Introduction to

sepsis septic shock

Gatot Sugiharto, dr. SpPD

Internal Medicine Department

Faculty of Medicine, Wijaya Kusuma University
Surabaya
GSH - Sepsis - 2015

Pendahuluan(1)
Penyakit infeksi : penyebab morbiditas & mortalitas
hampir di semua negara
Insiden di US (per 100,000 kasus)
AIDS1
Colon and rectal cancer2
Breast cancer2
Congestive heart failure3
Severe sepsis4
Angka kematian di US / tahun
Acute myocardial infarction5
Severe sepsis4

17
48
112
196
300
218,000
215,000

1) Centers for Disease Control and Prevention. 2000. Incidence rate for 1999.
2) American Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997.
4) Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310.
5) National Center for Health Statistics. 2001.
GSH - Sepsis - 2015

 10th leading cause of death overall (U.S.)1*

Severe sepsis causes 215,000 deaths in the U.S. per
year more than AMI, stroke, or pneumonia
Diagnosis

US Incidence

# of Deaths

Mortality Rate

AMI2

895,000

171,000

19%

Stroke2

700,000

157,800

23%

Pneumonia3

1,329,000

72,000

5.4%

Severe Sepsis4

751,000

215,000

29%

*Based on data for septicemia

1. Minino AD. et al. Centers for Disease Control and Preventions (CDC) National Center for Health Statistics, Deaths: Final data
2004. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/finaldeaths04/finaldeaths04.htm. 2. American Heart
Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. 3. National Hospital Discharge Survey: 2004 Annual Summary with
Detailed Diagnosis and Procedure Data. National Center for Health Statistics. Available at: www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm.
4. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

GSH - Sepsis - 2015

Pendahuluan(2)
30 50 % membutuhkan perawatan ICU
Biaya perawatan :
USA
: US $ 22,100 / kasus
Perancis : US $ 40,512 / kasus
UK
: US $ 10,622 / kasus

Sepsis is an expensive business

40 % sepsis menjadi syok sepsis
Mortalitas :
Sepsis : 35-45%
Syok sepsis : 50-60 %

Vincent, JL. Eur Pharm: 2003

GSH - Sepsis - 2015

Disease is the biggest money

maker in our economy.
John H. Tobe

GSH - Sepsis - 2015

GSH - Sepsis - 2015

Martin GS, et al. NEJM, 2003: 348:1546-1554

6

Biaya
mahal

Sepsis
syok septik

Infeksi /SIRS

GSH - Sepsis - 2015

Batasan(1)

GSH - Sepsis - 2015

Batasan(2)

GSH - Sepsis - 2015

SIRS

Konsep
Konsep SIRS
SIRS
syok
syok sepsis
sepsis

Infeksi

Sepsis

Disfungsi
organ

Sepsis
berat

sita
u
s
e
R

si

Hipotensi
Vaso
pre

so r

Syok
septik
GSH - Sepsis - 2015

10

Konsekuensi per-definisi
Clinical Syndrome

Mortality

SIRS

7%

Sepsis

16%

Severe Sepsis

20%

Septic Shock

46%

GSH - Sepsis - 2015

11

Imunopatogesis sepsis

GSH - Sepsis - 2015

12

Hotchkiss RS, NEJM 2003; 348:138

GSH - Sepsis - 2015

13

GSH - Sepsis - 2015

14

Peran sitokin(1)

GSH - Sepsis - 2015

15

Peran sitokin(2)
ROS : ekspresi P53 kerusakan
DNA & percepatan apoptosis
IL-1 : ACTH, lipogensis hepar,
limfosit, prokoagulan endotel, ICAM1, vasodilatasi, hipotensi
Pada syok septik : > 50 molekul terlibat dlm patogenesis (cytokine
storm) disfungsi mikro-sirkulasi,
hipoksia jaringan-seluler gagal
multi organ
GSH - Sepsis - 2015

16

Prinsip tatalaksana sepsis syok

septik

GSH - Sepsis - 2015

17

Resusitasi awal (Grade B)

Resusitasi awal segera dimulai stlh teridentifikasi
adanya hipoperfusi jrg (sblm hipotensi, ditandai laktat
serum)
Target resusitasi awal (6 jam pertama)
- Central Venous Pressure 8-12 mm Hg (12-15 in
ventilator pts)
- Mean arterial pressure > 65 mm Hg
- Urine output > 0.5 mL/kg/hr
- ScvO2 or SvO2 70%;
Bila tdk tercapai dalam 6 jam pertama, pertimbangkan
- Tranfusi PRBC s/d PVC > 30% dan atau
- Pemberian dobutamine (mak 20 mcg/kg/min) hingga
Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873 .
target tercapai
GSH - Sepsis - 2015

18

Diagnosis (grade D)

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

GSH - Sepsis - 2015

19

Pengendalian infeksi

GSH - Sepsis - 2015

20

Lokasi sumber infeksi sepsis

Percent of Patients

60

Drotrecogin Alfa
(activated) N=850
Placebo N=840

50
40
30
20
10
0

Lung

IntraAbdominal

Urinary
Tract

Blood

Skin

Other

Site of Infection
GSH - Sepsis - 2015

21

Mikroorganisme penyebab
sepsis

Percent of Patients

35
30
25
20

Drotrecogin Alfa
(activated) (N=850)

15

Placebo (N=840)

10
5
0

Gram
Gram
Gram
Positive Negative Mixed

Pure
No
Fungal Identifiable
Microorganism
Bernard GR, et al. NEJM, 1997: 336:912-918

GSH - Sepsis - 2015

22

Pemilihan antibiotik
Spektrum dasar pemilihan terapi
empirik
Penetrasi jaringan
Efektif invitro blm menjamin efektif invivo
Faktor penting : aspek biokimia obat & kondisi
lokal tempat infeksi

Resistensi mikro.org (natural didpt /

absolut relatif)
Profile keamanan
Biaya
Cunha, B. Antibiotics Esssentials: 2004
GSH - Sepsis - 2015

23

Pengendalian sumber infeksi

GSH - Sepsis - 2015

24

Manajemen cairan
Pada infeksi terjd gangguan pertukaran cairan
elektrolit ICF, ECF, IVF, ISF gangguan
homeostasis / hemodinamika cairan tbh
Faktor yg berpengaruh :
Kenaikan suhu tbh
Intake cairan tdk adekuat
Kehilangan cairan
Pengaruh toksin/produk mikroorg thd organ pengatur
suhu / hemodinamika
Gangguan fungsi kardiovaskuler

Peningkatan 10 C 150 cc kebutuhan cairan

GSH - Sepsis - 2015

25

Pemilihan jenis cairan

GSH - Sepsis - 2015

26

Perbedaan kristaloid vs koloid

Parameter

Kristaloid

Koloid

Kemampuan mempertahankan
Colloid osmotic pressure

Kurang

Baik

Kemampuan ekspansi IVF (pd

volume yg sama)

Rendah (1/3
koloid)

Baik

Stabilitas hemodinamik

Rendah

Baik

Komplikasi pemberian

Edema paru,
perifer

Alergi, ggl
jantung

Harga & ketersediaan

Murah, mdh
didapat

Mahal, sulit
didapat

Evidence Based

Tidak ada perbedaan bermakna

thd Cardiresp. outcome
Cook D. Ann Intern Med 2001;135:205-8
GSH - Sepsis - 2015

27

Tranfusi darah
Indikasi hanya bila Hb < 7 g/dL, kec bila ada PJK,
perdarahan akut / asidosis laktat, target 7 9 g/dL
(grade B)
Erythropoietin tdk direkomendasikan, kec ada alasan
yg mendasarinya (grade B)
Penggunaan rutin plasma darah beku (FFP) utk
koreksi faal bekuan darah tdk direkomendasikan bila
tdk disertai perdarahan (grade E)
Platelet mutlak diberikan bila < 5000/mm3 dg/tanpa
disertai perdarahan & dpt dipertimbangkan bila
jumlah 5.000 30.000/mm3 dg resiko perdarahan
Platelet 50,000/ mm3 sdh cukup utk tindakan invasif
/ operasi

Warren, BL. JAMA 2001;286: 1869-78

GSH - Sepsis - 2015

28

Steroids (grade C)

Annane, D. JAMA 2002;288(7):868

Minneci, et al. Ann Int Med 2005;141(1):47-57
GSH - Sepsis - 2015

29

Vasopresor & Inotropik

Indikasi (grade E):
Kegagalan fluid challenge therapy mencapai target tensi &
perfusi organ yg adekuat.

Keadaan hipotensi yg mengancam jiwa, walaupun

resusitasi cairan sdg dilakukan

Norepinephrine atau dopamine mrpkan pilihan I

pada syok septik (grade D)
Norepinephrine lebih poten & efektif
Dopamine lbh berguna pada disfungsi sistolik, efek
takikardi & mkn arrhythmogenic
Dopamin dosis rendah tdk lagi dianjurkan utk proteksi renal
pada syok septik (grade B)
Bila disertai cardiac output dobutamine
direkomendasikan (kombinasi dg vasopresor bila ada
hipotensi) (grade E)

De Backer, Crit Care Med 2003;31:1659-67.

GSH - Sepsis - 2015

30

Terapi lain(1)

GSH - Sepsis - 2015

31

Terapi lain(2)
Kendali glukosa < 150 mg/dL, dg hasil
terbaik antara 80 and 110 mg/dL (grade D)
Pencegahan DVT hanya pada sepsis berat
dg heparin / LMWH (grade A)
Pencegahan stress ulcer (grade B):
H2 bloker lbh superior dibanding
sucralfat
H2 bloker vs PPI blm ada analisa data

GSH - Sepsis - 2015

32

Terapi masa depan (grade B)

Recombinant human Activated
Protein C (rhAPC) = Drotrecogin alfa
(activated) = Xigris :
Inhibitor trombosis
Meningkatkan fibrinolysis
Pada sepsis terbukti kadarnya rendah

Indikasi : Sepsis dg MODS, ARDS,

syok septik (skor APACHE II > 25)

GSH - Sepsis - 2015

33

Ringkasan
Tatalaksana infeksi / SIRS yg tdk tepat akan
berakibat sepsis, sepsis berat, syok septik serta
gagal multi organ dg mortalitas yg tinggi
Pengetahuan gejala klinis, kriteria diagnosa,
imunopatogenesa sepsis, akan berguna sbg dasar
tatalaksana sepsis yg adekuat
Pemberian antibiotik baik empirik maupun definitif
yg tepat ditunjang terapi resusitasi & suportif
terbukti menurunkan mortalitas sepsis syok septik
Studi studi sepsis terkini, tampaknya menjanjikan
perbaikan keluaran (outcome) penderita sepsis
syok septik, dg ditemukannya bbrp obat baru
GSH - Sepsis - 2015

35

Mean Arterial Pressure (MAP)

(2X Diastole) + Sistole
3
Diastole + {1/3 (sistole diastole)}

GSH - Sepsis - 2015

36