Cetoacidosis

diabtica
Grupo 4
VII semestre UPAO Piura
Martn A. Vilela-Estrada

INTRODUCCIN
La

Cetoacidosis diabtica
y el
estado
hiperosmolar
hiperglucmico
son dos de las
ms
graves
complicaciones
agudas de la diabetes.
Mortalidad esta asociada a un 5%.
Padecimiento no exclusivo de DM
tipo 1(1).
(1)Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis
and hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

EPIDEMIOLOGA
120.000

altas hospitalarias de la CAD

en 2010 en los Estados Unidos (1)
Asociados con la diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 2 en condiciones de
estrs extremo.
Ms frecuente en :
- Jvenes
- Mujeres

(1)Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis

and hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

EPIDEMIOLOGA(2)
EURODIAB, los pacientes que acudieron
a los servicios de urgencias por este
motivo representaron el 8,6% del total
de casos atendidos.
60 por 1.000 diabticos.
mortalidad de la CD vara entre 2 y 5%.
Ausencia de insulina para administracin
exgena, la mortalidad es del 100%.

(2)Passini K. ; Lucca L. : Co-Assoation and epidemiology DM 12; The Lancet; 61(3) 345-367, 2013.

ETIOLOGA(3)
1. En 25% de los pacientes, la manifestacin
inicial de la DM I es un cuadro de cetoacidosis
diabtica.
2. Infeccin.
3. Inadecuado cumplimiento del tratamiento con
insulina.
4. Alteraciones emocionales y mala adaptacin a
su enfermedad.
5. Alcoholismo.
6. Abuso de sustancias, como anfetaminas.
(3)Epidemiology of diabetic state Oct 2013.

CETOACIDOSIS DIABTICA
Definicin:

Es la deficiencia
absoluta
o
casi
absoluta de insulina y
el
incremento
de
hormonas
contra
reguladoras. (4)

(4) Longo, Fucci et all. Manual de Medicina Interna- Harrison 17 edicin

CETOACIDOSIS DIABTICA
Definicin (5)
La

ceto-acidosis es un trastorno
metablico grave,
caracterizado:
Hiperglicemia GLICEMIA > 250
Acidosis
PH < 7.3
Cetosis.
(5)OMS: Gua de Tratamiento y complicaciones
2013

DM2

Clsica trada de hiperglucemia, cetosis y

acidemia.(4)
Criterios paraclnicos ADA;
glucosa mayor de 13,8 mmol/L (250 mg/dl)
pH menor de 7,30
bicarbonato srico < 18 mmol/L
anion gap > de 10
Uno de los principales factores
cetonemia.
precipitantes son las infecciones,
responsables de casi la mitad de los
casos.

(4) Longo, Fucci et all. Manual de Medicina Interna- Harrison 17 edicin

 Ausencia

absoluta o relativa de insulina.

Aumento de la concentracin de
hormonas contrarreguladoras.
Disminuyen la utilizacin de glucosa por
los tejidos perifricos y aumentan la
liplisis y la produccin de cuerpos
cetnicos.
poblacin peditrica con diabetes
tipo I !!

DESBALANCE HORMONAS
CONTRAREGULADORAS
INSULINA
GLUCAGON
CORTISOL
ADRENALINA
H.CRECIMIENTO

PRESENTACIN

SNTOMAS

SIGNOS
Deshidratacin.

Acidosis
Respiracin con olor a frutas (cetona).
Dolor abdominal a la palpacin.
Coma, que puede estar presente en
10% de los casos.
Respiracin de Kussmaul
(hiperventilacin).

Diagnsticos diferenciales de
cetoacidosis diabtica
Acidosis

metablica de brecha aninica alta:

-Acidosis lctica
-Sobredosis de salicilatos, metanol,
paraldehdo y etilenglicol
-Tambin se puede observar en enfermedades
respiratorias como asma o neumonas.
-Trastornos electrolticos como hipokalemia,
entre otros.

ESTUDIOS DE
LABORATORIO

TRATAMIENTO
I.
II.
III.
IV.

Optimizar la reanimacin hdrica

Disminuir los niveles de glucosa en
sangre.
Corregir los trastornos electrolticos.
Tratar las causas desencadenantes.

Medidas generales

 En

los nios, si existe importante

acidosis y compromiso circulatorio, se
pueden administrar 10 a 20 ml/kg de
SSN durante los primeros 30 minutos.

En

el adulto, se puede administrar un

litro de SSN en la primera hora.

Se

puede realizar reemplazo de la mitad

del dficit hdrico durante las primeras 6
horas y el resto se puede remplazar
durante 24 horas.

 Descendidos

los niveles de glucemia a

menos de 250 mg/dl:
Cambiar los lquidos DAD al 5% y se contina
con estos fluidos hasta que la va oral se haya
restablecido.

Tratamiento especfico
Terapia

de insulina

Insulina cristalina IV.

Debut 0,1 U/kg por hora
Antecedente DM 0,2 0,3 U/kg por hora
Disminucin de los niveles de glucemia debe
ser gradual, en promedio, de 100 mg/ml por
hora.
Se puede suspender 30 minutos despus de
haber iniciado la administracin subcutnea
de insulina

Bicarbonato. En general, no es
aconsejable administrar bicarbonato;
se puede considerar su
administracin cuando el pH
desciende a 7,0.

COMPLICACIONES
Edema

cerebral. Riesgo 0.4-1,2%

Mortalidad de 25 a 30%
Dficit neurolgico 35% de los casos.

SDRA.

Frecuentemente en pacientes jvenes.

Deteccin precoz se hace mediante la medicin

de gases arteriales.

Otras:

Tromboemblicas, edema agudo del pulmn,

alcalosis metablica, acidosis lctica,
neumomediastino y necrosis gstrica

COMA
HIPEROSMO
LAR

Complicaciones hiperglucmicas
agudas de la diabetes
Ms

frecuentes son la CAD (40%) y el

estado hiperosomolar no cetsico
(20%).

EHNC

DM tipo 2.

Dficit

parcial de insulina .

 Aumento

en la osmolaridad moderada a

severa.
Deshidratacin
Alteraciones

ms marcada.

de conciencia progresivas
que oscilan hasta por una semana.

EPIDEMIOLOGA

CAUSAS
PRECIPITANTES

CUADRO CLNICO
Sntomas

previos de poliuria, polidipsia,

debilidad y visin borrosa; asociados a
anorexia, calambres musculares,
vrtigo, prdida de peso.
Alteracin de conciencia que oscila
desde un estado de confusin mental o
letargia hasta estados comatosos
profundos (20%)

CUADRO CLNICO
Osmolaridad

por lo general est por

encima de 350 miliosmoles/L .
Alteraciones neurolgicas.
Deshidratacin profunda.
Respiracin acidtica es rara estado
intermedio entre CD y EHNC, acidosis
lctica, IRA

EXMENES DE
LABORATORIO
Al ingreso del paciente son:
Glucemia.
Sodio.
Potasio.
Creatinina

srica.
Nitrgeno urico.
Gases arteriales.
Cetonas sricas y urinarias.
Uroanlisis.
Hemograma.

TRATAMIENTO
HIDRATACIN

Mantener el GC y la perfusin renal, reducir la

glucemia, la osmolalidad plasmtica y las
concentraciones de hormonas contrarreguladoras.

Dficit global de lquidos entre 8 y 12 litros.

Al iniciar se deben infundir 1 a 2 litros de
solucin salina normal (SSN) para restablecer
la tensin arterial y el gasto urinario.
Siguientes 12 horas se administra el 50% de
la prdida calculada de lquidos.
La hidratacin en los pacientes con EHNC
puede requerir 48 a 72 horas.

 SS

al 0,5% en pacientes con

concentraciones de sodio muy altas
(>150 mOsm/L).
No se recomienda disminuir la
osmolalidad ms de 3 mOsm/Kg/hora
Evitar los catteres centrales subclavios
o yugulares al comienzo de la
hidratacin
Sonda vesical y SNG *

SODIO
Bajo

o normal se asocia con estados de

deshidratacin moderados, un Na alto
refleja una severa deshidratacin.

La

correccin se hace con la

administracin de SSN o SS al 0,5%.

INSULINA

Iniciar dos horas despus de comenzada la hidratacin .

La administracin de insulina cristalina induce disminucin de la

produccin pancretica de glucagn, inhibe la liplisis y aumenta la
utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso.

Carencia de bomba de infusin

Se puede utilizar un buretrol
Poner el bolo inicial de 0,2 a 0,3 U de
insulina cristalina IV
Continuar con bolos cada hora de 0,1 U
por hora.

BICARBONATO
Colapso

circulatorio, insuficiencia renal

aguda, pH <7,1 y bicarbonato <7
mEq/dL.
100 mEq repartidos 50% en bolo IV para
infusin rpida y 50% en infusin continua
por 6 horas.

POTASIO
El

K corporal total est seriamente

disminuido, entre 6 y 15 mEq/kg de peso.
+ La hidratacin, la administracin de insulina y la
correccin de la acidosis, el K srico Disminuye,
incluso a niveles crticos.

Reposicin

tan pronto se haya descartado

IRA.
En caso de ser menor de 3,3 mEq, la
infusin inicial necesaria puede oscilar entre
20 y 40 mEq/hora en las primeras horas.

FOSFATO
Rabdomiolisis
Insuficiencia

cardaca
Depresin respiratoria
Infusin de fosfato de potasio en dosis de 30
a 50 mMol en 6 horas

ANTICOAGULACIN
anticoagulacin

profilctica con 40 mg
de enoxaparina subcutnea diaria.

TRATAMIENTO DE LA CAUSA
DESENCADENANTE

COMPLICACIONES
Hipoglicemia
Hipokalemia
TEP,

la trombosis mesentrica, infarto

cerebral, IAM, CID.
Rabdomiolisis.
Sndrome de dificultad respiratoria del
adulto
Edema cerebral.

Brevemente

Diabetes care, volume 32, number 7, july

Diabetes care, volume 32, number 7, july

Gracias!!