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CRITERIOS DE

EXTUBACIN Y DESTETE
DRA MA. GUADALUPE BUCIO
VALDOVINOS
R2ANESTESIOLOGIA

Extubacin:

No existen ndices documentados que nos permitan


predecir una adecuada proteccin de la va area tras
la extubacin.

la extubacin en pacientes obnubilados no esta


exenta de riesgos y debe realizarse con mucha
precaucin.

La ausencia del reflejo nauseoso se suele considerar


como una contraindicacin para la extubacin. Sin
embargo,est ausente en un 20% de pacientes sanos,
y puede producirse tambin una broncoaspiracin.

La capacidad de toser es importante y


esta se explora generalmente irritando
las vas areas del paciente por medio
de una sonda de aspiracin. Hay que
ser prudente si se quiere extubar un
paciente con capacidad limitada para
toser si tiene abundantes secreciones.

el factor ms importante es el
determinar el momento de su inicio
Criterios de inicio del destete.
1. Recuperacin de la fase aguda de su enfermedad
Resolucin o mejora de la causa de Instauracin de la VM
2. Ausencia de sedacin: Estado de conciencia mnimo:
respuesta a rdenes
3. Temperatura corporal <38,5"C y >36"C
4. Estabilidad hemodinmica (Ritmo, FC, TA) con o sin apoyo
farmacolgico
5. Hemoglobina > 8 mg/dl
6. Criterios ventilatorios: Al menos 3 de ellos:
Oxigenacin (ACV): Sp02>90 Pa02>60 O (Fi02<40%) PEEP <5
f<35 pm VT>350ml /VT.
PIM<-25 cm. H20
CV>10 ml/Kg.

Estrategias del destete:

1. Desconexin rpida de la VM: Pacientes


sometidos a periodos cortos de ventilacin y en
general a procesos de ciruga general.
- Protocolo: Parmetros clsicos de inicio + prueba de
tolerancia a la ventilacin espontnea con tubo en T de
dos horas de duracin.
- Tcnicas opcionales.
2. Desconexin paulatina de la VM: 25% pacientes
sometidos a VM por diversas causas.(6% van a requerir
asistencia ventilatoria durante meses: weaning difcil).
Estrategia planificada que incremente al mximo las
posibilidades de la obtencin del xito.

Principios:

1. Identificar y tratar las causas no


respiratorias que dificultan el destete (y
tratar de corregirlas)
- Factores neurolgicos.
- Factores hemodinmicos.
- Factores nutricionales y metablicos.
- Funcin renal
- Otros factores: Trastornos
hidroelectroltico (K, Ca, Mg y P). Tratamiento
con corticoides y aminoglucsidos.

2. Plan de destete.
- Discutido y escrito
- Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.
- Cuidados generales: Informacin al
paciente; Apoyo psicolgico; Adecuacin ambiental
y mximo confort
- Cuidados respiratorios.
- Aclaramiento de secreciones: Aspiraciones
traquales, apoyo famacolgico (mucoliticos y
broncodilatadores); Cambios posturales
frecuentes; Clapping, vibrador externo

- Fibrobroncoscopia ante atelectasias


que no responden al tratamiento externo
- Entrenamiento respiratorio.
- -Traqueotoma
- Medidas de prevencin de la
contaminacin e infeccin respiratoria.
- Protocolo de destete:
Individualizados al tipo de paciente y a su
patologa. Elegir un protocolo con una
tcnica y cambiar en caso de fracaso.

En hipercapnia crnica, los parmetros ventilatorios


con ACV deben ajustarse para conseguir una PaC02
similar a la que tenia. Si se ventila buscando rango
normal de PC02, los riones compensarn su bajada,
eliminando HCO3 para compensar su pH.

Si el paciente reasume su ventilacin espontnea


con su patrn ventilatorio habitual desarrollar una
acidosis respiratoria aguda no compensada
inicialmente por el dficit de HCO3.

Cualquier tcnica ventilatoria capaz de proporcionar


un cierto grado de soporte ventilatorio y permitir, a
la vez, la ventilacin espontnea del paciente podra
ser considerada aplicable a los procesos destete.

Prueba de tolerancia a la ventilacin


espontnea.

Prueba de respiracin espontnea de un


mximo de 2 horas
Pieza en T
Suplemento de 02 (misma Fi02 que durante
la ACV previa)
Humidificacin y calentamiento de gases
Aspiracin de secreciones
Posicin semisentado (cmodo)
Explicacin del proceso y colaboracin (FR
lenta, VT alto)

Fracaso de la prueba: Reconectar a


ACV.

- Frecuencia respiratoria superior a 35 pm o aumento del


50% respecto a la basal.
- Cada Sp02> 5 % respecto a basal durante ms de 10
min.
- Sp02< 85% durante ms de tres minutos.
- TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante ms de 10
minutos o variacin > 20% o de 40 mm Hg. respecto a la
basal
- FC>140 pm o un aumento del 20% respecto de la
basal.
- Aparicin de alteraciones significativas del ritmo
cardaco.
- Diaforesis, agitacin, pnico o disminucin marcada de
la conciencia.

xito de la prueba
Ausencia de signos de mala tolerancia en
120 min.
. Tolerancia clnica: conciencia, confort
. Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA
. FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%).
2. Gasometria arterial:
. Pa02>60 mm Hg.
. pH>7,30 o una reduccin de menos de 0,1
. PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos de
10 mm Hg.
1.

Actitudes:

1. Buena tolerancia + Buena


gasometra: Extubacin
2. Buena tolerancia + Mala
gasometra: Reconectar ACV
3. Mala tolerancia: Reconectar ACV
4. Regular tolerancia (FR>30 pm) +
Buena gasometra.

Tcnica de destete:

1. Tcnicas de soporte mecnico


intermitente:
- Ventilacin controlada -Tubo en T (pieza en T))
- Ventilacin mandatoria intermitente (SIMV).
2. Tcnicas de soporte mecnico de todos
los ciclos.
- Ventilacin con Soporte de Presin (PSV) con o
sin SIMV.
- Ventilacin con Frecuencia Mandatoria (MRV).
- Patrn Espontneo Amplificado (PEA).

VENTILACIN CONTROLADA ALTERNANDO CON PIEZA EN T


Inicio del destete

Test de tolerancia de 2 horas: anotar duracin de


la tolerancia
Descanso con ACV, durante 1 hora como mnimo
Periodos de ventilacin espontnea con TT
progresivos
Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.
Duracin inicial igual o inmediato inferior al t de
tolerancia del test inicial
Nmero de perodos de TT: 3-8 por da
Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV

Evolucin:
Probar incrementos de duracin al menos
dos veces al da (9.00 y 14.00)
Avanzar segn parmetros de tolerancia.
Mala tolerancia: volver al paso anterior
No modificar parmetros de ACV durante el
destete.
Extubacin:
Tras 1 o ms periodos de tolerancia de 2
horas.

VENTILACIN MANDATORIA
INTERMITENTE (SIMV).
Inicio del destete

VT mandatorio = ACV
FR mandatoria:
- FR mitad de la FR ajustada en ACV
(con el paciente bien adaptado).
- FR mitad de la frecuencia
respiratoria espontnea total de modo
que se intercale una respiracin
espontnea entre dos ciclos IMV.
PEEP y otros parmetros: idnticos a ACV

Evolucin:
Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada 30
min. o al menos 2 veces al da:
- siempre que se mantenga un pH adecuado
(7,30-7,35 segn autores)
- en ausencia de fallo muscular (FR total<30) o
empeoramiento hemodinmico.
La PEEP se reduce independientemente, segn los
valores de oxigenacin.
Extubacin:
Buena tolerancia 24 horas con FR mandatoria de 4
pm o menor.

VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE


Inicio de destete:

Trigger: mxima sensibilidad (fenmenos de auto-trigger).


Flujo inicial: 60-90 Vmin
Flujo de corte: 20%
Ti mximo: 1,2 seg.
Ventilacin de apnea
PEEP: igual a ACV
Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de ACV o
20 cm. H20
Observar el patrn respiratorio, durante los 2 primeros
minutos.
Reajustar el SP para obtener: VT de 8-10 ml/Kg; FR entre
20-S5 pm; Mximo confort y ausencia de disnea.

Evolucin:
Reduccin paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15
minutos como mnimo o al menos 2 veces al da
mientras estas reducciones sean toleradas por el
paciente.
La tolerancia se valora a travs de la FR y la imagen
clnica de confort.
Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8
cm. H20: Pieza en T
(Postoperados: puede extubarse directamente el
paciente con muy bajo riesgo de fracaso).
Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.

VENTILACIN ASOCIADA: PSV +


SIMV.

Mientras el SP reducira el trabajo


ventilatorio (WOB) impuesto por el
circuito respiratorio, la IMV garantizara
una ventilacin minuto mnima y ambos
recluiran el WOB total durante el destete.
Protocolos de extubacin precoz tras
ciruga cardiaca.
Ajuste inicial: SIMV y PSV como tcnicas
separadas.

Evolucin:

Periodos de 30 minutos (o mayores


segn la tolerancia)
La frecuencia de IMV se reduce de 6-8
pm a 3-4 ppm.
La PS se reduce con una pauta similar
hasta 5-8 cm. H20.
Conectar al paciente al TT, previo a la
extubacin.

VENTILACIN CON FRECUENCIA


MANDATORIA (MRV)

el nivel de presin soporte se adapta


automticamente a las variaciones del
paciente para mantener constante una
FR prefijada de (referencia).

Inicio del destete

Ausencia de alcalosis metablica


FR referencia: la ms baja obtenida en un corto periodo
de SP o 20 pm.
PS inicial: Presin de meseta en ACV
PS mximo: 35 cm. H20
Trigger: mxima sensibilidad (fenmenos de autotrigger).
Flujo inicial: 60-90 Vmin
Flujo de corte: 20%
Ti mximo: 1,2 seg.
PEEP: igual a ACV
Paso a tubo en T: PS <8 cm. H20 durante 15 min.

Flujo de corte: 20%


Ventilacin de apnea
PEEP: igual a ACV
Amplificacin: para VT similar al de los ciclos de
ACV o 10 amp.
Observar el patrn respiratorio, durante los 2
primeros minutos.
Reajustar amplificacin para obtener:
- VT de 8-10 ml/Kg.
- FR entre 20-25 pm.
- mximo confort y ausencia de disnea.

Evolucin:

Reduccin paulatina de 2-4 puntos de amplificacin


- cada 15 minutos como mnimo
- mientras estas reducciones sean toleradas
por el paciente.
La tolerancia se valora a travs de la FR y la
imagen clnica de confort.
Cuando hay buena tolerancia (FR<20 pm) con una
amplificacin de 2: Pieza en T (puede extubarse
directamente).
Por contra si FR supera las 35 r.p.m., se recomienda
volver al paso previo.

NDICES DE VALORACIN RESPIRATORIA


ndices de oxigenacin y recambio de gases .

- Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual


inferior a 0,4.
- Diferencia (gradiente) alveolo-arterial
de 02 (A-aD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1
- Relacin Pa~2/1Fi02 >200 mm Hg..
- Relacin PA02/Pa02 > 0,35
Recambio de C02:
- PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,307,35.

Indice de mecanica
ventilatoria

- Presin inspiratoria mxima (PIM):


Valor normal es de 115 + 25 cm. de H20 y
un 25% mas bajo en mujeres y ancianos.
Una PIM ms negativa de -30 cm. H20
predice el xito de T destete y valores que
no alcanzan los -20 cm. H20 abocaran al
fracaso.
- Capacidad vital (CV):
Valor normal oscila entre 70-90 ml/Kg.
Inicio de destete CV> 10 15 ml/Kg.

La CV se ha correlacionado bien en el destete con


la PIM, viendo que valores de -25 cm. H20 suponen
una CV de 10 ml/Kg.
- Frecuencia respiratoria (FR) y Volumen
corriente (VT).
Valores de VT>300ml o FR<25 pronostican en el
80% 1 xito del destete.
La relacin entre ambos (FWVT) se ha definido
como ndice de respiracin rpida superficial y se
ha visto que valores superiores a 105 predicen el
fracaso del destete en pacientes con ventilacin
mecnica de corta duracin.

- Volumen minuto (VE)


El VE normal es aproximadamente de 6
l/min. , de ah que se propusiera como
ndice para el inicio del destete la
presencia de un VE inferior a 10 l/min.
Un VE<10 L/min., una VVM< 2 veces el
VE y una PIM<-30 cm. H20 permite
decidir la extubacin en pacientes con
menos de 37 horas de VM.

Criterios clsicos de destete

Respuesta a rdenes
orales.
Normotermia.
Estabilidad
hemodinmica.
Intercambio gaseoso.
- Pa02>60 mm Hg.
con Fi02<0,4
- D(A-a)02<300
mm Hg. con Fi02=1
- Pa02/Fi02>200
mm Hg.

Bomba respiratoria
- CV>10-15
ml/Kg.
- PTM: >-25
cm. H20
- VE<10 l/min.
- VT, 5 ml/Kg.
- FR<35 r.p.m.

NORMAL

INICIO DE DESTETE

Recambio de gases
Pa02/Fi02
PaC02mmHg
Ph
Carga y actividad muscular
Cpml/cm.H2O
RawcmH2O/l/s
Auto-PEEPcmH20
P0.1cmH20
WOBJ/L

60/25(240)
3545
7,357,45

50-100
2-5

24
0,30,6

>60/40(200)
<55
7,307,35

>25
<15
<3
<7
<0,75

PTPcmH20.seg/min.
PIMcmH20
CVml/Kg
TI/TTOT

200-300
-90125
7090
0,30,4

>-25
>10
<0,15

PTI
Patrn respiratorio
VEL/min
FR/VT
Asincronismo
Disnea

0,050,12

510
6090
NO
NO

<0,15

<10
<105

NO

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