I+B

Eldjam, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-

Terapia multimodal vs BNF


adicional.
Evidencia

BNF: mejor control del dolor comparado con terapia sistmica sola
desde 0-72 horas en reposo y al movimiento en el periodo
comprendido entre 24-48 horas
Xu J, Chen X, Ma C, Wang X. Peripheral nerve blocks for
postoperative pain after major knee surgery. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.:
CD010937. DOI: 10.1002/14651858.CD010937.pub2

BNF vs PCA opioides epidural en


analgesia RTR

Analgesia
Superior a opioides sistmicos
Equivalente a epidural

Efectos adversos
NVPO superior a epidural y opioides PCA

Rango de movimiento

Superior a PCA

Equivalente a epidural
Superior a opioides sistmicos

Chan E, Fransen M, Parker DA, Assam PN, Chua N. Cochrane Database of


Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD009941. DOI:
10.1002/14651858.CD009941.pub2

Satisfaccin

Resultados funcionales en RTR

Basados en desempeo fsico


Rango de movimiento
Fuerza del cudriceps
Test de caminata de 6 min
Tiempo de ponerse de pie y caminar
Tiempo en subir escalones
Caminata a su propio ritmo

S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340


349)

Resultados funcionales en RTR

Basados en autoreportes del paciente


WOMAC (Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index)
KOOS (Knee outcomes severity score)
LEFS (Lower extremity functional scale)

S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340


349)

Reportes de resultados funcionales


RTR

Habitualmente afectados en el postop


Sensibles al manejo del dolor en postop
iinmediato
No alcanzan su valor mximo hasta 612 meses

Postop <2sem

90 de mov y TUG

Postop 6-12 sem

WOMAC o LEFS

Todos scores funcionales


Excepto TUG

S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340


349)

Postop alejado (6-12 meses)

Otros bloqueos

Bloqueo Canal de aductores

Sujetos
con BCA
tuvieron
mayor
fuerza en
cudriceps
y distancia
caminada

Hanson, Allen, et.al.: Anesth Analg 2014;118:13707

BCA vs BNF y riesgo de cada

BCA afecta menos la fuerza


del cudriceps en voluntarios
sanos

Kwofie, Gadsen, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 321325

Riesgos de cadas intrahospitalarias


y
anestesia en RTR

Stavros, et.al.: Anesthesiology 2014; 120:551-63

BCP para RTR

Watson, et.al. Ptes con BCP+BNC en


RTR
Menor consumo de opioides
Movilizacin ms temprana
Dolor similar (ptes con PCA-morfina y
bloqueo inicial)

Watson, Mitra, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2005;30:541-547

Bloqueo de Nervio Citico en RTR

No siempre requerido
Dolor referido en territorio de
citico es comn
> frec en ptes con enf
articular avanzada

Bloqueo de Nervio Citico en RTR

Riesgo de lesin (Peroneal comn)


No impacta dolor >24 h (dosis
nica)
Puede incrementar riesgo de lesin
qx no reconocida

Lesin de N citico en RTR


Factores de Riesgo

Deformidad en valgo
Contractura en flexin
Artritis reumatoidea

Dwyers, et.al.: Reg Anesth Pain


Med 2015(5) Sept-Oct; 40: xx-xx

Lesin de N citico en RTR


Factores de Riesgo

Torniquete prolongado
Neuropata preexsitente
Hematoma postop.

Dwyers, et.al.: Reg Anesth Pain


Med 2015(5) Sept-Oct; 40: xx-xx

Citico continuo vs dosis nica en


RTR

Inyeccin periarticular

Sitios de inyeccin
Cpsula posterior
Periostio medial y cpsula medial
Periostio lateral y cpsula lateral
Tejido blandos alrededor de la incisin

Nervios Geniculares

Inyeccin periarticular
Dalury DF, et.al.
Perioperative analgesia
protocol with
periarticular
drug injection in total
knee arthroplasty: a
randomized,
double blind study.
Poster:Annual meeting
of the American
Academy of
Orthopaedic
Surgeons; 2011 Feb 1519; San Diego, CA.

Inyeccin periarticular vs morfina


intratecal

Ropi+epi+ketorolaco intraop

Ropi+epi+ketorolaco postop x 2d

Rescate con morfina-PCA

Analgesia superior IPA

Ef adv similares

Recuperacin similar

Criterios de egreso ms rpido

Per Essving, et.al. Anest-Analg 2011;113:926-33

Femoral, Bloqueo del Canal de


Aductores + infiltracin e
Infiltracin

A. Perlas, et.al.: R A P M 2013; 38: 334-39

Femoral, Bloqueo del Canal de


Aductores + infiltracin e
Infiltracin

A. Perlas, et.al.: R A P M 2013; 38: 334-39

Analgesia en Reemplazo total de


rodilla

Modalidades recomendadas para


manejo de dolor postop en RTR

Educacin del paciente


Analgesia preemptive
Bloqueo neuroaxial
BNP: femoral
Inyeccin periarticular
PCA
Analgsicos orales

Analgesia Preemptive

Preop al menos 1 hora


Orales
Opioides
AINES/COX2
Pregabalina/gabapentina

Bloqueos neurales

Educacin al paciente
I-C

Preop: informacin sobre expectativas y


riesgos
Reduce ansiedad
Incrementa satisfaccin
Mejora Rehabilitacin

Opioides preoperatorios
II-B

Pueden reducir tiempo de rehabilitacin


Menor dolor postop
Mayor riesgo de NVPO

COX2 preop
I-A

Facilita control del dolor

Reduce necesidad de opioides

Mejoran satisfaccin

Gabapentina o pregabalina
I-A

Reduce consumo de opioides


Reduce dolor

Intraop: Anestesia neuroaxial


I-A

Reduccin de
Sangrado
NVPO
Complicaciones pulmonares

Wu, C, ET. AL. Reg Anesth Pain Med 2004;29:525-533.

Intraop: Bloqueos nerviosos


perifricos
II-B

Reduce efectos de uso de neuroaxial

Analgesia equivalente
Mejora rehabilitacin

Reduce estancia hospitalaria

Riesgo de cada

Intraop: inyeccin periarticular


II-B

Analgesia en reposo y movimiento


Agentes mltiples no establecidos
Incluyen Bupi/Ropi, Ketorolaco, Epi,
esteroides
Catter para infusin
Antibiticos

Postop: PCA-opioides
II-B

Control de dolor
Efectos adversos
Cuidado en pacientes de riesgo

Postop: analgesia multimodal oral


I-A

2 o ms medicamentos
COX2, Acetaminofn, Tramadol,
oxicodona

ANALGESIA MULTIMODAL, SER ESTA LA RESPUESTA?

Pacientes con bloqueo de plexo braquial para fx de


radio distal se readmitan ms!

Sunderland, et.al. Reg Anesth Pain Med


2016; 41: 2227

Sunderland, et.al. Reg Anesth Pain


Med 2016; 41: 2227

Pacientes con anestesia regional reciban


menos AINES y analgsicos orales al
egreso
Menor probabilidad de recibir opioides en
la prescripcin
Tratamiento agresivo del dolor era menos
probable en el grupo con bloqueo
perifrico

Otras tcnicas: Acupuntura en RTR

Redujo consumo de opioides


Menor dolor
Menor NVPO
Igual ef. adv. opioides

Chun-Chieh Chen, et.al.:

Conclusiones

Contemplar la analgesia multimodal como parte de estrategias analgsicas, an


en pacientes bloqueados.

Manejo del dolor deber individualizarse a las necesidades y riesgos.

Adicin del nervio citico al bloqueo femoral conlleva riesgos que deben ser
evaluados.
Los resultados orientados al proceso son importantes tanto como los orientados
al dolor.