CONVENIOS DE GESTION-SIS

DIRECCION DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

DIRESA HUANCAVELICA
2016

REFERENCIA:
RJ N 107-2015 DIRECTIVA 01-2015/SIS. Directiva
Administrativa N 001-2015-SIS-GREP-V.01 Directiva
Administrativa sobre el llenado de Formato nico de
Atencin (FUA) en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPRESS) Pblicas y Privadas o
Mixtas
Informe N 0025-2015-SIS-GREP/AFT-Provedo N 2572015-SIS/GREP

PRINCIPIOS BSICOS
La prestacin, a todo AFILIADO, es COMPLETA, GRATUITA y
de CALIDAD.
El personal que brinda la prestacin es quien registra la HC y el
FUA.
El FUA se considera como COMPROBANTE DE PAGO, por lo
tanto, todo formato con error en el registro por omisin de
algn dato, ilegible, con borrones y enmendaduras, sern
invalidados para efecto de pago de la prestacin.
Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser
registrados y firmados por el responsable de farmacia, los
datos de apoyo al Dx realizados sern registrados y firmados
por el responsable de laboratorio, responsable de Dx por
imgenes u otro personal autorizado.
Se deber contar con firma y /o huella digital del afiliado o
apoderado en seal de conformidad del mismo.

PAUTA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO:

1.
El FUA tienen registrado el cdigo preimpreso.
2.
En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayscula.
3.
En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero
que corresponda.
4.
Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener
borrones, correcciones ni aadiduras.
6.
Los datos registrados debern ser claros y legibles.
7.
Registrar la firma y sello del responsable de la atencin.
8.
Registrar la firma y huella digital del asegurado como seal de
conformidad.
9.
El FUA ser por duplicado: el original se enviar al punto de digitacin
correspondiente y la copia se incluir en la HC del usuario, lo que
permitir realizar las intervenciones de control que el SIS realice.

ETAPAS DE VIDA

MODIFICACIONES EN EL NUEVO FUA

X X X X X X X
X

X
X

PRESTACIO
NES
PREVENTIVA
S

Nios (a) de 0 a 4 aos (001), de 5 a 9 aos (118) y de 10 a < 12 aos

(119)

001

Rango de 0,3 a 250 Kg

9.200

Rango de 10 a 250 cm

87
2

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

10

Atencin Integral de Salud

incluye los
servicios de:
. Actividad
CPT/SP/
Evaluacin
Peso yPF
Nutricional
Talla
Administracin de
S001
MMN
(Albendazol o
mebendazol)
Profilaxis
Dosaje de hemoglobina 85018
antiparasitaria
Tamizaje de Salud Mental 99207
Refraccin y edicin de la 9201
visin
5
99411
Estimulacin temprana
Consejera nutricional
99403
Test de Graham
87172
Examen de parsitos y por
huevos
frotis
directo (3 muestras)
87177

Si el nio est en
riesgo
o
en
desnutricin se debe
realizar adems los
servicios
de
Consejera
Si tiene anemia y/o
Nutricional.

parsitos
va
acompaado con una
atencin
recuperativa.

Si el nio tiene VIF

positivo
se realiza
atencin
psicolgica.
(056
con
cdigo CPT
99207).

002 CONTROL DEL RECIEN NACIDO CON MENOS DE

2500 GR

EDAD: 0 a 12 meses

TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:

Mdico Cirujano, Lic. Enfermera y/o personal de salud
Capacitado de acuerdo a categora del EE.SS
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR:

Obligatorio:

Peso,

Talla,

EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional

de

Control

CRED,

(SI/NO), Tamizaje de Salud

Mental (Normal/Patolgico), RN prematuro (SI/NO), Bajo peso al nacer

(SI/NO), Enfermedad Congnitas / Secuelas al nacer (SI/NO).
TOPES:
1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2, 3, 4 y 5
Quincenal de 1 a 2 meses

4 FUAs

Mensual del 3 al < 12 meses

9 FUAs

Total 18 atenciones por ao

5 FUAs

12

Nios (a) de 0 a 12
meses

002
9.200

87
2

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

13

007 SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES

EDAD: De 0 meses a 59 meses.
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Enfermera, Nutricionista
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico),
RN prematuro (SI/NO), Bajo Peso al Nacer (SI/NO),
Enfermedades Congnitas / Secuelas al nacer (SI/NO).
Registrar en Medicam.: MMN (S0001) o Sulfato Ferroso: Jbe, 15mg Fe/5ml,
180ml (03519) o Sulfato Ferroso: Solucin, 25 mg Fe/ml, 30ml (03536).
El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la suplementacin,
siendo OBLIGATORIO una vez concluido la toma del MMN
TOPES:
Da=01
Mes=01
Ao=12 (*) * El tope ser 13 en prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer.
SE RECHAZA: Si NO tiene medicamento
REFERENCIA: RM N 292-2006/MINSA, RM N 316-2007/MINSA, RM N 193-2008/MINSA, RM 055/2016MINSA

14

008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

EDAD: De 2 a 14 aos
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Enfermera, Mdico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, talla, PAB, IMC, Consej. Nutric.
Registrar en Medicamentos:
Albendazol: Jbe, 100mg/5ml (00259) o
Albendazol: Tab, 200mg (00269) o
Mebendazol: JB, 100mg/5ml (04582)
TOPES:
PESO, TALLA, PAB,
IMC, CONSEJ.
1 atencin al mes
NUTRIC, SALUD
2 atenciones al ao, con intervalo de 6 meses.
MENTAL
15
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
1 atencin al da

Nios (a) de 2 a 14 aos

008

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

16

009 ATENCION PRENATAL

EDAD: De 9 a 60 aos
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1: Personal de Salud capacitado
I-2: Obstetra, Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Mdico
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), Fecha Probable de Parto,
Peso, Talla, Presin Arterial, Edad Gestacional, Altura Uterina, IMC,
PAB, N de APN, Cons. Nutric. (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patolg).
Registrar en Procedimientos: Atencin Obsttrica de Rutina
(59400) es obligatorio.
Y Psicoprofilaxis Materna (99412), Dosaje de Hemoglobina (85018) e
Inmunizaciones (90471), segn esquema de vacunacin, si estos se
realizan.
Registrar en Medicam.: Sulfato Ferroso+Ac. Flico (03513) (a partir
de las 14 semanas de EG)
TOPES:
17
1 atencin por da, 4 atenciones por mes y 13 atenciones durante

Gestante de 9 a 60 aos
X

X X X X X X X
X

009
69.200

5
25

Rango de 1 a 42

24 Rango de 0 a 50 cm

156

90 /
60
Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

18

010 ATENCION PUERPERIO NORMAL

EDAD: De 9 a 60 aos
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
I-3 y I-4: Obstetra, Mdico
II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Medico.
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (PURPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Presin
Arterial, N de Control, AU, IMC, PAB, Consejera Nutricional (SI/NO), Tamizaje de
Salud Mental (Normal/Patolgico).
Registrar en Medicamentos: Sulfato Ferroso + Acido Flico (03513) o sulfato
ferroso (03552)
TOPES:
Dia= 01
Mes=02
Ao=02
REFERENCIA:

RM N 696-2006/MINSA, RM N 1001-2005/MINSA, RM N 142-2007/MINSA

19

Purpera de 9 a 60 aos
X

X X X X X X X
X

010
69.200

156

90 /
60

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

20

013 EXAMENES DE ECOGRAFIA OBSTETRICA

EDAD: De 9 a 60 aos
TIPO DE PROFESIONAL:
I-3, I-4, II-1: Mdico Gral c/ Diplomado de Ecografa
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG, PAB,
IMC, Peso, Talla, P/A, Tamizaje en Salud Mental.
Registrar en Procedimientos: Ecografa
Obsttrica, posterior al 1er trimestre (76805) o Ecografa Obsttrica: evaluacin
fetal detallada (76811) o Ecografa Obsttrica para D/C de malformaciones
(76816) o Ecografa Obsttrica transvaginal (76817)
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por trimestre
3 atenciones por embarazo
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA:

RM N 668-2004/MINSA
21

Gestante de 9 a 60 aos
X

X X X X

X X X X

013

25

22

017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

EDAD: De 12 a 17 aos
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado.
I-2, I-3, I-4 y II-1 c/ Pob. Adsc: Obst., Enferm., Mdico.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria.
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial
IMC, PAB, Consejera Integral (SI/NO),
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico).
Registrar en Procedimientos: Planificacin Familiar (99412). Y
Dosaje de Hemoglobina (85018) e Inmunizaciones (90471), segn
esquema de vacunacin, si estos se realizan.
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes
3 atenciones al ao

23

De de 12 a 17 aos

017
69.200

156

90 /
60

Rango de 10 a 40

20,2

Rango de 30 a 150

60

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

24

018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)

EDAD: De 9 a 60 aos, hombres y mujeres.
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:
I-1: Personal de Salud capacitado
I-2: Obstetra, Enfermera, Mdico
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Mdico
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, P/A, Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patolgico).
Registrar

en

Procedimientos:

Planificacin

Familiar

(99402),

obligatorio.
Registrar en Insumos / Medicamentos: El correspondiente
TOPES:
1 atencin por da, 1 atencin por mes, 12 atenciones al ao
NOTA: La prestacin puede incluir adems: Examen de PAP, Tamizaje
25

De 9 a 60 aos

018

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

26

019 DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA

VISUAL Y CEGUERA

EDAD: De 0 a 17 aos

TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.

ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Tamizaje de
Salud Mental (Patologico/Normal).
Registrar en Procedimientos: Medicin de la refraccin
y de la visin (92015), obligatorio.
TOPES:
1 atencin al ao
REFERENCIA:

DS N 04-2007-AS, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

27

De 0 a 17 aos

019

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

28

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIN

X
Z01.0

33256478

FELIZ LAURENTE ARROYO

145762
1
Personal de Salud Capacitado

92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN (Obligatorio)

1
1
1

29

020 SALUD BUCAL

EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontlogo

ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental (Opcional)
Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en salud materna, a la vez registrar
la Fecha (Probable) de Parto.
Registrar en Insumos: Pasta Dental y Cepillo
(a) Deteccin y eliminacin
de la Placa Bacteriana
Registrar en Procedimientos:
Incluye
(b) Enseanza de Tcnica de
Examen Bucal (99255)
Higiene Oral y entrega de
kit de higiene oral (1
Fisioterapia Odontoestomatolgica (97782) cepillo y pasta dental 2
veces x ao
TOPES:
(c) Orientacin Nutricional
Odontogra
ma

1 atencin al da, 1 atencin al mes y 2 atenciones al ao

REFERENCIA:
2007/MINSA

RM N 882-2005/MINSA, RM N 696-2006/MINSA,
MINSA 31630

Todas las edades

X X X X X X X
X
X

020

25

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

31

022 DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en salud materna,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico).
TOPES:
1 atencin al da, 2 atenciones por mes y 4 atenciones al ao
NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones: 001,118, 119,
002, 005, 007, 008, 009, 010, 015, 016, 017, 018, 022, 024, 026, 027,
054, 056, 902, 903, 904 y S02.
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
REFERENCIA:

RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

32

Llenado Correcto del

FUA

Todas las edades

x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

ITINERANTE

EQUIPO AISPED

022

CODIGO DE PRESTACION

CONDICION

GESTANTE

PUERPERA

Llenar estos datos si el

paciente es referido o
NAFILIACIN DEL RN
contra-referido

NAFILIACIN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx
DIA

CITADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DIAGNOSTICO

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

MES

HOS
PITA
LIZA
CIO
N

N HOJA DE REF / CONTRAREF.

AO

REFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AO

SERVICIOS PREVENTIVOS

DIA

CONTRA

HOSPITALIZADO

FECHA DE INGRESO

REFERIDO

AO

NAFILIACIN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

VACUNAS N DE DOSIS

EDAD
GEST

CRED N

PESO
(Kg)

BCG

INFLUENZA

ANTI 33
AMARILICA

Llenado Correcto del

FUA
PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

X
Z13.3
Diagnstico segn patologa, si corresponde
X
XXX.X
15452578

PATRICIA FERNANDEZ MUOZ

52346
8
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

34

DIAGNOSTICO SEGN TRASTORNO

35

Todas las edades

022

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

36

DIAGNOSTICO SEGN TRASTORNO

37

(Segn cuadro anterior)

X

45152000

PEDRO VASQUEZ FERNANDO

23659
8

Personal de Salud Capacitado

38

39

023 DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA

EDAD: Varones de 45 aos a ms
TIPO DE PROFESIONAL:
Slo I-3 , I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Mdico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental, Peso, Talla, IMC,
PAB, P/A.
Registrar en Procedimientos: Examen Antgeno
Prosttico Especifico (84153).
TOPES:
1 atencin al ao
REFERENCIA:

RM N 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2066/MINSA

40

Varones de 45 aos a
ms X

023

41

024 DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO

EDAD: Mujeres de 9 a 65 aos

TIPO DE PROFESIONAL: Mdico, Obstetra.

ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental, Peso, Talla,
IMC, PAB, P/A.
Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en salud materna, a la vez registrar la
Fecha (Probable) de Parto.
Registrar en Procedimientos: Papanicolau (88141)
TOPES:
1 atencin al ao
NOTA: Se puede realizar el procedimiento tambin en las prestaciones 009,
018, 056.
REFERENCIA:

42
RM N 668-2004/MINSA, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

Mujeres de 9 a 65 aos
X

024

43

902 ATENCION PRECONCEPCIONAL

EDAD: Desde 18 a 45 aos
TIPO DE PROFESIONAL:
Nivel I y II con pob. adscrita: Profesional capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial, IMC, PAb,
Consejera Integral (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patolgico)
Registrar en Procedimientos: Dosaje de Hemoglobina (85018),
Tamizaje de Sfilis (86592), Tamizaje de VIH (86689).
TOPES:
3 atenciones al ao, de 30 minutos cada una (1ra atencin al
momento de la consulta, 2da atencin a los 3 meses y 3ra atencin
a los 6 meses)

44

Mujeres de 18 a 45 aos
X

902
69.200

156

90 /
60

28,4
85

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

45

903 ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

EDAD: Mayores de 60 aos
TIPO DE PROFESIONAL:
Personal de Salud capacitado (Medico para efectos
De medicin del convenio CAPITA)
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial, IMC, PAb., Consejera
Integral (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico).
Registrar en Laboratorio: Glucosa (82947, 82947b), Colesterol
(82465) y Triglicridos (84478).
Registrar en Procedimientos: VACAM (99203).
TOPES:
2 atenciones al ao
REFERENCIA:

RM N 529-2006/MINSA, RM N 464-2011/MINSA
46

Ficha de Valoracin Clnica del Adulto Mayor

47

Mayores de 60 aos

903
69.200

156

90 /
60

28,4
85

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

48

904 ATENCION INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO

EDAD: De 18 a 59 aos

TIPO DE PROFESIONAL:
Personal de Salud capacitado (Medico para efectos
De medicin del convenio CAPITA)
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presin Arterial,
Consejera

Integral

(SI/NO),

Tamizaje

de

Salud

Mental

(Normal/Patolgico).
Registrar en Laboratorio: Glucosa (82947, 82947b), Colesterol
(82465) y Triglicridos (84478).
TOPES:
2 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
REFERENCIA:

RM N 529-2006/MINSA, RM N 464-2011/MINSA

49

Actividades de Prestacin 904: Atencin del Joven y

Adulto

50

De 18 a 59 aos

904
69.200

156

90 /
60

28,4
85

Esquema de
vacunacin de
cuerdo a
Normatividad
vigente: RM N
510-2013/MINSA.

51

060/075 VISITA DOMICILIARIA

Comprende actividades preventivos promocionales y recuperativas de

ZONA URBANA (060) y ZONA RURAL (075) y establecimientos de salud
con poblacin adscrita, efectuadas en el domicilio urbana marginal del
asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. Se adiciona a la
prestacin preventiva o recuperativa que se brinde.
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
1 atencin al da,
01 atencin al mes,
12 al ao
52

Todas las edades

X X X X X X X
X
X

060-075

25

53

Problemas relacionados con la necesidad de asistencia Domiciliaria

X
Z74.2
o
VISITA
DOMICILIARIA
DElaEMERGENCIA
(Diagnstico
motivo de
visita domiciliaria)
XX
Z74.3
XXXX
12345621

ANDRES DONAIRES HUAMAN

123459
5

Personal de Salud

54

GRACIAS

55