Sie sind auf Seite 1von 38

ANAMNESIS Y EXAMEN

FISICO
Merys Crdoba
Sol Lastre
Aura Prez
Tatianis Tapias
Laura Viera

HISTORIA CLNICA DE
SEMIOLOGA
1.RELACION ODONTLOGO - PACIENTE
2. HISTORIA CLNICA
3. ANAMNESIS
3.1. IDENTIFICACIN
3.2. MOTIVO DE CONSULTA
3.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
3.4. ANTECEDENTES PERSONALES

RELACIN CLNICOPACIENTE

Al acercarse al medico, el paciente va lleno de


aprehensiones y temores que dificultan la
comunicacin; la primera obligacin de aquel es
propender porque su paciente se tranquilice y
se sienta confortable pues de lo contrario ser
un informador de poca confianza

HISTORIA CLNICA
CLNICO

PACIENTE

Aprehensiones y
temores.

Tendencia a divagar y
extenderse.

Debe tranquilizar al
paciente y brindarle
comodidad.

Orientar al paciente al
suministro de informacin
pertinente.

Presentacin personal
adecuada, consideracin y
actitud profesional.

Expectativa de atencin.

HISTORIA CLNICA
Es un documento medico-legal de gran utilidad para
el rea de la salud; privado, obligatorio y reservado,
en el cual se registran cronolgicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos
mdicos, antecedentes clnicos, tanto personales
como familiares, los cuales sirven de base para el
juicio y raciocinio para su atencin.

HISTORIA CLNICA

Anamnesis: interrogatorio o entrevista al

paciente, en el cual se conocen los sntomas


que este presenta.
-Anamnesis Prxima
-Anamnesis Remota
Examen fsico: El medico hace un
reconocimiento de las alteraciones anatomofuncionales del organismo del paciente.

Esquema de la historia
clnica

Anamnesis

Examen Fsico

Identificacin.
Motivo de consulta.
Historia de la
enfermedad actual.
Antecedentes
familiares.
Antecedentes
Personales mdicoodontolgicos, hbitos
y vicios.
Valoracin de rganos
General
y sistemas.
Regional
Extraoral Estomatolgico

Redaccin de la
historia

Resumen de
signos y
sntomas

Se recomienda elaborar
primero un esquema donde
queden resumidos los puntos
sobresalientes de forma
ordenada y cronolgica.

Se recomienda elaborar una


lista aparte, de los sntomas y
de los signos fsicos que se
encontraron en el paciente.

Una discusin diagnstica


condensada en varias frases
que se refieran a los varios
aspectos del paciente, y que
contenga los pro y los contra
de un diagnostico.

Mencionar cuales
exmenes o exploraciones
se consideran necesarios
para confirmar el
diagnstico o para valorar
el estado fisiopatolgico del
paciente.
___________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE AL QUE SE LE REALIZ LA
HISTORIA

ANAMNESIS
Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas
de la enfermedad y los antecedentes del paciente.

Primera parte de la HISTORIA CLNICA


Obtencin de informacin mediante

interrogatorio:
Antecedentes familiares y personales.
Sntomas de la enfermedad actual.
Registro cronolgico.

COMPONENTES DE LA ANAMNESIS
Identificacin
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales medico-odontolgicos
Hbitos y vicios.
Valoracin de rganos

Por sistemas.

IDENTIFICACIN
Nombre
Sexo
Edad
Raza
Estado civil
Profesin u
oficio actual y
anteriores

Domicilio
Telfono
Lugar de
nacimiento y
residencia
Nacionalidad
Informes sobre
el familiar mas
cercano

Fecha de 1
visita
Nombre del
profesional o
persona que lo
enva.

MOTIVO DE CONSULTA
Se refiere a la causa o causas que llevaron al
paciente a solicitar la atencin odontolgica. Se
deben anotar las palabras textuales con que la
persona describe su enfermedad de la forma
(mas breve posible).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Cundo empez?
Cmo empez?
Cmo ha evolucionado?
Qu tratamiento se ha hecho?
Cmo se encuentra ahora?

HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de evolucin
Sntomas. Su evolucin
Tratamientos efectuados. Su accin
Evolucin de la enfermedad
Sntomas generales: digestivo, circulatorio,

Peso, apetito, alimentacin.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Sobre padres, hermanos abuelos, esposa e hijos).
Malformaciones (displasias).
Enfermedades infecciosas crnicas (Sfilis,

tuberculosis, lepra, VIH-Sida).


Enfermedades metablicas (Diabetes, Obesidad,
Gota).
Intoxicaciones.
Alergias.
Consanguinidad.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes prenatales: Enfermedades

congnitas y enfermedades hereditarias.


Antecedentes perinatales neonatales
Antecedentes posnatales
Infancia
Adolescencia
Edad adulta

Operaciones y traumatismos.
Antecedentes toxico- alrgicos.
Otras hospitalizaciones .
Grupo sanguneo.
Antecedentes de episodios anteriores de E.A.

ANTECEDENTES PERSONALES :
HBITOS Y VICIOS
Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________
LAVADO DE DIENTES ___________ FRECUENCIA __________ habitacin
(ctos,
piso,
techo,
ven,
hab,
servicios)
_________________________________________________________________
TABAQUISMO (cig/da/aos) _______________________ ALCOHOLISMO
(beb /frec ) ______________________ Toxicomanas (esp /da/aos)
__________________ Alimentacin (f/ tipo) _______res _____ pollo
______fruta_____ cerdo ______Deportes (Act. Fsica/f) _______________

Examen Fsico

VALORACION DE ORGANOS Y
SISTEMAS
Cabeza y cuello (Ojos, Odos, Nariz y Boca)
Sistema Nervioso Central
Sistema Respiratorio
Sistema Gastrointestinal
Sistema Endocrino
Sistema Cardiovascular
Sistema Genitourinario
Sistema musculo esqueltico
Piel y Faneras

CABEZA Y CUELLO
CABEZA
CEFALEAS.
TRAUMATISMOS.
ALTERACIONES DEL CABELLO.

CABEZA Y CUELLO
OJOS:
1.TRASTORNOS VISUALES:
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
VISIN BORROSA
AMBLIOPA
AMAUROSIS
DIPLOPA
POLIOPA
HEMERALOPA

CABEZA Y CUELLO
OJOS:
DOLOR OCULAR
FOTOFOBIA
PRURITO OCULAR
TRASTORNOS LAGRIMALES:

-EPFORA
-XEROFTALMA
DEFECTOS DE REFRACCIN :
-HIPERMETROPA
-MIOPA
-ASTIGMATISMO
-PRESBICIA

CABEZA Y CUELLO
NARIZ Y SENOS PARANASALES:
1. DOLOR
-DOLORES SINUSOIDALES
2. TRANSTORNOS OLFATIVOS
HIPOSMIA
ANOSMIA
HIPEROSMIA
CACOSMIA
PAROSMIA
3. SECRECIONES
RINORREA
RINORRAGIA
RINOLIQUIA
EPISTAXIS
4. OBSTRUCCIONES
5.PRURITO NASAL

CABEZA Y CUELLO
OIDOS:
1.

TRANSTORNOS AUDITIVOS:

HIPOACUSIA

HIPERACUSIA

PARACUSIA

DIPLOACUSIA

AUTOFONIA

2. OTALGIA RFLEJA.
3. SECRECIONES
-OTORREA
-OTORRAGIA
-OTOLIQUIA
4. ACUFENOS
5. PRURITO
6. VERTIGOS
7. PARALISIS FACIAL

CABEZA Y CUELLO
BOCA Y FARINGE:

1.DOLOR:
-QUEILITIS
-AFTAS
-GLOSITIS
-GLOSODINIA
-ODONTALGIA
-PARADONTOSIS
-ODINOFAGIA
2. TRANSTORNOS DEL GUSTO:
-AGEUSIA
-DISGEUSIA
3. TRANSTORNOS DE LA SALIVACIN:
-ASIALIA
-TIALISMO
4. TRANSTORNOS DE LA MASTICACIN:
-ANODONCIA
-ARTRITIS TEMPOROMANDIBULAR
-TRISMO
5. HALITOSIS (CACOSMIABUCAL)
6. TRASTORNOS DE LA DEGLUSIN:
-DISFAGIA
8.TRANSTORNOS DE LA FONACIN:
-DISFONIA
-AFONIA
-EPIGLOTITIS
-LARINGITIS
-DISLALIA

CABEZA Y CUELLO
CUELLO:
1. DEFORMIDADES
-CUELLO DE TURNER
-ESPINA BFIDA
2. POSICIN Y MOVILIDAD
- RIGIDEZ DE CUELLO
3. CICATRICES
4. CAMBIOS EN LA COLORACIN
5. INGURGITACIN VENOSA YUGULAR

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
NEURALGIA
NEURITIS
PARESTESIAS
DOLOR PSICOGENO
PARESIA Y PARALISIS
TEMBLORES Y CONVULSIONES
HIPERSOMNIA
INSOMNIO
NARCOLEPSIA
LIPOTIMIA
EPILEPSIA

SISTEMA RESPIRATORIO
TOS. TOS EMETIZANTE.
2. DOLOR TORCICO.
3. HEMPTISIS.
4. EPISTAXIS.
5. EXPECTORACIN:
-MUCOSA.
-PURULENTA.
-SANGUINOLENTA.
-ACHOCOLATADA.
-HERRUMBROSA.
6. VOMICA.
7.ASMA
8.NEUMONIA
9.DISNEA
10. ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
-TAQUIPNEA
-BRADIPNEA

1.

SISTEMA ENDOCRINO
1.TRASTORNOS METABLICOS:
-DIABETES
-HIPOTIROIDISMO
-HIPERTIROIDISMO
-HIPOPITUITARISMO
-HIPERGLICEMIA
-INSUFICIENCIA SUPRARENAL
-HIPERPARATIROIDISMO
-HIPOPARATIROIDISMO
-CRETINISMO

SISTEMA CARDIOVASCULAR
1.

DOLOR PRECORDIAL
-DE COMIENZO SUBITO, MODERADAMENTE INCIDIOSO E INCIDIOSO.
*RETRO-ESTERNAL, PARA-ESTERNAL O APICAL:
-INFARTO DEL MIOCARDIO, ANGINA DE PECHO Y
PERICARDITIS.
-NEUROSIS CARDACA.
2. ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
-TAQUICARDIA
-BRADICARDIA
3. HIPERTENSIN ARTERIAL
4. TRANSTORNOS TRFICOS VASCULARES:
-GANGRENA
-VARICES
5. ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA
-BRADISFIGMIA
-TAQUISFIGMIA
QU MEDICAMENTOS ( SI PADECE ALGUNA PATOLOGIAS
MENCIONADA) INGIERE USTED? DESDE HACE CUANTO?

SISTEMA GASTROINTESTINAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

DISFAGIA
EPIGASTRALGIA
ESOFAGORRAGIA
SIALORREA
REGURGITACIN
DISPEPSIAS
ERUCTO
ANOREXIA
DIARREA
ENTERORRAGIA
ENCOPRESIS

QU MEDICAMENTOS ( SI PADECE ALGUNA PATOLOGIAS


MENCIONADA) INGIERE USTED? DESDE HACE CUANTO?

SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

TUMEFACCIN
MIALGIA
LUXACIONES
ATROFIA MUSCULOESQULETICA
PARLISIS
HERNIA DISCAL
CIFOSIS
ESCOLIOSIS
FRACTURAS

SISTEMA GENITOURINARIO
1. OLIGURIA
2. POLAQUIURIA O NICTURIA
3. HEMATURIA
4.IMPOTENCIA SEXUAL
5. POLIMENORREA, DISMENORREA, AMENORREA.
6. ETS (VIH, sfilis, gonorrea, herpes genital,
V.P.H)

PIEL Y FANERAS
CAMBIOS EN LA COLORACIN:
PALIDZ
RUBICUNDZ
HIPERPIGMENTACIN
HIPOPIGMENTACIN
CIANOSIS
ICTERICIA.
XERODERMIA

PIEL Y FANERAS
PRURITO
ANORMALIDADES EN LA TRANSPIRACIN:
HIPERHIDROSIS.
BROMHIDROSIS.
ANHIDROSIS.
URHIDROSIS.
CROMHIDROSIS.

GRACIAS POR SU
ATENCIN