Fiebre y manejo en pediatra.

Dengue, zika y chikungunya.

Los Teques, 2016

Fiebre: es la elevacin de la
temperatura corporal por
encima de los lmites normales.

El espectro etiolgico de la
fiebre es muy amplio, es decir,
no solo comprende las
enfermedades infecciosas.

Patogenia:

Fisiopatologa:

Patrones febriles:

Fiebre intermitente o
cotidiana (Hctica):
caracterizada por
fiebre elevada
interrumpida por
descenso de la T a
cifras normales, con
variaciones > 1,
llegando a ciertas
horas del dia a
valores normales, o
incluso menores.

Fiebre remitente:
oscilaciones
diarias de la T
>1, pero siempre
por arriba de lo
normal.

Fiebre contnua:
elevacin de la T
con oscilaciones
<1.

Fiebre recurrente
o recidivante:
perodos de fiebre
prolongada, ya sea
de patrn
remitente,
intermitente o
sostenida,
alternando con
perodos de
apirexia

Sx. Febril agudo con o sin foco:

* Cuando el cuadro febril no sobrepasa una semana:

Mas frecuente en los nios, por cierta labilidad del centro
termorregulador.
Respuesta a la infeccin, diferente en los Rn y lactantes menores de 3
meses.
Sintomatologa subjetiva escasa, que pasa fcilmente desapercibida en
infecciones febriles como otitis e ITU.
Estado general afectado a causa de la elevada fiebre.
Complicaciones especficas, especialmente convulsiones febriles,
prdida de peso, deshidratacin y otras alteraciones metablicas.
Posibilidad de fiebre sin foco en el menor de 3 aos.

*Fiebre de origen infeccioso.

*Fiebre de origen neoplsico.

F.O.D. en pediatra:

Es el proceso que cursa con fiebre comprobada durante mas

de 10 das, sin que se haya llegado al diagnstico, se entiende
que esta fiebre ha sido diaria o que en 10 das no se ha
detectado un perodo afebril de ms de 48 horas de duracin.
Se presenta como una fiebre prolongada sin foco.

Se considera F.O.D cuando en el medio hospitalario tiene una

duracin de por lo menos 7 das, y cuando en el medio
hospitalario, tiene una duracin de 3 semanas.

Las manifestaciones clnicas de la fiebre, podemos

dividirlas en:
C
U
A
D
R
O
C
L

N
I
C
O

Manifestaciones generales:
Piel caliente.
Deshidratacin
Taquicardia.
Taquipnea.
Hipotensin arterial.
Herpes labial.
Albuminuria.
Convulsiones.
Cefalea.

Manifestaciones locales:

Cefalea.
Dolor en HD.
Dolor lumbar.
Dolor abdominal.
Dolor precordial.
Disuria.

Sx febril neutropnico y trombocitopnico

Procedimientos Diagnsticos:
Historia: interrogatorio (exhaustivo).
Exmen fsico: completo.
Radiologa: Rx. De abdomen y de abdomen simple.
Laboratorio: Hematologa Completa + VSG.
Transaminasas Tgo, Tgp.

Bilirrubina Total y Fraccionada.

Marcadores Virales.

Uroanlisis, Urocultivo.

Coproanlisis, Coprocultivo.

Hemocultivo.

Serologa: Epstein Barr.

Citomegalovirus.

Dengue.

Tratamiento:

Criterios bsicos:

Emplear los medios necesarios para evitar que el nio alcance

temperaturas consideradas nocivas: 41C en general y 40C en lactantes
<3 de meses.
Tratamiento obligado de toda T>40.
Tratamiento antipirtico >38 en todo menor de 7 aos que alguna vez
haya padecido una convulsin tpica, en dicho caso, adems se administra
diazepam.
Pueden tomarse medidas para aliviar la cefalea, postracin y otras
molestias ocasionadas por la fiebre..

Permanecer en ambiente trmico de

unos 20C provisto de muy poca
ropa, con objeto de favorecer las
prdidas de calor por irradiacin.

Los baos templados son un recurso

excelente para conseguir un
descenso rpido de la T; su
principal indicacin es la fiebre
>40C. Aplicar durante al menos 30
minutos.

Medidas fsicas:

Friccin corporal generalizada,

con esponja mojada en agua tibia.
Su eficacia tiene un carcter transitorio,
deben asociarse siempre a medicacin
antitrmica.

Medicacin antitrmica:

Destacan 3
medicamentos: alto
grado de eficacia,
amplio margen
teraputico y buena
tolerancia:

AAS.

Mecanismo de
accin: su accin
antipirtica se da al
inhibir la sntesis de
prostaglandinas.

Ibuprofeno.

Paracetamol.

Se evitar la antibioticoterapia mientras se carezca

de diagnstico etiolgico.

Criterios de hospitalizacin:

T>40C,
cuando no se
consigue la
remisin de tal
fiebre a pesar de
una adecuada
teraputica
antitrmica.
Convulsiones
febriles de
duracin
prolongada,
rebeldes a la
medicacin o que
repiten unas
horas ms tarde.

Fiebre que complica

a las enfermedades
crnicas y la que se
acompaa de
sntomas de
afectacin orgnica
grave (meningitis,
endocarditis,
neumona).

Causas sociales:
incapacidad de
cuidar al nio
enfermo, malas
condiciones de
vivienda.

Hidratacin:

Preferiblemente se
Si la fiebre del
administrirn V.O,
lactante se prolonga,
abundantes lquidos,
si existen vmitos
en nios mayores,
persistentes o diarrea,
segn la sed del nio,
se recurrir a la
a los lactantes se le
fluidoterapia
ofrecern con
parenteral.
frecuencia.

Alimentacin:
Si el px tolera la V.O
la alimentacin ser
rica en zumos
azucarados y en
frutas, para asegurar
una hidratacin
correcta .
Alimentos ricos en
protenas, que se
administrarn desde
el comienzo, o en
cuanto mejore la
tolerancia gstrica.

Dengue:
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

* El Dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de

ms rpida propagacin en el mundo.

* En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces

con la creciente expansin geogrfica hacia nuevos pases y,
en la actual dcada, de reas urbanas a rurales (figura 1.1).

* Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones

por dengue.

* El Dengue : es una enfermedad viral, que es transmitida por la picadura

de un mosquito que estrictamente sea hematfago, en el caso del dengue
el mosquito es el Aedes aegypti hembra.
* El virus del dengue pertenece a la familia de los Flavovirus, de forma
esfrica envuelto, de aproximadamente 50 nanmetros de tamao, que
tiene como caracterstica principal que se reproduce en macrfagos y
monocitos empleando diversos mecanismos que evitan su destruccin
dentro de estas clulas.

Replicacin y transmisin del virus del dengue

(Parte 1)
1
1.El virus se transmite a un

ser humano por medio de la

saliva del mosquito.

2. El virus se replica en
rganos blanco
3. El virus infecta los
leucocitos y los tejidos
linfticos
4. El virus se libera y circula
en la sangre.

Replicacin y transmisin del virus del dengue

(Parte 2)
1

5.
5... El
El virus
virus se
se replica
replica en
en la
la

zona
zona embrionaria
embrionaria del
del tubo
tubo
digestivo
digestivo del
del mosquito
mosquito yy en
en
otros
otros rganos.
rganos.

6.
6. El
El virus
virus se
se replica
replica en
en las
las
glndulas
glndulas salivales.
salivales.
7.
7. Luego
Luego de
de 77 aa 14
14 das
das
("tiempo
("tiempo de
de incubacin
incubacin
extrnseco")
extrnseco") puede
puede infectar
infectar
al
al hombre
hombre por
por nueva
nueva
picadura.
picadura.

6
7

Serotipos del dengue:

* Se reconocen por

variacin de la
protena E 4
Serotipos antignicos
llamados:
DEN-1.
DEN-2.
DEN-3.
DEN-4

* Cada
Cada serotipo
serotipo proporciona
proporciona una
una inmunidad
inmunidad
especfica
especfica para
para toda
toda la
la vida,
vida, as
as como
como
inmunidad
inmunidad cruzada
cruzada aa corto
corto plazo.
plazo.

* Todos
Todos los
los serotipos
serotipos pueden
pueden causar
causar enfermedad
enfermedad
grave
grave yy mortal.
mortal.

* Hay
Hay variacin
variacin gentica
gentica dentro
dentro de
de los
los serotipos.
serotipos.
* Algunas
Algunas variantes
variantes genticas
genticas dentro
dentro de
de cada
cada
serotipo
serotipo parecen
parecen ser
ser ms
ms virulentas
virulentas o
o tener
tener
mayor
mayor potencial
potencial epidmico.
epidmico.

Patogenia

El virus es introducido en la piel, la primera clula diana es

la dendrtica presente en la epidermis (principalmente las
clulas de Langerhans, que se activan y presentan el virus al
linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la
sangre son identificados por los monocitos y clulas
endoteliales, que tambin cumplen la funcin presentadora.
Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y
posteriormente los CD8, con liberacin de citoquinas.

fisiopatologa del dengue:

Primera infeccin: el mosquito permite la
entrada del virus del Dengue al organismo,
despus de dicha penetracin es reconocido
como cuerpo extrao y desencadena la
formacin de anticuerpos contra las
protenas estructurales del virus (dengue
clsico).

Segunda infeccin: Los anticuerpos contra el

virus, lo identifican y lo opsonizan, pero el
virus, mediante una serie de mecanismos
evita su destruccin dentro de los
macrfagos, logrando infectar a mayor
cantidad de clulas, y aumentado su taza de
reproduccin.

Curso y fases de la enfermedad:

Clasificacin:

Grupo A
Clsico sin Signos de Alarma
Grupo B
Con Signos de Alarma
Grupo C
Dengue Grave

Dolor
Abdominal
Intenso y
Continuo

Vmito
persistente

Acumulacin de
lquidos

* Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede

evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad,

o presentar deterioro clnico y manifestar signos de
alarma.

Alteracin
Sangrado
Los signos
de de
del*estado
de de alarma son el resultado de un incremento
mucosas
la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase
conciencia
crtica.

Hepatomegalia

Aumento
progresivo del
hematocrito

Las formas graves de dengue se definen por uno o ms

de los siguientes criterios:

Choque por
Extravasacin del Plasma

Acumulacin de Lquido
con dificultad
respiratoria, o ambas

Dengue Grave
Sangrado Profuso que
sea considerado
clnicamente importante

Compromiso Grave de
rganos

T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O

Tratamiento en
el hogar (grupo
A).
Remisin para
manejo en un
hospital en sala
de aislamiento
(grupo B).
Tratamiento de
urgencia y
remisin de
emergencia
(grupo C).

Dengue Sin Signos De Alarma

GRUPO A : Puede manejarse en el hogar

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Reposo
Reposo relativo
relativo en
en cama,
cama, con
con aislamiento
aislamiento del
del paciente
paciente para
para evitar
evitar la
la
picadura
picadura de
de los
los mosquitos.
mosquitos.
Adecuada
Adecuada ingesta
ingesta de
de lquidos
lquidos (1
(1 1/2
1/2 litro
litro oo ms
ms por
por da)
da)
Paracetamol
Paracetamol :: -- Adultos:
Adultos: 500
500 -- 1000
1000 mg
mg cada
cada 66 horas,
horas, mximo
mximo 4g
4g por
por da.
da. -Nios:
Nios: 10
10 aa 15
15 mg/kg/da.
mg/kg/da.
NO
NO USAR
USAR ASPIRINA
ASPIRINA ni
ni otros
otros AINES.
AINES.
NO
NO ADMINISTRAR
ADMINISTRAR antibiticos
antibiticos ni
ni corticoides.
corticoides.
Evitar
Evitar medicamentos
medicamentos por
por va
va intramuscular.
intramuscular.
Dar
Dar la
la informacin
informacin oral
oral yy escrita
escrita sobre
sobre signos
signos de
de alarma,
alarma, medidas
medidas de
de
prevencin
prevencin yy contraindicaciones.
contraindicaciones.
Control
Control diario.
diario.
Buscar
Buscar signos
signos de
de alarma
alarma en
en cada
cada consulta
consulta hasta
hasta 48
48 horas
horas posteriores
posteriores al
al
cese
cese de
de la
la fiebre.
fiebre.
Buscar
Buscar signos
signos yy sntomas
sntomas de
de mejora
mejora clnica.
clnica.
Hemograma
Hemograma diario,
diario, si
si es
es posible,
posible, oo cada
cada dos
dos das.
das.

Dengue con signo de alarma

GRUPO B : Requiere
Hospitalizacin

TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Administrar solo Solucin Salina 0,9 % lactato,10 Ringer ml/kq/ hora en
1 hora. Evaluar:
Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms.
Si hay mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, reducir goteo a 5-7
ml/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar:
Si contina la mejora clnica, reducir a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas
ms.
Si contina mejorando, reducir a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas ms e
iniciar hidratacin oral
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto,
manejarlo como Dengue Grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del
Hto., considerar hemorragias.

Dengue con signo de alarma

GRUPO B : Requiere
Hospitalizacin
SEGUIMIENTO:
Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 horas.
Hematocrito durante la rehidratacin y cada 12 horas hasta 24-48
horas posterior al inicio de la va oral.
Laboratorio: glucemia, IP, TPTA, Fibringeno, Enzimas Hepticas,
Protenas Totales/ Albmina.

Criterios de Alta de Casos Hospitalizados (todos deben estar

presentes):
Ausencia de Fiebre por 48 horas.
Mejora del Estado Clnico. Incremento del recuento de plaquetas.
Ausencia de Dificultad Respiratoria. Hematocrito estable sin hidratacin
intravenosa.

Dengue Grave
PRUEBAS DE LABORATORIO

GRUPO C :
Requiere Hospitalizacin
preferiblemente en UCI

Hemograma con plaquetas.

Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Coagulograma,Rx de Trax y Ecgrafa Abdominal.
Otros, segn condicin clnica asociada.

TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Iniciar Solucin Salina 0.9 % o Rnger Lactato a 20 ml/kg en 1530 minutos. Evaluar:
Si el paciente mejora, seguir con igual solucin a 10 ml/kg por 1
hora. Si sigue la mejora continuar reduciendo el goteo como en el
Dengue con Signos de Alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto repetir el procedimiento
de hidratacin (20ml/kgl 5-30 minutos). Reevaluar:
Si mejora, seguir con cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir como
Dengue con Signos de Alarma.

Dengue Grave

GRUPO C :
Requiere Hospitalizacin
preferiblemente en UCI

TRATAMIENTO :
Si no mejora,v el Hto sigue alto, administrar un tercer bolo de
cristaloide y valorar funcin de bomba (miocarditis), uso de drogas
vaso activas y corregir acidosis. Si no mejora iniciar coloides, 10-20
ml/kg en 30-60 minutos. Reevaluar:
Si mejora: cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en 1hora y seguir como
Dengue con Signos de Alarma.
Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg en 1 hora.
Reevaluar:
Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la necesidad
urgente de transfundir glbulos rojos.
Tratamiento de hemorragias severas segn criterio clnico.

Chikungunya:

El nombre chikungunya deriva de una palabra en

Makonde, el idioma que habla el grupo tnico
Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el
norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos
aquel que se encorva y describe la apariencia
inclinada de las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia.

Condiciones para la transmisin

del virus chikungunya

E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G

El sntoma principal es la artralgia, seguido de fiebre intensa. La

enfermedad es
autolimitada o de resolucin espontanea en la fase aguda. Se le llama
tambin
la artritis epidmica.

Endmica
Endmica en
en
el
el sudeste
sudeste de
de
Asia,
Asia, frica
frica yy
Oceana,
Oceana,
emergente
emergente
para
para la
la regin
regin
de
de Las
Las
Amricas.
Amricas.

Las
Las tasas
tasas de
de
ataque
ataque en
en
epidemias
epidemias
recientes
recientes
oscilaron
oscilaron
entre
entre 38%
38%
63%.
63%.

Entre
Entre el
el 3%
3% yy
el
el 28%
28% tienen
tienen
infecciones
infecciones
asintomticas.
asintomticas.
0.3
0.3 %
% pueden
pueden
hacer
hacer formas
formas
atpicas
atpicas oo
severas
severas

Pueden
Pueden
registrarse
registrarse
defunciones
defunciones
en
en grupos
grupos de
de
riesgo:
riesgo: recin
recin
nacidos,
nacidos, yy
pacientes
pacientes con
con
enfermedades
enfermedades
crnicas
crnicas
(comorbilidad
(comorbilidad
es).
es).

Vector:
* Genero Aedes: aegypti,

albopictus, polynesiensis.
* Hembra hematfaga
* Diurno, con mayor
actividad en el amanecer y
anochecer
* Aedes aegypti: urbano:
cerca del hombre
compartiendo su habitad y
* proximidad
* Los huevos y larvas se
encuentran en abundancia
en el peridomicilio.

Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco

del virus chikungunya

Los mosquitos
adquieren el virus a
partir de un husped
virmico.

Promedio de
incubacin extrnseca:
10 das el mosquito es
capaz detransmitir el
virus a una persona

quien presentar los

sntomas luego de 3 a
7 das, rango: 112
das. (incubacin
intrnseca)

Fases y cuadro clnico de la enfermedad: