Terapia de Reemplazo

Hormonal

Gabriel Molina
Kevin Murillo
Marco Quiros
Ral Vargas

Indice

Generalidades

Mortalidad

Efecto Cardiovascular

Osteoporosis

Cancer

Menopausia

A los 51 aos promedio (95% entre 45-55 aos)

80% con sntomas vasomotores.

Duracin de 7 aos promedio (4 postmenopausia).

Obesidad, fumado, sedentarismo, nivel socioec, etnia.

Indicacin

Perimenopausia, menopausia temprana

Mujeres jvenes (40s tardos y 50s)

Falla ovrica primaria

Menopausia temprana

Contraindicacin

Ca de mama

Enfermedad cardiovascular

Coronaria y ECV

Eventos tromboemblicos

Trombofilias

TRH

Primeros 5 aos.

Estrgenos orales (Histerectoma) y tpicos.

Combinados orales (estrgenos-progestgenos).

17B-estradiol (0,5mg/d).

Progest. Micronizada (100mg/d).

ACOs

Mayor efectividad probada.

Sntomas vasomotores, atrofia vaginal y labilidad emocional.

Disminuye Depresin y otros sntomas (atralgia).

Mejora salud mental.

Calidad de vida.

Sin cambios en niveles de energa o funcionalidad fsica.

Posible relacin con el equilibrio y trastornos de sueo.

Remision al ao (50%) o dos (75%) de TRH.

Efecto sobre Mortalidad

Disminuye mortalidad

(-5,3 por mil mujeres en 5 aos)

HERS y WHI 30% en menores de 60 aos.

16mil mujeres <60 aos por 5 aos.

RR 0,73 95% CI 0,52-0,96

RRA 0,84% (NNT: 119 por 5 aos)

Efecto Cardiovascular

No hay efecto sobre progreso de ateroscleroisis.

Presin arterial aumenta 1,5mmHg

Peso corporal

Disminucin significativa

No aumento

Distribucin de grasa corporal

Ginecoide

En grupo 50s RR 0.93 y RRA 2 por 10mil pacientes/ao

DM-2

Sensibilidad a la insulina

Metabolismo de lpidos

T. adiposo menos activo

WHI y HERS

NNT: 30 mujeres por cuatro aos.

11 menos casos por 1000 pacientes por 5 aos.

Enfermedad coronaria depende de edad y tiempo desde menopausia (timing

hypothesis).

Entre 50 y 69 aos, el RR es menor al control. Riesgo absoluto disminuido levemente.

Riesgo de ECV ligeramente aumentado, pero no hay riesgo absoluto aumentado

en grupo 50-59 aos.

Riesgo de TVP ligeramente aumentado pero riesgo absoluto aumentado

extremadamente bajo, en mujeres sanas.

Uso de derivados equinos en estudios, no terapia ni dosis actual.

Otros problemas en metodologa y poblacin de principales estudios.

TRH y osteoporosis

Tulay Okman-Kilic (2015). Estrogen Deficiency and Osteoporosis. Advances in Osteoporosis. Yannis Dionyssiotis (Ed.), InTech

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R, Forciea M, Owens D. Pharmacologic Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med.2008;149(6):404-415.

WHI n=16.608

HERS n= 2.763

Landa M. Papel de la terapia hormonal sustitutiva, en la prevencin y tratamiento de la osteoporosismenopusica. Anales Sis San
Navarrav.26supl.3Pamplona2003

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to
Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med.2008;148(3):197-213.

Cules pacientes requieren tratamiento farmacolgico?

Pacientes con historia de fractura previa de cadera o columna .

Pacientes sin fractura previa pero con diagnstico de osteoporosis por DXA.

Pacientes con densidad mineral baja, hasta hace 5 aos llamada osteopenia,
(T-score -1.0 y > -2.5 DS) y evaluacin FRAX con 20% de probabilidad a 10
aos de fracturas osteoporticas mayor y/o 3 % de probabilidad a 10 aos
para fractura de cadera.

El FRAX es un modelo que integra diversos factores de riesgo para fractura, desarrollado por la OMS y se encuentra disponible
en lnea www.sheffield.ac.uk/FRAX/.

Cuanto tiempo debe mantenerse la TRH?

Estudios pequeos sugieren mantener la TRH por 10 aos de forma que se

atrase la perdida rpida de masa sea y que se inicie antes de la menopausia
para evitar la instauracin temprana que se da en algunas pacientes.

Los resultados de los ltimos ensayos aleatorizados doble ciego (HERS, WHI)
recomiendan tratamientos menores de 5 aos por incremento de

Accidentes cardiovasculares

Ictus

Tromboembolia venosa

Cncer de mama.

TRH y cancer de mama

y colorrectal

El estudio WHI (Womens Health Iniciative) incluy 16,608 mujeres

postmenopusicas entre 50-79 aos, con tero intacto de base.

Fue detenido prematuramente (tras 5,2 aos) porque los resultados sugeran
que el riesgo de salud exceda los beneficios.

Rgimen hormonal: EEC (0,625mg) + acetato de Medroxiprogesterona (2,5mg)

From: Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women: The Women's Health Initiative
Randomized Trial
JAMA. 2003;289(24):3243-3253. doi:10.1001/jama.289.24.3243

Copyright 2015 American Medical Association. All rights

reserved.

From: Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women: The Women's Health Initiative
Randomized Trial
JAMA. 2003;289(24):3243-3253. doi:10.1001/jama.289.24.3243

Figure Legend:
Hazard ratios (HRs) are from unweighted Cox proportional hazardsregression models, stratified by age and dietary modification randomizationgroup. Z statistics and P values
are from weightedCox proportional hazards regression models, stratified by age and dietarymodification randomization group. CI indicates confidence interval.

Copyright 2015 American Medical Association. All rights

reserved.

From: Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review

JAMA. 2002;288(7):872-881. doi:10.1001/jama.288.7.872

Copyright 2015 American Medical Association. All rights

reserved.

CNCER DE ENDOMETRIO

TRH
Terapia
combinanada

contnua

Sin tx
estrgenos

tibolona
cclica

IMC

EN LOS 90S, EN WASHINGTON

969 M
DX CA ENDOMETRIO

45-74

TRHc

1325 M
CONTROL

NO TRH

TRH

VS

NO TRH

RR 0.6

TRH

VS

RR 0.2

TRH

VS

TRHci

RR 0.3

WHI.
8506

TRH

8102

EEC
AMP

PLACEBO

RR 0.83

MWS
716 738 M

Postmeno
pusicas

No CA, No H

1320 DX CA ENDOM

22% TX COMBINADA C
TRH
45%

45% TX C COMBINADA
9% TIBOLONA Y 4% E

NO TRH 45%

3-4a

TRHcom

VS

NO TRH

0.71

TRHc

VS

NO TRH

~1
RR 1.05, 0.91-1.22

IMC

25 R

NO TRH

Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study.

CA OVARIO
948 576

No Ca previo, ni
oforectoma bi
50% Ocas
30% UA

TRH RR 1,11
>10 a

TRH RR 1,31

~ 57.2

CA OVARIO

Los ACO se asocian a disminucin del riesgo en premenopasicas, pero aumento en las
postmenopusicas

El riesgo disminuye poco tiempo despus de suspender la terapia

1 caso de CA ovario por cada 2500

1 caso de muerte por CA de ovario por 3300

TRH sin oposicin duplica el riesgo de CA de ovario