DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO
PULPAR
MARIA VINNEY CERVERA PECH
MARIA FERNANDA HERNANDEZ BONFIL
ALEJANDRA BEATRIZ PECH PUC

TERAPIAEn
PULPAR

denticin
decidua

Preservar
la salud
bucal en
nios

Prevenir
futuras
patologas
dentales

DIAGNOSTICO DE LAS
ENFERMEDADES DE LA PULPA
PRIMARIA
BUENA HISTORIA CLINICA
ESPECIALIZADA
ANOTACION DE LAS
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
EXAMENES CLINICOS Y
RADIOGRAFICOS
(PINKHAM, COMPLETOS
1996, FUKS, 2000)

Historia clnica

Datos propios del paciente

Edad
Estado de salud general
Motivo de consulta (rutina, urgencia)
1.ANAMNESIS
2.EXAMEN CLINICO

ANAMNESIS

Conversacinn con el paciente y/o sus padres sobre la dolencia que padece el nio.
duracin de la molestia
presencia o no de dolor
Intensidad
Caractersticas
cambio de volumen en maxilar

1.1 HISTORIA DEL DOLOR

El dolor es la nica percepcin que puede experimentar la pulpa dentaria como
respuesta a un estimulo imitativo, ya sea fsico, qumico, mecnico, biolgico. ( Villena,
2001; Silva 2001)
El rgano pulpar no tiene la capacidad de diferenciar las sensaciones de
calor, frio, presin, agentes qumicos, por que sus terminales nerviosas son especificas
para percepcin del dolor.

Tipos de dolor
DOLOR PROVOCADO

Se estimula por: irritantes

trmicos, qumicos o
mecnicos
Reduce o elimina cuando
el estimulo nocivo se retira.
Indica: sensibilidad de la
dentina debida a una lesin
cariosa profunda o obturacin
defectuosa.
Dao pulpar es mnimo y

reversible.

DOLOR ESPONNEO
Constante, pulstil, mantiene al
paciente despierto
por las
noches. ( Al acostarse existe un
Aumento de la presin ceflica =
aumento de presin Pulpar)
Indica
un
daado
pulpar
avanzado , irreversible
Pulpa no suele ser susceptible de
tratamiento

EXAMEN CLNICO
INSPECCION EXTRAORAL E
INTRAORAL
INDICADORES DE AFECTACION PULPAR

Enrojecimiento
Tumefaccin del vestbulo
Dientes cariados con fistulas
Restauraciones fallidas o fracturadas

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
UTILES

Inspeccin
Palpacin
Valoracinn de movilidad dental
Sensibilidad a la percusin

INSPECCION
Examen
visual
y
digital
observando los labios, mucosa oral,
carrillos, la lengua, el paladar,
dientes
Alteraciones en las tejidos de soporte
por fistulas o cambios de color del
tejido puede indicar un compromiso
periodontal asociado y no debe ser
confundido con una reabsorcin
radicular activa (Guedes-Pinto 2003)

PALPACION
Detecta
inflamacin
del
mucoperiostio alrededor del diente
(sigurdsson,2003)
Se utiliza dedo ndice y se aplica
sobre el fondo del vestbulo en
directa relacin con el diente
afectado buscado algn aumento
de volumen,
Duro, blando, fijo , mvil,
crepitante, si hay dolor.

MOVILIDAD

Ocasional

Permanente

Relacionado con traumatismos

dentales recientes
o procesos inflamatorio agudo

Etiologa puede ser periodontal

Abscesos dental agudo >edema de tejidos y

localizada
Dientes Primarios> Movilidad fisiolgica

presencia de coleccin purulenta o

SENSIBILIDAD A LA
PERCUSION

Diente doloroso manifiesta que la inflamacin

a progresado al LP ( periodontitis apical aguda)
Como? Suave, con la punta del dedo
ndice , en direccin en apical de todos los
dientes, por cuadrante y no con extremo del
espejo. (Fuks,2000)

Determina presencia
Patologas pulpares y
periapicales
MODERADO O LEVE

AGUDO

Origen periodontal

Origen pulpar

PRUEBAS DE VITALIDAD
PULPAR
ESTABLECE ESTADO DE LA PULPA DENTINARIA EN
RAZON DE LA RESPUESTA DOLOROSA DE ESTA A UN
ESTIMULO.
Indica sensibilidad mas no vitalidad o muerte
pulpar ante diferentes estmulos.
TERMICOS
(hielo, cloruro de etilo)

CALOR
(gutapercha caliente)

QUIMICO
MECANICO
ELECTRICO

CUESTIONABLE
Nios pequeos
falta de cooperacin
Nios mayores
reabsorcin radicular

EXAMEN RADIOGRAFICO

RADIOTRANSPARENCIAS INTERRADICULARES hallazgo comn en denticin decidua

con patologa pulpar, se observa mejor en Rx de mordida.
Cambios patolgicos que rodean al pice mas comn en denticin permanente
Zona apical no observable en Rx. Mordida, se tomara Periapical del lado afectado
La integridad de la lamina dura del diente afectado deber compararse con la
adyacente o contralateral

1. Caries profunda con afectacin pulpar posible o

evidente
2. Restauraciones profundas cercanas al cuerno
pulpar
3. Pulpectomia o pulpotomia exitosa o fallida
4. Cambios pulpares, como dentculos y obliteracin
pulpar
5. Reabsorcin patolgica de la raz Interna o
externa
A. Interna = inflamacin de una pulpa viable
B. Externa= pulpa desvitalizada con inflamacin
extensa y resorcin de hueso
6. radiolucidez periapical e interrardicular
A. Permanentes en el rea de bifurcacin , no
pices( conductos accesorios)

DIAGNOSTICO DEL
ESTADO PULPAR
Proceso por el cual el clnico evala signos y
sntomas pulpares para calificar su enfermedad o
salud.

1.Determinar
la
presencia
de
enfermedad pulpar y
su posible extensin
2.Establecer la eleccin
de un tratamiento
alternativo
3.Vigilar el curso de la
inflacin
pulpar
y
evaluar la efectividad
del tratamiento

ENFERMEDADES DE LA PULPA

Etiologa, anatoma,
patologa o
manifestaciones
clnicas (lasala 1992)

Enferma y sana
(Cohen et al. 1999)

Pulpitis, necrosis y
procesos
degenerativos
pulpares (Lpez,
2004)

PULPA VITAL
ESTADO REVERSIBLE
pulpitis reversible
ESTADO IRREVERSIBLE
Pulpitis aguda
pulpitis crnica

CLASIFICACIO
N

pulpitis crnica hiperplasica

NECROSIS PULPAR
Necrosis asptica
Necrosis sptica
ESTADOS DEGENERATIVOS
PULPARES
Degeneracin clcica
Reabsorcin dentinaria interna

PULPA VITAL
Asintomtica
Respuesta transitoria a moderada
estmulos trmicos y elctricos
Respuesta cesa cuando estimulo
desaparece
Rx: canal claramente delineado, afila
suavemente al pice

ESTADOS REVERSIBLES

Pulpitis
irreversible

Vital pero inflamada (predominio crnico )

Capacidad de repararse al eliminar el
factor irritante.
Ocurre por factores externos (heridas
pulpares,
heridas
iatrognicas,
microfiltracin
de
materiales
de
obturacin, caries poco profundas)

Dx diferencial : pulpitis irreversible

Reversible
causa
una
respuesta
dolorosa
momentnea a los cambios trmicos, dolor
provocado, agudo, punzante de corta duracin y
cesa tan pronto el estimulo desaparece VS
irreversible respuesta dolorosa que tarda en irse
despus del estimulo.
Irreversible dolor espontane
Reversible dolor provocado
-Cohen et al 1999

ESTADOS IRREVERSIBLES
PULPA VITAL, INFLAMADA pero sin capacidad de recuperacin aun eliminado el estimulo.

PULPITIS AGUDA
Paroxismo de dolor espontaneo,
intermitente o continuos
Dolor tipo agudo, pulstil punzante,
espontaneo
Se exacerba al inclinarse l cabeza o
cuando el nio se encuentra
En posicin horizontal debido al
incremento
de
congestin
sangunea
Difcilmente conciliar el sueo
(Cohen et al 1999)

PULPITIS CRNICA
Sntomas de larga duracin
Imposible recuperar estado normal

PULPITIS CRONICA HIPERPLASICA

Polipo pulpar, se presenta en pulpas
jvenes
Especialmente 2dos o 1ros molares
permanentes
Se presenta -> caries extensa ->masa de
aspecto poliposo de ssuperficie granulosa
enrojecida, sanguinolenta, insensible a
exploracin superficial, dolor leve al
comprimir y masticacin.

NECROSIS
MUERTE PULPAR, resulta de una pulpitis irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier
Suceso que interrumpa el aporte sanguneo a la pulpa. (cohen et al 1999)

NECROSIS ASEPTICA
Muerte pulpar sin participacin de
microorganismos, asociada con la
disminucin o bloqueo total con el riego
sanguneo, asociado a traumatismos que
provoca la ruptura del paquete Vasculonervioso a nivel apical- al quedar sin
irrigacin y nutricin se necrosa.

NECROSIS SEPTICA

muerte de la pulpa que se origina por

invasin bacteriana

Consecuencia de caries dental (Villena

2205)

ESTADOS GENERALES DE LA PULPA

Resultado de una inflamacin de larga duracin.

DEGENERACION CALCICA
*Calcificacin pulpar, deposito
sales clcicas.
*+ Tercio apical
*Por trauma.
*Completa o parcial.
*Coloracin amarillenta.

de
REABSORCION DENTINARIA
INTERNA
*Odontoclastos.
*Pulpa vital generalmente inflamada.
*Idioptica, infecciosas o traumticas.
*Mayormente asintomtica.
Traumas y pulpitis irreversible =
formacin de odontoclastos.

TRATAMIENTO PULPAR EN DENTICION PRIMARIA

Objetivo: Mantener la
integridad y la salud de los
tejidos orales.

Deseable: Mantener la
vitalidad de la pulpa
siempre que sea posible.

Tipos de tratamiento
Conservadores: Mantener la vitalidad de la pulpa.
Radicales: Eliminan toda la pulpa cameral y radicular.

Cuando la infeccin no puede detenerse por ninguno de los

mtodos sealados y no puede recuperarse el soporte seo, el
diente debe ser extrado

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA
PULPA PARA DIENTES PRIMARIOS

BASE PROTECTORA
Paredes axiales y
pulpares

Barrera protectora
entre el material
de relleno y el
diente

Preservacin de la
vitalidad de la pulpa
y cicatrizacin por
medio de dentina
terciaria

Pashey 1990
Cavidades profundas, la dentina
es
delgada
y
los
tbulos
dentinarios de gran dimetro y
estn amontonados.
Dentina sumamente permeable y
deber cubrirse con un material
que selle bien.
Fuks 2000

Ionomero de vidrio.

Materiales con capacidad

de unin multisustrato
para fijar el material
restaurador al diente.
Cementos de resinas,
ionomeros de vidrio y
fijadores de resinas.

TERAPIA PULPAR DIRECTA

DIENTES PRIMARIOS
NO se recomienda.
Tasa de xito baja.
Fracaso = resorcin interna y
absceso dentoalveolar agudo.

DIENTES PERMANENTES
Objetivo:
pulpar.

mantener

la

vitalidad

Asintomtico, dimetro puntiforme y

libre de contaminantes orales.
Mayor
exposicin:
Peor
es
el
pronostico, mayor ser la cantidad de
tejido
pulpar
inflamado
y
posibilidades de contaminacin.

TERAPIA PULPAR
INDIRECTA

Objetivo:
Promover
la
curacin del tejido pulpar y
conservar la vitalidad de la
pulpa al detener el proceso
carioso.
1. Con formacin de
dentina terciaria bajo la
dentina afectada.
2. Remineralizacion de la
dentina cariada.

Manual de Referencia de la
American Academy of Pediatrics
Dentistry
Tratamiento que consiste en la remocin incompleta de la
dentina cariada a fin de evitar la exposicin del tejido pulpar,
tratando el proceso de caries mediante la colocacin de un
material biocompatible.
Fundamento: Pocas bacterias viables persisten en las capas
profundas de la dentina y una vez que la cavidad se ha sellado
adecuadamente, aquellas se inactivan.

Mantener la vitalidad de la pulpa

mediante.

1. Deteccin de proceso carioso.

2. Promocin de la esclerosis de la dentina.

3. Estimulacin de la formacin de dentina terciaria.
4. Remineralizacion de dentina cariada terciaria

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Lesin cariosa profunda cerca

de pulpa.
Ausencia de signos y sntomas
indicativos de enfermedad
pulpar.

Presencia de signos y sntomas

indicativos de enfermedad
periodontal.

PROCEDIMIENTO Anestesia
Restauraci
n definitiva

Colocacin
del material,
sobre la
dentina
afectada

Aislamient
o

Remocin
de dentina
cariada

PULPOTOMIA
Amputacin de la porcin
coronal
de
la
pulpa
(afectada o infectada).
Fin de preservan la vitalidad
y funcin de la pieza.

Parte esencial: Aplicacin de

medicamentos
que
estimulen
cicatrizacin
pulpar
y
permita
el
desarrollo
fisiolgico
del
diente hasta su exfoliacin.

Justificacin: El tejido pulpar

coronal, situado junto a la
exposicin, suele contener
microrganismos.
Mas signos inflamatorios y
degenerativos.

INDICACIONES
Exposicin pulpar por
caries o mecnica
Inflamacin de pulpa
cameral.
Dolor provocado y no
persistente.
Diente restaurable.
Mas de 2/3 de longitud
radicular.
No hay evidencia de
reabsorcin interna.
Ausencia de absceso o
tracto fistuloso.
Ausencia de zonas
radiolucidas (periapicales
y interradicular).
Hemorragia fcil de
controlar.

CONTRAINDICACIONES
No se puede reparar.
Con signo y sntomas de
inflamacin mas all de la
pulpa coronal.
Dientes prximas a
exfoliar.
Reabsorcin radicular
interna.
Historia de dolor
espontaneo.
Presencia de edemas y
fistulas.
Patologa apical y furcal.
Calcificaciones pulpares.
Movilidad patolgica.
Hemorragia incontrolable.

Anestesia
Colocacin
de base y
restauracin

Fijacin
del tejido
superficial

Aislamiento

Retiro
de
caries

PROCEDIMIENT
O

Verificaci
n

Hemostas
ia

Exposicin
del cuerno
pulpar

Amputaci
n de la
pulpa
coronal

Retiro del
techo de la
cmara
pulpar

MEDICAMENTOS Y TECNOCAS USADAOS EN LA

TERAPIA DE PULPOTOMIA

Clasificacin de Ranly
DESVITALIZACION: Intensin es destruir el tejido vital.
El formocresol y la electrociruga = Persiguen esta finalidad.
PRESERVACION: Conservar al mximo la vitalidad pulpar sin inducir a la reparacin
dentinaria.
Glutaraldehido, sulfato frrico (15.5%), MTA y Laser.
REMINERALIZACION: Estimular la funcin pulpar para proporcionar la formacin de un
puente dentinario.
Hca, Colgeno enriquecido, protenas morfogeneticas.

DESVITALIZACION
FORMOCRESOL : Fija los tejidos y es un
desinfectante muy poderoso.
Buckey en 1904
Formaldehido 19% = Interactura con la protenas
produciendo fijacin, provocando trombosis y
bactericida.
Cresol 35% = Causico y disuelve las membranas
celulares, antisptico, atena el poder irritante del
formol.
Glicerina 1% = Vehculo
Agua = Vehculo.

Porcentaje de xito entre el 70 y 100%

Pero a sido cuestionado por las siguientes razones:

No existe cicatrizacin ni curacin.
Fuertemente toxico y capaz de difundirse rpido
desde el diente tratado, causando daos a nivel
periodontal y apical.
Toxicidad sistmica y potencial inmunolgico,
mutagnico y carcinognico.

PRESERVANTES
GLUTARALDEHIDO: Fijador suave y
potencialmente menos toxico, adems
antisptico y antibacteriano.
Concentracin de 2%
Metabolismos = fundamentalmente riones y en los
pulmones, pero tambin en hgado, corazn y
musculo.
Eliminacin =Orina y espiracin 90% a los 3 das.
*Indicaciones y tcnica mismas que el formocresol.

Sulfato frrico
Propuesto como medicamento para Pulpotoma
Podra prevenir:
Problemas originados por la formacin de cogulos
Reducir la posibilidad de inflamacin y reabsorciones internas

Fei et al., 1991 los resultados clnicos y rx fueron mejores que el

formocresol
Fucks 2000 xito del 93% para el sulfato frrico y 84% para el formocresol
Loh et al., Deery 2005 Metaanlisis, el sulfato frrico y formocresol son
similares

Sulfato frrico
El complejo de
protena
aglutinada forma
tapones

La hemostasia:

Se debe a una
reaccin qumica
con la sangre

Sella el corte de
los vasos
mecnicamente
(hemostasia)

Se forma un
complejo de in
frrico-protenas

La membrana:

Ocluyen los
orificios
capilares, previo
al coagulo

Agregado Trixido Mineral (MTA)

Descrito por primera vez en 1993 Lee, Monsef y Torabinajad

Diente
permanente
de pulpa
vital

Diente
permanente
con pulpa
necrtica
Dientes
primarios

Aplicaciones
del MTA

Polvo de finas partculas

hidrfilas. Que fragua en
presencia de humedad

Compuesto por diversos

xidos minerales: el
principal in es el calcio
MTA
La hidratacin gel
coloidal Solidifica
formando una estructura
dura

Tiempo de fraguado del

cemento: 4hrs aprox.

INDICACIONES:
Recubrimien
to pulpar

Apexificaci
n

Reparo de
perfoaciones
radiculaes

Pulpotoma

Reabsorcion
es internas
y externas

 Pro root gris o Pro roor blanco mejora esttica

El costo es una desventaja
Holan et al,. alto porcentaje de xito del MTA
comparado con el formocresol [97%- 83% xito
obliteracin de canal 58% y 52%]

REMINERALIZANTES

HIDRXIDO DE CALCIO
Ampliamente utilizado
Propiedades antibacterianas
Biocompatibilidad
Puente dentinario reparativo

Alternativa del formocresol en pulpotomas en dientes primarios

Desventaja
Reabsorcin interna atribuida al cogulo de sangre que interviene entre el material y el tejido
pulpar

Hidrxido de calcio en dientes

temporales
Controversia en el uso para dientes temporales
Pulpectomas

Pulpotomas
Rpida reabsorcin
Fracaso en pulpotomas:
Estimulan las clulas mesenquimatosasa diferenciarse en osteoclstos provocando
reabsorciones radiculares internas

Colgeno

Pulpotoma en animales
Regeneracin de tejido pulpar
Formacin de puente dentinario

Fuks et al,. necrosis total e inflamacin severa. Formacin de puente dentinario en

un 4%

Tratamiento
Radical de la
Pulpa Primaria

Pulpectoma
Tcnica endodntica que permite el retiro total de la pulpa vital o necrtica
preparando la cavidad pulpar para su obturacin con un material
reabsorbible y fisiolgicamente tolerable

OBJETIVO: mantener el diete que de otro modo se perdera

Desacuerdos por la utilizacin morfologa

xito alternativas de las extracciones y mantenedores de espacio

Indicaciones
Pulpitis
irreversible

Presencia de
fstulas

Hemorragia

Inflamacin
crnica

Dolor
espontneo y
a la
percusin

Patologa de
furca o
peripice

Necrosis en
pulpa
radicular

Necrosis en
pulpa
cameral

Cooperacin
del paciente

Contraindicaciones
Reabsorcin
radicular avanzada

Evidencia de
reabsorcin interna
o externa
avanzada

Prdida patolgica
de soporte que
present aprdida
del tejido
periodontal

Diente no
susceptible de
restaurar

Perforaciones del
piso de la cmara
pulpar

Infeccin que
afecte la cripta del
diente sucesor

Compromiso del
germen
permanente por
reas radiolcidas
periapicales

Compromiso del
germen
permanente por
reas radiolcidas
interrradiculares

Procedimiento
1. Apertura
cameral (techo,
ampliacin)

2. Exresis del
tejido cameral y
pulpar

3. Preparacin de
los tejidos
radiculares
(determinar
longitud -1 o 2 mm)

7. Secado de los
conductos

Irrigar constante en
la instrumentacin

6. Limado (traccin
y rotacin)

5. Lavar
(hipoclorito de
sodio suero salin
estril)

10. Restauracin
definitiva

86% de xito en
pulpectoma en
seguimiento a 36
meses (casas
2004)

8. Obturacin de
los conductos
radiculares

9. Relleno de la
cmara pulpar

4. Retirar el tejido
pulpar

Materiales de obturacin
radicular en denticin
primaria

Material ideal para conductos

radiculares de dientes primarios
1.

Reabsorberse a un ritmo similar a como lo hace la raz

2.

Inocuo para los tejidos periapicales

3.

Inocuo para el brote del diente permanente

4.

Reabsorberse con rapidez si se preciona ms all del pice

5.

Antisptico

6.

Llenar los conductos radiculares con facilidad

7.

Adherirse a las paredes radiculares

8.

No contraerse

9.

Eliminarse con facilidad si fuese necesario

10. Radiopaco
11. No pigmentar el diente

Fuks 2000, Cohen

1999, Fuks et al.,
2002, Boj et al.,

xido de zinc y eugenol

Ms conocido y popular en denticin
primaria
Irritante para tejidos periapicales
No se reabsorbe al
mismo tiempo que el
diente

Alterar la
erupcin del
diente

Puede producir
necrosis del huso y
cemento

Fuks 2002

 El uso e xido de zinc y eugenol fue descrito en 1930 por Sweet

Preocupaciones:
Diferencia entre su resorcin y del diente
Absorcin lenta cuando es extravasado a los tejidos apicales

Hidrxido de calcio

Generalmente no es usado en dientes primarios

Hidrxido de calcio + yodoformo

*Fcil de aplicar
*Reabsorcin un poco ms rapida que la raz
*No txico para diente sucesor
*Radiopaco

Pastas Yodoformadas
Propiedades

Antimicrobianas
Rpida reabsorcin
Fcil insercin y remocin
Fraguado no tan consistente
Ms utilizadas
universalmente

Tipos de pastas
Pasta Kri (yodoformo,
paramonoclorofenol
alcanforado, mentol)
Maistol
Guadex
Vitapex

Vitapex
Yodoformo
40.4%
Hidrxido
de calcio
30.3%

Silicona
22.4%

Componentes

Fcil aplicacin (pice o

tejidos periapicales)
Fraguado no compacto
Radiopaco
No txico para el diente
sucesor
Reabsorbe un poco ms
rpido que las races de los
dientes

Pasta GuedesPinto

ptima propiedad
antisptica

Buena tolerancia tisular

Reabsorbible al contacto
del tejido conectivo

Radiopaco

Antiseptico
Reabsorbible
Yodoformo
Paramonoclorofenol Reduca la
reaccin
alcanforado
antiinflamato
Rifocort
ria
Componentes:

Fcil remocin

Conclusiones
El rgano pulpar no tiene la capacidad de diferenciar las sensaciones de calor, frio, presin, agentes
qumicos, por que sus terminales nerviosas son especificas para percepcin del dolor.
indicadores de afectacin pulpar
Enrojecimiento
Tumefaccin del vestbulo
Dientes cariados con fistulas
Restauraciones fallidas o fracturadas
herramientas diagnosticas tiles

Inspeccin

Palpacin

Valoracinn de movilidad dental

Sensibilidad a la percusin

Conclusiones
Cuando la infeccin no puede detenerse por ninguno de los mtodos sealados y no
puede recuperarse el soporte seo, el diente debe ser extrado
FORMOCRESOL : Fija los tejidos y es un desinfectante muy poderoso.
GLUTARALDEHIDO: Fijador suave y potencialmente menos toxico, adems antisptico y
antibacteriano.

Conclusiones

MTA gran alternativa en el tratamiento pulpar directo y pulpotomas

Por si slo el hidroxido de calcio no es utilizado en la terapia pulpar de los
dientes primarios, pero si combinado con yodoformo
No existe material ideal para la obturacin de conductos radiculares de
dientes primarios, pero hay pastas con propiedades adecuadas
Las pastas de hidrxido de calcio con yodoformo son las que ms se
aproximan a la pasta ideal