Manejo de la Historia Clnica Guas clnicas de atencin

DIANA LORENA
SEPLVEDA R.
T.O ADM. EMP.

Historia Clnica
La Historia Clnica es un documento privado,

obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronolgicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin

Caractersticas
Integralidad:
Secuencialidad
Racionalidad cientfica
Disponibilidad
Oportunidad:

Caractersticas
Debe diligenciarse en forma clara, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar

espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotacin debe llevar la fecha en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor
de la misma.
Son componentes de la historia clnica, la
identificacin del usuario, los registros especficos
y los anexos.

Identificacin del usuario

Los contenidos mnimos son : datos personales de

identificacin del usuario, apellidos y nombres

completos, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y
telfono del domicilio y lugar de residencia,
nombre y telfono del acompaante; nombre,
telfono y parentesco de la persona responsable del
usuario, entidad afiliadora y tipo de vinculacin.

Registros especficos.
Registro especfico es el documento en el que se

consignan los datos e informes de un tipo

determinado de atencin.
Formatos de evaluacin
Planes de intervencin
Informes de evolucin

Anexos
Son todos aquellos documentos que sirven como

sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo

de las acciones realizadas al usuario en los procesos
de atencin.
Consentimiento informado
Interconsultas
Resultados de exmenes interconsultas
Apoyo docente

Procedimientos de Manejo
1. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA

HISTORIA CLNICA.
2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA
CLINICA
3. INGRESO DE DOCUMENTOS AL
ARCHIVO.
4. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA
HISTORIA CLINICA
5. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

COMIT DE HISTORIAS CLINICAS - AUDITORIA DE LA

HISTORIA CLINICA

Criterios

INTEGRIDAD
COHERENCIA VS GUIA DE MANEJO
Rendimiento
EXCELENTE: 100 %
BUENO: 90 99 %
MALO: - 90 %

Guas de manejo
ORGANIZACIN PROYECTO PEDAGGICO
RENACER

Nuestras guas de atencin

GUA DE ATENCIN DE TRASTORNOS DE

DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD

(TDAH): F90
GUA DE ATENCIN DE TRASTORNOS MIXTOS
DEL DESARROLLO: F83X
GUIA DE ATENCION DEL TRASTORNO DE
ARTICULACIN: F800
GUA DE ATENCIN DE TRASTORNOS DE
CONDUCTA: F91

 Psicologa
Protocolo para nios con desatencin.

TDAH

Desarrollo de encuadre teraputico:

Cambio en la narrativa: con el nio y sus diferentes ecosistemas ( casa y colegio)
Entrenamiento en habilidades sociales
Mantenimiento de hbitos adquiridos.
Protocolo para nios con impulsividad e hiperactividad:
Desarrollo de encuadre teraputico
Desarrollo de tcnicas de autocontrol
Conciencia de espacios y tiempos
Auto instrucciones
Respetar turno
Reconocer reglas y hbitos sociales:
Manejo de NO
Cambio en la narrativa
Entrenamiento en habilidades sociales
Mantenimiento de hbitos adquiridos
Tcnicas de intervencin
Conductuales: Programa de economa de fichas.- Contrato de contingencia.- Tiempo

fuera. Cognitivas: El entrenamiento en autoinstrucciones verbales.

Humanistas: Solucin de problemas interpersonales.

Terapia Ocupacional
TIPO
DE FUNCIONES
TRASTORNO
EJECUTIVAS
AFECTADAS
Inatento
Atencin
selectiva
Atencin
sostenida
Hiperactivo
Inhibicin
motora

Impulsivo

Comn
todos

HABILIDADES POR ESTRATEGIAS

DESARROLLAR
AMBIENTALES
(COMORBILIDAD)
Percepcin visual
Manejo
de
horarios

Clculo
Termmetro
matemtico
Control postural
Manejo
de
Control
motor pausas

grueso y fino
Semforo
Control motor oral

Inhibicin
verbal
Autorregulaci Tolerancia
n
frustracin

a Memoria
de Seguimiento
trabajo
instruccional
Solucin
de Seguimiento
problemas
instruccional

la Modificacin en
instrucciones
Autoinstruccion
es
Estrategias
metacognitivas:
planeacin,
monitoreo
y

Fonoaudiologa
CONCIENCIA
Fontica-fonolgica
Semntica
Morfosintctica

Pragmtica

ESTRATEGIAS
Identificacin grafemas
Relacin fonema-grafema
Comparacin de grafemas
Procesos
de
significadosignificante
Anlisis
Reconocimiento
de
gneronmero; pronombres y tiempos
Estructuracin palabra, oracin,
frase
Actos de habla
Manejo
de
turnos
conversacionales
Discurso
Funciones del lenguaje

Trastornos mixtos del desarrollo

FONOAUDIOLOGA

PSICOLOGA

TERAPIA
OCUPACIONAL

Organizacin Fontica:
Organizacin Semntica:
Organizacin Morfo
sintctica:
Lenguaje Receptivo:
Lenguaje Expresivo:
Lenguaje Articulado:

Habilidades Sociales:
La atencin psicolgica a
los padres
manejo de las
complicaciones
psicolgicas secundarias

Percepcin y Cognicin:
Habilidades Motoras
Finas:
Habilidades Motoras
Gruesas:

Trastorno de Articulacin
Fonoaudiologa
Ejercicios de praxias orofaciales
Identificacin de punto y modo articulatorio
Ejercicios de soplo:
Ejercicios de automatizacin:
Repeticin de palabras
Repeticin de trabalenguas, canciones,

oraciones.

Trastorno de Conducta
Psicologa
Anlisis conductual ABC (Antecedentes

Comportamientos Consecuencias)
1. Las consecuencia de su conducta deben ser : inmediatas,
especficas y constantes.
2. Programa de incentivos.
3. Planificar previamente la actuacin.
4. Las interacciones en la familia son reciprocas.
Trabajo con padres
1. Aprenda aprestar atencin positiva a su hijo.
2. Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca.
3. De rdenes de forma eficaz.
4. Ensee a su hijo a no interrumpir actividades.
5. Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva.
6. Utilice el tiempo fuera.
7. Aprenda a controlar a su hijo en espacios pblicos.

sesin

Objetivo

Entrevista con padres, evaluacin de antecedentes y escucha de narrativa

familiar
Entrevista con el joven, reconocimiento de discurso del joven o nio, test de
la familia
Confrontacin con el usuario y nio para identificar conductas disciales,
contrato conductual bilateral

2
3-4
5

Evaluacin de problemtica familiar con el usuario

6-7

Evaluacin de problemtica relacional con mesosistemas y exosistema

Acuerdos normativos en casa con padres

Entrenamiento en pautas de habilidades sociales bsicas ( concepto)

10

Aplicacin en terapia de juego con pares direccionada por terapeuta

11

Lecturas reflexivas

12-16

Aplicar estrategias en casa

14

Medicin de impacto de estrategia con padres.

13

Entrenamiento en habilidades sociales avanzadas ( concepto)

15

Juego de juego con pares direccionado por el ususario.

16

Control de conductas en colegio mediante retroalimentacin con la institucin

17

Reconocimientos de modelos conductuales

18

Re definicin de amistad

19

Perfil del amigo ideal

20

Reconocimiento de emociones bsicas

21-23

Estrategias de autorregulacin

24

Evaluacin de proceso con sistema familiar incluido el usuario.

Terapia Ocupacional

COMPONENTE
Organizante

COMPONENTE
Volitivo

Habituacional

Ejecutivo

MEDIO DE INTERVENCIN
Desarrollo de habilidades (motoras,
perceptuales y de procesamiento) que
permitan afrontar las demandas del
entorno.
Integrador
Desarrollo de habilidades psicosociales
(tolerancia, seguimiento instruccional,
aceptacin de la autoridad)
Productivo
Desarrollo
de
patrones
de
comportamiento ocupacional (hbitos y
rutinas)
Realizante
Desarrollo de niveles de equilibrio
ocupacional,
entre
las
reas
de
autocuidado, juego y esparcimiento.
Identificacin del significado de la
MEDIO DE INTERVENCIN
ocupacin.
Desarrollo de actividades proyecto que
permitan identificar intereses, valores
encausando el desempeo ocupacional.
Incluye la proyeccin del rol a travs de
la orientacin ocupacional.
Desarrollo de modelos de patrones de
comportamiento ocupacional a travs de
la identificacin de niveles de actividad
propios, considerando las actividades de
inters planteadas en el componente
anterior.
Desarrollo
de
estrategias
de
mantenimiento de habilidades (motoras,
perceptuales y de procesamiento) que
permitan el cumplimiento de los
patrones propuestos en el componente
anterior.